临床麻醉学--镇静催眠药与安定药课件.ppt

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1、镇静催眠药与安定药镇静催眠药与安定药Sedative-hypnotics and Tranquillizer广东医学院麻醉学教研室广东医学院麻醉学教研室曹殿青曹殿青 概念与分类概念与分类Hypnotic促进和维持促进和维持近似生理睡眠近似生理睡眠Sedative轻度中枢抑制轻度中枢抑制消除烦躁、恢复平静消除烦躁、恢复平静无明显界线，仅为剂量差异无明显界线，仅为剂量差异安定药安定药消除焦虑和紧张消除焦虑和紧张不抑制大脑皮质不抑制大脑皮质Major tranquilizers：酚噻嗪、丁酰苯：酚噻嗪、丁酰苯Minor tranquilizers Minor tranquilizers：苯二氮卓类：

2、苯二氮卓类临床应用临床应用镇吐、遗忘、强化麻醉镇吐、遗忘、强化麻醉麻醉前用药麻醉前用药作为局部麻醉或部位麻醉的辅助用药作为局部麻醉或部位麻醉的辅助用药静脉复合麻醉的组成成分静脉复合麻醉的组成成分苯二氮卓类结构结构 1,4苯骈二氮卓的衍生物苯骈二氮卓的衍生物体内过程体内过程肌内注射易沉淀，吸收慢、不规则肌内注射易沉淀，吸收慢、不规则脂溶性较高，容易通过各种屏障脂溶性较高，容易通过各种屏障肝药酶代谢，肝肠循环肝药酶代谢，肝肠循环易蓄积易蓄积葡萄糖醛酸结合葡萄糖醛酸结合肾脏排泄肾脏排泄作用机制作用机制BZ受体与受体与GABAA受体分布一致受体分布一致GABAA受体受体Cl-通道的门控受体通道的门控受

3、体增强增强GABA与其受体结合与其受体结合 Cl-通道通道必须通过内源性必须通过内源性GABA及其受体起作用及其受体起作用增加通道开放频率而非时间和电流强度增加通道开放频率而非时间和电流强度作用机制作用机制苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类边缘系统边缘系统大脑皮质大脑皮质中脑网状结中脑网状结构构脊髓脊髓直接直接脊髓脊髓多突触反射多突触反射抗焦虑镇静抗焦虑镇静中枢性肌松中枢性肌松抗抗 惊惊 厥厥药理作用和临床应用抗焦虑抗焦虑首选，低于镇静剂量首选，低于镇静剂量边缘系统选择性高边缘系统选择性高镇静催眠镇静催眠治疗指数高治疗指数高肝药酶无明显诱导作用肝药酶无明显诱导作用停药后反跳现象轻停药后反

4、跳现象轻连续应用依赖性较轻连续应用依赖性较轻有特异性拮抗药有特异性拮抗药抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫地西泮治疗癫痫持续状态首选地西泮治疗癫痫持续状态首选中枢性肌松中枢性肌松强化肌松药作用和强化肌松药作用和肌张力肌张力其他：顺行性遗忘、无镇痛作用其他：顺行性遗忘、无镇痛作用神经系统神经系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统不良反应不良反应临床应用临床应用p心血管系统心血管系统p血压下降血压下降(1015%)p中枢性血管扩张中枢性血管扩张+松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌p前后负荷前后负荷+心排量无改变心排量无改变心脏病人心脏病人p低血容量、一般情况不良、心力衰竭慎用低血容量、一般情况不良、心力衰竭

5、慎用p与给药剂量、途径、机体状态有关与给药剂量、途径、机体状态有关p心肌收缩力、心率心肌收缩力、心率p抑制压力反射抑制压力反射p呼吸系统呼吸系统p抑制作用轻：潮气量抑制作用轻：潮气量RRp口服剂量不明显口服剂量不明显p静脉注射过快、过大静脉注射过快、过大一过性呼抑一过性呼抑p临床应用临床应用p麻醉前用药麻醉前用药p全麻诱导全麻诱导用药用药p复合麻醉用药复合麻醉用药p部位麻醉辅助用药部位麻醉辅助用药pICU镇静镇静p不良反应不良反应p中枢神经系统中枢神经系统p小剂量小剂量头昏、乏力、嗜睡、淡漠头昏、乏力、嗜睡、淡漠p大剂量大剂量共济失调共济失调p呼吸、循环抑制呼吸、循环抑制p急性中毒急性中毒p依

