ERCP在胆胰疾病中应用进展课件.ppt

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1、ERCP在胆胰疾病中的应用进在胆胰疾病中的应用进展展 浙江大学附属第一医院肝胆胰外科浙江大学附属第一医院肝胆胰外科李启勇李启勇我院肝胆胰外科ERCP发展2007年肝胆胰外科设ERCP诊治室Philips平板数字减影血管造影机（FD20）洗消设备索洛普2 集成内镜洗消工作站 The single-operator wire-guided cannulation techniqueFrom October 2007 to November 2008 and from December 2009 to December 2010，465 cases reportSuccessful cannulat

2、ion was achieved in 460 out of the 465 patients(98.92%).The number of patients with complications of ERCP was 32(6.88%).There were no severe complications according to consensus criteria or death.post-ERCP pancreatitis 5.16%(regardless of abdominal pain)Bleeding 0.64%Infection 1.08%perforation 0%Of

3、all 460 patients who underwent successful cannulation342(74.35%)achieved it within 3 minutes428(93.04%)achieved it within 5 minutesThe attempts in 376(81.74%)patients were less than five times36(7.82%)patients more than 10 times.6 6ERCP的发展历史 19681968年美国乔治华盛顿大学的年美国乔治华盛顿大学的McCuneMcCune等首次报导该方法等首次报导该方法

4、 最初被用于诊断胆管和胰管系统的疾病最初被用于诊断胆管和胰管系统的疾病 19741974年开展了内镜下括约肌切开术（年开展了内镜下括约肌切开术（ESTEST）胆管及胰管的治疗性内镜技术长足发展胆管及胰管的治疗性内镜技术长足发展 19781978年陈敏章及王仪等教授在国内首次报告年陈敏章及王仪等教授在国内首次报告 国内国内ERCPERCP诊治水平已同国外相近，但普及度不够诊治水平已同国外相近，但普及度不够 ERCPERCP已经成为一些常见胆胰疾病的首选治疗方法已经成为一些常见胆胰疾病的首选治疗方法 随着现代外科学向微创方向的不断深入，同腹腔镜技术一样，随着现代外科学向微创方向的不断深入，同腹腔镜

5、技术一样，ERCPERCP已成为微创外科的重要组成部分，对肝胆胰外科的发展起了已成为微创外科的重要组成部分，对肝胆胰外科的发展起了积极的推动作用积极的推动作用7 7ERCP的诊断价值 MRCPMRCP已成为胰胆管疾病诊断的金标准已成为胰胆管疾病诊断的金标准 MRCPMRCP仍有一定的局限性仍有一定的局限性 在内窥镜下可直接观察上消化道的解剖形态在内窥镜下可直接观察上消化道的解剖形态 逆行造影图像清晰，并可进行动态实时观察逆行造影图像清晰，并可进行动态实时观察 采采集集胆胆汁汁、胰胰液液作作化化验验、培培养养及及细细胞胞学学检检查查、对对乳乳头头附附近近肠肠粘粘膜膜病病变变进行活检等进行活检等

6、可通过活检孔道插入胆管镜、胰管镜、超声探头等进一步检查可通过活检孔道插入胆管镜、胰管镜、超声探头等进一步检查8 8ERCP下特殊检查胆管细胞刷检术胆管细胞刷检术经内镜胆道镜经内镜胆道镜 经内镜胆胰管内超声经内镜胆胰管内超声（IDUSIDUS）9 9ERCP常见治疗介绍内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术 （ESTEST）内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胆管引流术 （ENBDENBD）内镜下支架内引流术内镜下支架内引流术 （ERBDERBD）10101111胆管结石的内镜治疗进展 内镜下治疗胆管结石优点内镜下治疗胆管结石优点 痛苦小痛苦小 并发症少并发症少 住院时间短住院时间短 开开展展得得最

7、最为为广广泛泛的的ERCPERCP治治疗疗方方法法，已已基基本本可取代传统开腹手术可取代传统开腹手术 15mm15mm以以上上的的大大结结石石可可考考虑虑乳乳头头切切开开+气气囊囊扩张后取石扩张后取石 巨大结石可先放支架巨大结石可先放支架 肝内胆管结石的处理肝内胆管结石的处理121213131414急性化脓性胆管炎的内镜治疗梗阻性化脓性胆管炎的首选治疗方法梗阻性化脓性胆管炎的首选治疗方法 治疗的基本原则为解除梗阻，引流，取出结石治疗的基本原则为解除梗阻，引流，取出结石根据病情一般采取两步走根据病情一般采取两步走 ENBDENBD解除梗阻、缓解病情解除梗阻、缓解病情 病情稳定后一周左右可再次内镜

8、治疗病情稳定后一周左右可再次内镜治疗15151616急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗的内镜治疗 对于并发胆管炎的对于并发胆管炎的ABPABP 早期（早期（7272小时内）小时内）ERCPERCP对控制病情是有益的对控制病情是有益的 对于存在胆汁瘀积的对于存在胆汁瘀积的ABPABP 早早期期ERCPERCP能能降降低低并并发发症症，诸诸如如胰胰腺腺坏坏死死，感感染染性性胰胰腺腺坏坏死死，菌菌血血症症和肺炎和肺炎 对于不存在胆汁瘀积的对于不存在胆汁瘀积的ABPABP ERCPERCP作用不大作用不大 根据病情及手术难易，一般先采取根据病情及手术难易，一般先采取ENBDENBD，再择期行，再择期

