功能性胃肠疾病的药物治疗ppt课件.ppt

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1、功能性胃肠疾病的药物治疗功能性胃肠疾病的药物治疗1 1几个概念几个概念 功能性胃肠病随着深入研究已得到共识，即功能性胃肠病随着深入研究已得到共识，即9999年年Rome Rome 标准，它按解剖结构分类为陆大类。它的定标准，它按解剖结构分类为陆大类。它的定义是有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘及排义是有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘及排便困难等临床表现症状，同时排除如炎症、感染、便困难等临床表现症状，同时排除如炎症、感染、肿瘤等器质性病变的一类胃肠病综合症，它的诊断肿瘤等器质性病变的一类胃肠病综合症，它的诊断方法是排他性诊断。方法是排他性诊断。2 2功能性胃肠病与胃肠动力病的区别功能性胃

2、肠病与胃肠动力病的区别功能性胃肠病功能性胃肠病功能性胃肠病功能性胃肠病胃肠动力病胃肠动力病胃肠动力病胃肠动力病无形态结构异常无形态结构异常无形态结构异常无形态结构异常 有形态结构异常有形态结构异常有形态结构异常有形态结构异常以症状作为诊断依据以症状作为诊断依据以症状作为诊断依据以症状作为诊断依据 以动力异常为诊断依据以动力异常为诊断依据以动力异常为诊断依据以动力异常为诊断依据按部位分类按部位分类按部位分类按部位分类 按神经损伤部位分类按神经损伤部位分类按神经损伤部位分类按神经损伤部位分类非特异性动力异常非特异性动力异常非特异性动力异常非特异性动力异常特异性动力异常特异性动力异常特异性动力异常特

3、异性动力异常炎症、社会心理因素等炎症、社会心理因素等炎症、社会心理因素等炎症、社会心理因素等神经胃肠病学神经胃肠病学神经胃肠病学神经胃肠病学 形态学检测必备形态学检测必备形态学检测必备形态学检测必备动力学检测必备动力学检测必备动力学检测必备动力学检测必备个体化及对症治疗个体化及对症治疗个体化及对症治疗个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病促动力治疗及治疗原发病促动力治疗及治疗原发病促动力治疗及治疗原发病Wingate,D et al.Gastroentorology(2002),7(Suppl):S1-S14.3 3功能性胃肠病的发病机制功能性胃肠病的发病机制 运动功能障碍运动功能障碍动力异常

4、；动力异常；感觉功能障碍感觉功能障碍感觉异常；感觉异常；脊髓信息处理异常脊髓信息处理异常脑脑胃肠轴学说；胃肠轴学说；炎症假说；炎症假说；顺应性异常顺应性异常运动异常。运动异常。从中我们可以看出功能性胃肠病与胃肠动力病之间有重叠之从中我们可以看出功能性胃肠病与胃肠动力病之间有重叠之处，所以我们今天讲的药物治疗，适合这两类概念和病因均有处，所以我们今天讲的药物治疗，适合这两类概念和病因均有区别的二类疾病，可以通用一些药物治疗。区别的二类疾病，可以通用一些药物治疗。4 4理想的胃肠动力药应能纠正与症状有关的动理想的胃肠动力药应能纠正与症状有关的动力异常并保留基本的正常生理运动功能，而不产生力异常并保

5、留基本的正常生理运动功能，而不产生系统副作用，但目前尚缺乏能全面调节所有临床症系统副作用，但目前尚缺乏能全面调节所有临床症状的有关药物。至今尚无一种药物可缓解功能性胃状的有关药物。至今尚无一种药物可缓解功能性胃肠病中任何一种病的所有症状，而且也无一种药可肠病中任何一种病的所有症状，而且也无一种药可缓解一种病的所有病人。缓解一种病的所有病人。治疗原则是个体化治疗和综合性治疗治疗原则是个体化治疗和综合性治疗。治疗原则治疗原则5 5分类分类分类一：分类一：以缓解症状为主的治疗，称为脏器目的治疗以缓解症状为主的治疗，称为脏器目的治疗以缓解症状为主的治疗，称为脏器目的治疗以缓解症状为主的治疗，称为脏器目

6、的治疗（end-organ therapyend-organ therapy）缓解情感障碍和用药物调节中枢痛觉的治疗，缓解情感障碍和用药物调节中枢痛觉的治疗，缓解情感障碍和用药物调节中枢痛觉的治疗，缓解情感障碍和用药物调节中枢痛觉的治疗，称为中枢目的治疗（称为中枢目的治疗（称为中枢目的治疗（称为中枢目的治疗（central-therapycentral-therapy）6 6分类分类分类二分类二分类二分类二兴奋性药物：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵），多兴奋性药物：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵），多潘立酮（吗丁啉，恒邦），西沙比利，潘立酮（吗丁啉，恒邦），西沙比利，莫沙比利（加斯清，瑞琪），氯波比莫

7、沙比利（加斯清，瑞琪），氯波比利，普卡比利，替加色罗（泽马可），利，普卡比利，替加色罗（泽马可），新斯的明等促动力药物。新斯的明等促动力药物。抑制性药物：抑制性药物：654-2654-2，维拉帕米，硝苯吡啶，匹维，维拉帕米，硝苯吡啶，匹维溴胺（得舒特），奥替溴铵（斯巴敏）溴胺（得舒特），奥替溴铵（斯巴敏）等解痉松肌调节类药物。等解痉松肌调节类药物。7 7分类分类三：分类三：非药物治疗非药物治疗 纤维类食物和纤维素制剂纤维类食物和纤维素制剂 心理治疗心理治疗 药物治疗：药物治疗：生物反馈生物反馈 8 8纤维类食物和纤维素制剂纤维类食物和纤维素制剂 被广泛认可的纤维类食物，广泛应用于被广泛认可的纤