6、赖性、致畸依赖性、致畸地西泮（地西泮（diazepam）理化性质理化性质白色至黄色结晶，难溶于水白色至黄色结晶，难溶于水临床制剂遇水或生理盐水临床制剂遇水或生理盐水乳白色乳白色含丙二醇局部刺激性较强含丙二醇局部刺激性较强体内过程体内过程口服吸收迅速完全，不宜肌肉注射口服吸收迅速完全，不宜肌肉注射脂溶性高，易通过各种屏障，不宜用于待产妇脂溶性高，易通过各种屏障，不宜用于待产妇老年、肝功能障碍、血浆蛋白减少老年、肝功能障碍、血浆蛋白减少减量减量临床应用临床应用逐渐被咪达唑仑取代逐渐被咪达唑仑取代主要用于睡前晚口服、消除氯胺酮不良反应主要用于睡前晚口服、消除氯胺酮不良反应局麻药中毒急救局麻药中毒急救

7、不良反应不良反应血栓性静脉炎血栓性静脉炎依赖性、突然停药依赖性、突然停药戒断反应戒断反应咪唑安定咪唑安定(Midazolam)理化性质理化性质目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物注射剂，注射剂，pH 3.3，不宜与碱性药物混合，不宜与碱性药物混合半衰期短半衰期短2-3h，仅为安定的，仅为安定的1/10药理作用药理作用 抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘无镇痛作用，增强麻醉药的镇痛作用无镇痛作用，增强麻醉药的镇痛作用 降低脑血流、颅内压，对代谢无影响降低脑血流、颅内压，对代谢无影响 药理作用药理作用对循环的影响对循

8、环的影响对正常人的心血管影响轻微对正常人的心血管影响轻微HR轻增快，左室充盈压及每搏量降低轻增快，左室充盈压及每搏量降低心肌收缩力无影响，心肌收缩力无影响，520min内恢复内恢复对呼吸的影响对呼吸的影响抑制作用，与剂量和注射速度相关抑制作用，与剂量和注射速度相关0.075mgkg-1无，无，0.15mgkg-1MV慢阻肺患者呼吸抑制更为明显慢阻肺患者呼吸抑制更为明显无组胺释放无组胺释放无抑制肾上腺皮质功能无抑制肾上腺皮质功能咪唑安定效应与咪唑安定效应与BZ受体结合数目关系受体结合数目关系作作 用用受体结合百分数（受体结合百分数（%）抗惊厥抗惊厥2025抗焦虑抗焦虑2530镇镇 静静2550催

9、催 眠眠6090约为安定约为安定1.52倍倍 临床应用临床应用麻醉前用药麻醉前用药0.10.2mg/kg im，po加倍加倍 1015min镇静，镇静，3045min最大效应最大效应全麻诱导及维持全麻诱导及维持0.10.4mg/kg，注意循环影响，注意循环影响特别心血管手术，颅脑手术特别心血管手术，颅脑手术部位麻醉的辅助用药部位麻醉的辅助用药诊断性操作（胃镜）和治疗性操作（电转复）诊断性操作（胃镜）和治疗性操作（电转复）0.10.15mg/kg，不宜单独使用，不宜单独使用ICU病人镇静病人镇静控制躁动，耐受机械通气控制躁动，耐受机械通气拮抗剂拮抗剂-氟马西尼氟马西尼(flumazenil)特异

10、性拮抗剂特异性拮抗剂(安易醒安易醒)机制机制 结构相似，结构相似，BZ受体特异性亲和受体特异性亲和竞争性拮抗苯二氮卓类药物所有效应竞争性拮抗苯二氮卓类药物所有效应消除半衰期消除半衰期50min，短于安定类，短于安定类临床使用临床使用0.02mg/kg或或0.10.4mg/h2mg拮抗苯二氮卓类药物残余作用拮抗苯二氮卓类药物残余作用苯二氮卓类药物过量中毒的诊断和解救苯二氮卓类药物过量中毒的诊断和解救ICU中长期使用安定类镇静的病人的拮抗中长期使用安定类镇静的病人的拮抗苯二氮卓类受体反向激动药苯二氮卓类受体反向激动药定义定义BZ受体结合受体结合相反药理效应相反药理效应焦虑、烦躁、惊厥焦虑、烦躁、惊