9、行ESTEST后取石后取石van van SantvoortSantvoort,et al.(2009).,et al.(2009).Annals of SurgeryAnnals of Surgery 250250(1):68-75.(1):68-75.1717ERCP治疗胆管良性狭窄肝移植术后胆道并发症肝移植术后胆道并发症 胆漏胆漏 胆道狭窄胆道狭窄医源性损伤导致胆漏、胆管狭窄医源性损伤导致胆漏、胆管狭窄全层带膜金属支架的应用全层带膜金属支架的应用181819192020ERCP用于胆管梗阻病人术前减黄 术前减黄的必要性仍有争议术前减黄的必要性仍有争议 但对于严重黄疸，一般情况差的病人术前

10、减黄是必要的但对于严重黄疸，一般情况差的病人术前减黄是必要的 ERCPERCP创伤性小，对患者的体质要求低，尤其适用于年老体弱患者创伤性小，对患者的体质要求低，尤其适用于年老体弱患者 ERBDERBD在狭窄段置入支架，使胆汁完全引流到肠内，接近生理状态在狭窄段置入支架，使胆汁完全引流到肠内，接近生理状态 ENBDENBD置入鼻胆管，将胆汁引流到体外，置入鼻胆管，将胆汁引流到体外，其引流效果同其引流效果同PTCDPTCD 结合病人情况，参考技术成熟度来选择是否减黄和减黄方式结合病人情况，参考技术成熟度来选择是否减黄和减黄方式2121ERCP姑息性治疗胆管梗阻病人 影像学的发展为术前准确评估提供了

11、可能，减少了不必要的剖腹探查影像学的发展为术前准确评估提供了可能，减少了不必要的剖腹探查 内镜下置管能有效地减黄，更好地改善生活质量，延长患者生存时间内镜下置管能有效地减黄，更好地改善生活质量，延长患者生存时间 十二指肠支架能缓解肠道梗阻，进一步减少姑息性旁道手术的必要性十二指肠支架能缓解肠道梗阻，进一步减少姑息性旁道手术的必要性 塑料支架塑料支架 成本低，但内径小，一般成本低，但内径小，一般3 3月左右发生阻塞，需再次更换月左右发生阻塞，需再次更换 金属支架金属支架 是一种可膨式支架，内径可达到是一种可膨式支架，内径可达到1cm1cm，一般能维持开放近，一般能维持开放近9 9月月 无被膜金属

12、支架常因肿瘤长入支架发生阻塞，金属支架不可取出无被膜金属支架常因肿瘤长入支架发生阻塞，金属支架不可取出 如发生堵塞可在金属支架内再置入塑料支架引流如发生堵塞可在金属支架内再置入塑料支架引流 肝胆胰恶性肿瘤病人置放支架后，还可进行腔内近程放疗肝胆胰恶性肿瘤病人置放支架后，还可进行腔内近程放疗22222323ERCP治疗慢性胰腺炎手术治疗创伤大内镜需要反复治疗，扩张狭窄早期内镜治疗有助于缓解症状，延缓病情发展案例分享刘某，刘某，61岁，四川人，岁，四川人，2012年年3月入住月入住腹部不适腹部不适30余年，剧烈腹痛伴高热余年，剧烈腹痛伴高热4天天白细胞计数白细胞计数：21.2中性粒细胞中性粒细胞：

13、88.4(%)糖抗原糖抗原199：1498.6CT报告：报告：1、胰头部多发钙化灶，胰管结石伴胰管显著扩张，胰周少量渗出，请结合病史及、胰头部多发钙化灶，胰管结石伴胰管显著扩张，胰周少量渗出，请结合病史及实验室检查。实验室检查。2、胰头周围、肠系膜根部及后腹膜广泛淋巴结肿大考虑，渗出待排，包绕腹腔干，、胰头周围、肠系膜根部及后腹膜广泛淋巴结肿大考虑，渗出待排，包绕腹腔干，请结合增强扫描。请结合增强扫描。ERCP发现乳头可见不断有白色粘液溢出，副乳头位于右上方，亦可见白色粘液溢出。发现乳头可见不断有白色粘液溢出，副乳头位于右上方，亦可见白色粘液溢出。X光片示，胰管增粗，最大径约光片示，胰管增粗，最大径约2.5cm，胰头部胰管内可见多发充盈缺损影，最大约，胰头部胰管内可见多发充盈缺损影，最大约1.8cm。行乳头中切开，创面少量渗血，可见大量乳白色混浊脓性粘液溢出，恶臭。行乳头中切开，创面少量渗血，可见大量乳白色混浊脓性粘液溢出，恶臭。取出少量胰石，大胰石坚硬，取出困难。取出少量胰石，大胰石坚硬，取出困难。鼻胆管胰液培养未见细菌鼻胆管胰液培养未见细菌术后出院前血常规正常，术后出院前血常规正常，糖抗原糖抗原199：62.42626