各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则课件.ppt

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1、各类细菌性感染的经各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则验性抗菌治疗原则120152015版临床抗菌药物临床应用指版临床抗菌药物临床应用指导原则导原则本办法自本办法自20152015年年8 8月月2727日起实施日起实施2急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染l急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由病毒感染所致，一般不需要使用抗菌药物，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。3急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。【治疗】1.青霉素为首选，可选用

2、青霉素 G，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。2.青霉素过敏患者可口服四环素或氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。4急性细菌性中耳炎急性细菌性中耳炎急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。【治疗】1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用

3、大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。4.疗程 710 天，以减少复发。5急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。【治疗】抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。疗程1014天，以减少复发。6急性气管急性气管支气管炎支气管炎病毒感染多见，多数病例为自限性。以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。【治疗】1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。2.可能由肺炎

4、支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。3.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。7慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。具备下列 2 条或 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV130%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症

5、状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治疗的指征。8支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。9社区获得性肺炎社区获得性肺炎【治疗原则】1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗。2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良

6、好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。10医院获得性肺炎医院获得性肺炎早发性医院获得性肺炎（入院25天）可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。晚发性医院获得性肺炎（入院5天）的病原菌多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺军团菌。【治疗】1.早发性医院获得性肺炎推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或阿莫西林/克拉维酸等-内酰胺类/-内酰胺酶抑

7、制剂，或厄他培南。2.晚发性医院获得性肺炎宜选用抗假单胞菌的-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如怀疑MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺酮类，多西环素。11肺脓肿肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等。【治疗】1.保持脓液引流通畅至关重要。2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。3.抗菌药物总疗程 610 周

8、，或直至临床症状完全消失，X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。12脓脓胸胸脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A 组溶血性链球菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。【治疗】1.急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。2.给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后 2 周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X 线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程 610 周或更长。3.慢性脓胸患者应采取外科处理。13尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎

9、）急性单纯性上、下尿路感染病原菌 80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗】1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为 35 天。3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般2 周。反复发作性肾

10、盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。14细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎急性前列腺炎患者的致病原大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属等。【治疗原则】1.应选用能覆盖可能的致病原并能渗透至前列腺内的抗菌药物（氟喹诺酮类、SMZ/TMP、大环内酯类、四环素类等，在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度）进行经验治疗。获知致病原后，根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。2.细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程较长，急性者需 4 周，慢性者需 13 个月，

11、一般为 46周。15急性感染性腹泻急性感染性腹泻【治疗原则】1.结合临床情况给予抗菌药物治疗。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。2.血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物。16细菌性脑膜炎及脑脓肿细菌性脑膜炎及脑脓肿【治疗原则】1.尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。2.选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。4.细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程

12、一般为 57 天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 1014 天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4 周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 46 周。17血流感染血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。18【治疗原则】1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗。2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌

13、后进行药敏试验，按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案。3.疗程一般需用药至体温恢复正常后 710 天。复杂性血流感染需全身使用抗菌药物 46 周。19感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎分为自身瓣膜心内膜炎（NVE）、人工瓣膜心内膜炎（PVE），其病原菌分布见表4-18。特殊人群尚有静脉药瘾者心内膜炎和心脏装置相关性心内膜炎，通常累及右心，后两者病原菌均以金黄色葡萄球菌为主。20【治疗原则治疗原则】1.1.在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查，及早开始抗菌药物经在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查，及早开始抗菌药物经验治疗。验治疗。2.2.获病原菌学检查结果后，根据治疗反

14、应、结合药敏试验结果调整抗菌治获病原菌学检查结果后，根据治疗反应、结合药敏试验结果调整抗菌治疗方案。疗方案。3.3.根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。4.4.宜采用足够剂量静脉给药，给药间隔时间应符合宜采用足够剂量静脉给药，给药间隔时间应符合 PK/PD PK/PD 要求。要求。5.5.疗程宜充足，一般疗程宜充足，一般 4 46 6 周；人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜周；人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需炎疗程需 6 68 8 周或更长，以降低复发率。周或更长，以降低复发率。6.6.部分患者尚

15、需外科手术治疗。部分患者尚需外科手术治疗。21腹腔感染腹腔感染本组疾病包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。【治疗原则】1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。2.一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗，应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查结果调整治疗方案。3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。22骨、关节感染骨、关节感染骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链

16、球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。【治疗原则】1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。2.应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。3.急性化脓性骨髓炎疗程 46 周，急性关节炎疗程 24 周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。23皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染毛囊炎、疖、痈通常为金黄色葡萄球菌

17、感染。脓疱病几乎都由溶血性链球菌和/或金黄色葡萄球菌所致。手术切口感染以金黄色葡萄球菌为主，腹腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；烧伤创面感染的病原菌较为复杂，金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一，早期更多见，此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，后者以医院感染多见。淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由 A 组溶血性链球菌引起。褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。【治疗原则】1.中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。2.抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓

18、液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。2425口腔感染口腔感染【治疗原则】1.以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，炎症产物引流（开髓、牙周袋引流、切开等）等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。2.局部严重红肿热痛，伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者可短期口服抗菌药物 37 天。3.必要时可局部使用抗菌药物。26颌面部感染颌面部感染颌面部感染大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。颜面部疖、痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌。应注意鉴别颌面部分枝杆菌、放线菌、螺旋体等