11、厥-CCE+-carboline；FG7142作用特点作用特点可拮抗激动药的作用可拮抗激动药的作用单独应用单独应用相反药理效应相反药理效应可被可被flumazenil对抗；部分反向激动药完全拮抗对抗；部分反向激动药完全拮抗生理、病理和药理学意义不清生理、病理和药理学意义不清休休息息一一下下巴比妥类巴比妥类（Barbiturates）概述概述巴比妥酸巴比妥酸5位碳上的两个氢原子和位碳上的两个氢原子和2位碳上的氧被不同基团取代的的衍位碳上的氧被不同基团取代的的衍生物生物作用强度、起效和维持时间与取代的基团有关作用强度、起效和维持时间与取代的基团有关 脂溶性高脂溶性高起效快起效快再分布快、时间短再分

12、布快、时间短血浆血浆pH降低降低药药物解离减少，血浆物解离减少，血浆蛋白结合率蛋白结合率，严，严重酸中毒敏感性重酸中毒敏感性反复应用反复应用蓄积蓄积药理作用中枢神经系统中枢神经系统抑制大脑皮质和脑干网状结构上行激活系统抑制大脑皮质和脑干网状结构上行激活系统突触后延长氯离子通道开放的时间突触后延长氯离子通道开放的时间较大剂量时突触前较大剂量时突触前神经递质（神经递质（Ach）直接直接氯离子内流氯离子内流 无镇痛作用无镇痛作用呼吸系统呼吸系统呼吸中枢对呼吸中枢对CO2的敏感性，的敏感性，程度与剂量有关程度与剂量有关 心血管系统心血管系统血压轻度下降，心率稍减慢血压轻度下降，心率稍减慢大剂量大剂量血

13、管运动中枢血管运动中枢+小动脉扩张小动脉扩张血压显著血压显著酶诱导作用酶诱导作用苯巴比妥最强，苯巴比妥最强，卟啉生成，急性间歇性紫质症禁用卟啉生成，急性间歇性紫质症禁用临床应用与不良反应临床应用临床应用麻醉前用药麻醉前用药抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫临床麻醉临床麻醉不良反应不良反应反复应用可产生耐药性反复应用可产生耐药性肝硬化病人半衰期延长，应慎用肝硬化病人半衰期延长，应慎用可增加卟啉的生成可增加卟啉的生成少数人过敏，粒细胞减少少数人过敏，粒细胞减少苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类苯二氮卓类巴比妥类巴比妥类CNS作用选择性作用选择性高高低低特异性受体特异性受体BZ

14、受体受体无无特异性拮抗剂特异性拮抗剂氟马西尼氟马西尼无无对氯离子通道对氯离子通道增加开放频率增加开放频率延长开放时间延长开放时间抗焦虑作用抗焦虑作用强强弱弱对对REMS影响影响小小大大依赖性依赖性弱弱强强抑制呼吸循环抑制呼吸循环轻轻重重肝药酶诱导作用肝药酶诱导作用弱弱强强治疗指数治疗指数大大小小中毒时特殊抢救措施中毒时特殊抢救措施氟马西尼氟马西尼碱化血液、尿液碱化血液、尿液新型镇静催眠药新型镇静催眠药唑吡坦（唑吡坦（zolpidem）GABAA、苯二氮卓受体复合物、苯二氮卓受体复合物氯离子通道的开放氯离子通道的开放中枢抑制中枢抑制镇静催眠作用强，抗惊厥、肌松弱镇静催眠作用强，抗惊厥、肌松弱几乎

15、不改变睡眠结构，对几乎不改变睡眠结构，对REMS影响更小影响更小佐匹克隆佐匹克隆速效催眠药、多次给药物无蓄积速效催眠药、多次给药物无蓄积扎莱普隆扎莱普隆结构特殊，结构特殊，GABAA受体复合物选择性强受体复合物选择性强半衰期短，半衰期短，0.91h，很少产生耐受性、依赖性，很少产生耐受性、依赖性吩噻嗪类(phenothiazines)neuroleptics,antipsychotic drugs药理作用药理作用CNS内内DA受体受体中脑中脑-边缘系统、皮层通路边缘系统、皮层通路安定和抗精神病安定和抗精神病结节漏斗部结节漏斗部内分泌影响内分泌影响催吐化学感受区催吐化学感受区镇吐作用镇吐作用下丘

16、脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢体温变化体温变化黑质纹状体黑质纹状体锥体外系锥体外系-Adr受体、受体、M胆碱受体、胆碱受体、H1受体受体 增强麻醉性镇痛药的作用增强麻醉性镇痛药的作用临床应用与不良反应临床应用临床应用精神分裂症、躁狂症状精神分裂症、躁狂症状防治各种原因引起的呕吐（晕动症除外）防治各种原因引起的呕吐（晕动症除外）异丙嗪麻醉前给药、复合麻醉辅助用药异丙嗪麻醉前给药、复合麻醉辅助用药不良反应不良反应一般反应一般反应中枢抑制症状、抗胆碱、中枢抑制症状、抗胆碱、受体阻断受体阻断锥体外系锥体外系停药、抗胆碱药；迟发性运动障碍停药、抗胆碱药；迟发性运动障碍神经松弛药恶性综合征（神经松弛药恶

17、性综合征（NMS）0.514%，类似恶性高热，类似恶性高热血压、心率增快、心律失常（自主神经紊乱）血压、心率增快、心律失常（自主神经紊乱）高热、意识模糊、骨胳肌张力（高热、意识模糊、骨胳肌张力（2472h)非去极化肌松药有效非去极化肌松药有效代表药物氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪50mg+异丙嗪异丙嗪50mg+度冷丁度冷丁100mg异丙嗪异丙嗪无抗精神病作用、镇静作用更强无抗精神病作用、镇静作用更强抗肾上腺素作用较弱、抗胆碱作用显著抗肾上腺素作用较弱、抗胆碱作用显著抗组胺作用显著，用于治疗过敏性疾病抗组胺作用显著，用于治疗过敏性疾病较好的镇静、抗过敏、抗呕吐作用较好的镇静、抗过敏、抗呕吐作用 度冷丁

18、合用用于麻醉前用药、辅助用药度冷丁合用用于麻醉前用药、辅助用药丁酰苯类（Butyrophenone）作用机制作用机制边缘系统、下丘脑、黑质边缘系统、下丘脑、黑质-纹状体等纹状体等DA受体受体产生安定和镇吐作用，也可产生锥体外系作用产生安定和镇吐作用，也可产生锥体外系作用代表药物代表药物 氟哌利多氟哌利多Droperidol药理作用药理作用强安定作用，氯丙嗪强安定作用，氯丙嗪200倍倍镇吐镇吐作用强，氯丙嗪作用强，氯丙嗪700倍倍增强其他中枢性抑制药的效应增强其他中枢性抑制药的效应收缩脑血管，脑血流减少，颅内压收缩脑血管，脑血流减少，颅内压 脑耗氧量未相应脑耗氧量未相应 脑脑缺血缺血病人不利病人

19、不利其他药理作用其他药理作用循环系统循环系统0.10.15mgkg-1范围内范围内影响轻微影响轻微心率轻度心率轻度，血压稍低，抗心律失常作用（延长心肌不应期），血压稍低，抗心律失常作用（延长心肌不应期）低血容、动脉硬化、高龄及重症病人低血容、动脉硬化、高龄及重症病人BP显著显著嗜铬细胞瘤患者反致高血压嗜铬细胞瘤患者反致高血压1mgkg-1心收缩力、心收缩力、HR、CO、BP 呼吸系统呼吸系统不抑制呼吸中枢，可加强镇痛药的呼吸抑制作用不抑制呼吸中枢，可加强镇痛药的呼吸抑制作用可增强对低氧血症的通气反应可增强对低氧血症的通气反应慢阻肺患者的术前用药慢阻肺患者的术前用药锥体外系反应锥体外系反应 1%

20、发生率发生率 抗胆碱药物或安定抗胆碱药物或安定其他镇静催眠药水合氯醛水合氯醛药理作用药理作用小剂量小剂量镇静；剂量镇静；剂量睡眠到昏迷睡眠到昏迷治疗剂量对循环、呼吸无明显的影响治疗剂量对循环、呼吸无明显的影响大剂量可抑制心肌收缩及延髓中枢大剂量可抑制心肌收缩及延髓中枢 血压下降、呼吸抑制血压下降、呼吸抑制长期用药可产生依赖性长期用药可产生依赖性临床应用临床应用催眠药催眠药用作小儿的基础麻醉用作小儿的基础麻醉辅助检查的镇静辅助检查的镇静灌肠灌肠 控制破伤风、癫痫的惊厥状态控制破伤风、癫痫的惊厥状态 注意事项注意事项禁用于消化道溃疡，肝肾功能严重障碍者禁用于消化道溃疡，肝肾功能严重障碍者 英文单词HypnoticSedativeMajor tranquilizersMinor tranquilizersMidazolamDiazepamDroperidolNMSTHANKS FOR YOUR ATTENTION!THANKS FOR YOUR ATTENTION!