19、特异性感染。【治疗原则】1.尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。2.根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.获知病原菌检查结果后，结合治疗反应调整用药。27细菌性结膜炎细菌性结膜炎常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、Kochweeks 杆菌、淋病奈瑟菌及Morax-Axenfeld 双杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。【治疗原则】1.白天用抗菌药滴眼液，睡前用抗菌药眼膏。2.伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药。3.淋病奈瑟菌感染者应及时全身使用足量的抗菌药物，并同时对密

20、切接触者中淋病奈瑟菌感染患者或病原菌携带者进行治疗。4.对经验治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。28细菌性角膜炎细菌性角膜炎常见的病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。严重感染者可联合应用全身抗菌药。【治疗原则】1.应尽早进行病原学检查，争取在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。2.一经临床诊断，立即给予抗菌药物的经验治疗，并应首选广谱强效抗菌药。3.主要给药途径为局部滴眼及结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。4.如果经验治

21、疗效果不佳，应根据细菌培养及药敏试验的结果调整用药。29细菌性眼内炎细菌性眼内炎多发生于眼外伤或内眼手术后。主要病原菌包括：革兰阳性球菌，如凝固酶阴性葡萄球菌或肺炎链球菌；革兰阴性杆菌主要为铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌等。【治疗原则】1.一经临床诊断细菌性眼内炎，应立即给予经验性抗菌治疗。2.首选广谱强效抗菌药物治疗，并应联合用药。3.主要给药途径为结膜下注射及玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗细菌性眼内炎的有效方式，严重感染需采用合并静脉给药。如感染不能控制，应立即施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。30阴道感染阴道感染阴道感染分为细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌（假丝酵母菌）病和滴虫阴

22、道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。外阴阴道念珠菌病的病原体主要为白色念珠菌。滴虫阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。【治疗原则】1.如为两种或以上病原体同时感染，如外阴阴道念珠菌病和滴虫阴道炎，可同时使用针对不同病原体的两种抗感染药物。2.单纯性外阴阴道念珠菌病患者应选择局部或口服抗真菌药物。严重患者应加大剂量或延长疗程；多次复发性患者应先强化治疗，再巩固半年。31宫颈炎宫颈炎粘脓性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。【治疗原则】1.抗菌药物的剂量和疗程必须足够。2.约半数淋菌性宫颈炎合并

23、沙眼衣原体感染，应同时针对两种病原体用药。32盆腔炎盆腔炎盆腔内感染常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。【治疗】1.宜选药物：通常选用二代或三代头孢菌素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素，或青霉素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星甲硝唑/替硝唑。2.发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。3.抗菌药物剂量应足够，疗程宜 14 天，以免病情反复发作或转成慢性。症状严重者初始治疗时宜静脉给药，病情好转后可改为口服。33性传播疾病性传播疾病常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性

24、尿道炎（或宫颈炎）及生殖器疱疹等。34侵袭性真菌病侵袭性真菌病侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌多呈地区流行，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，当前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌常见。35曲霉病曲霉病治疗：1.宜选药物：伏立康唑，两性霉素 B 及其含脂制剂；可选药物：伊曲康唑、泊沙康唑，卡泊芬净、米卡芬净。2.初始治疗时需要静脉给药，不推荐常规采用联合治疗，在标准治疗不能控制或多部位严重感染时可考虑联合治疗。3.检测血清中半乳甘露

25、聚糖（GM）水平有助于判断治疗效果和预后，但半乳甘露聚糖水平降至正常并不能作为停止抗真菌治疗的标准。4.抗曲霉治疗疗程通常较长，最短为 612 周，根据治疗反应其疗程可达数月或更长，需根据个体情况而定。5.停药指征：临床症状和影像学病灶基本消失，微生物学清除以及免疫抑制状态的逆转。36念珠菌病念珠菌病念珠菌血症是当前最常见的系统性或侵袭性念珠菌病，白念珠菌是念珠菌血症最常见的致病原，但近年非白念的比例不断升高。治疗：1.宜选药物：氟康唑，卡泊芬净，米卡芬净，两性霉素 B 及其含脂制剂；可选药物：伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、氟胞嘧啶。2.对于光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染，宜选用棘白菌素类或

26、两性霉素 B 治疗。3.念珠菌血症患者原则上应拔除深静脉置管，并进行眼底检查。4.念珠菌病的抗真菌治疗疗程因不同部位感染而异。念珠菌血症的抗真菌治疗疗程为血培养阴性后再用 2 周。骨髓炎的疗程通常为 612 月，关节感染的疗程至少为 6 周。其他念珠菌病治疗疗程尚不明确，一般认为一旦培养和/或血清学检查结果转阴时应停止治疗，通常在 2 周以上。37隐球菌病隐球菌病治疗：1.对疑有播散、或伴有神经系统症状、或血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性的患者，应行腰椎穿刺进行脑脊液隐球菌检查以判断是否有中枢神经系统感染。2.中枢神经系统隐球菌病治疗时，诱导治疗宜选两性霉素 B 或其含脂制剂联合氟胞嘧啶，如无法耐受者可选氟康唑治疗；巩固和维持治疗宜选氟康唑。诱导治疗疗程 24 周，巩固和维持治疗疗程 612 月。必要时可考虑脑脊髓液引流与局部应用两性霉素 B。3.非中枢神经系统隐球菌病治疗时，免疫抑制和免疫功能正常的轻至中度隐球菌病患者宜用氟康唑治疗，疗程 612 月；重症隐球菌病和隐球菌血症患者的治疗同中枢神经系统感染。4.手术治疗适用于单个病灶需明确诊断或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者。3839感谢您的观看40