8、维类食物，广泛应用于C2C2功能性腹胀，功能性腹胀，C3C3功能性便秘和功能性便秘和IBSIBS中的中的 C-IBSC-IBS。现在还有纤维素制剂。现在还有纤维素制剂果胶，果胶，车前草，燕麦麩等可溶性纤维素可保持大便中车前草，燕麦麩等可溶性纤维素可保持大便中水分。植物纤维素，木质素等不可溶纤维素可水分。植物纤维素，木质素等不可溶纤维素可增加大便量，被用于临床。例如通泰，恺司尔增加大便量，被用于临床。例如通泰，恺司尔（纤维素），个体研究表明有一定效果，但双（纤维素），个体研究表明有一定效果，但双盲对照研究报道与安慰剂组无显著性差异盲对照研究报道与安慰剂组无显著性差异 。9 9生物反馈生物反馈 是

9、将不能觉察的生理过程中的信息转变成病是将不能觉察的生理过程中的信息转变成病人可懂得的信号，并可进行自我调节的技术，该人可懂得的信号，并可进行自我调节的技术，该信息成为病人可听，可看，可懂的信号，并可学信息成为病人可听，可看，可懂的信号，并可学习（练习）操作，以有利于进行自我调节。生物习（练习）操作，以有利于进行自我调节。生物反馈治疗是将肌肉活动转变成易于理解的过程，反馈治疗是将肌肉活动转变成易于理解的过程，从而改善肌肉的力量和协调性，主要用于功能性从而改善肌肉的力量和协调性，主要用于功能性排便失禁，功能性直肠疼痛，功能性排便困难和排便失禁，功能性直肠疼痛，功能性排便困难和功能性便秘等病。功能性

10、便秘等病。1010药物治疗药物治疗激激动剂动剂抑制抑制剂剂总类药理机制药物总类药理机制药物拟胆碱药兴奋突触Ach受体贝胆碱多巴胺受体拮抗剂拮抗突触前后D1和D2受体胃复安吗丁啉5-HT4受体刺激肌间ENS的5-HT受体，Ach释放西沙比利莫沙比利替加色罗5-HT3拮抗剂5-HT4拮抗剂结肠ENS的5-HT3受体，抑制神经反射结肠ENS的5-HT4受体，抑制Ach释放阿洛司琼SB207266胃动素受体直接兴奋平滑肌膜的胃动素受体；兴奋神经原的胃动素受体，释放Ach红霉素族MotilideEM583CCKB受体作用于CCKB受体抑制内脏神经反射丙谷胺生长抑素及其类似物兴奋胆碱能神经奥曲肽NO合成酶

11、抑制剂抑制中间神经原的NO合成L-argnineGABA-B受体作用于GABA-B受体，抑制一过性LES松弛巴氯芬阿片肽受体激动外周k受体，抑制了内脏的神经反射曲美布丁 胃肠动力药物分类及其作用机制胃肠动力药物分类及其作用机制1111常用的代表性药物常用的代表性药物 1212多巴胺受体拮抗剂类多巴胺受体拮抗剂类多巴胺受体分为多巴胺受体分为D D1 1和和D D2 2。D D1 1主要位于突触后效应细胞膜上，主要位于突触后效应细胞膜上，D D2 2分布于突触前、后细胞膜上。分布于突触前、后细胞膜上。多潘立酮是多潘立酮是D D2 2受体的竞争性拮抗剂，而胃复安是作用于受体的竞争性拮抗剂，而胃复安是

12、作用于D D1 1和和D D2 2受体产生抗多巴胺的作用。胃复安除具有受体产生抗多巴胺的作用。胃复安除具有D D2 2拮抗作用外还能拮抗作用外还能兴奋兴奋5-HT5-HT4 4受体，产生促动力作用，同时能透过血脑屏障拮抗受体，产生促动力作用，同时能透过血脑屏障拮抗中枢的中枢的D D2 2受体，产生锥体外系反应，所以多潘立酮优于胃复安。受体，产生锥体外系反应，所以多潘立酮优于胃复安。它们均广泛应用于食道疾病以增加食道蠕动，改善胃排空和胃它们均广泛应用于食道疾病以增加食道蠕动，改善胃排空和胃窦十二指肠协调收缩，用于溃疡病，胃炎，窦十二指肠协调收缩，用于溃疡病，胃炎，GERDGERD，功能性消，功能

13、性消化不良。化不良。由于抗呕吐作用明显，还用于各种恶心，呕吐。由于抗呕吐作用明显，还用于各种恶心，呕吐。13135-HT5-HT受体类药物受体类药物 5-羟色胺是一种重要的脑神经介质。体内大约95的5-HT位于消化道，5在脑中。在消化道的5-HT90存在于肠嗜铬细胞中，10存在于肠神经细胞。它不仅参与调节胃肠动力和感觉，还参与液体和电解质的分泌，所以是近10-20年研究应用于胃肠道疾病的重要方向。5-HT受体共有4个类型，5-HT3和5-HT4受体的功能被了解的较为清楚，在消化道分布也最多，所以5HT受体中最具潜在治疗意义的是5-HT3和5-HT4受体。目前在消化学临床实践中有重要意义的5HT

14、能类药物主要是5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂 14145 5羟色胺（羟色胺（5 5HTHT）生理分布）生理分布约约9595在胃肠道在胃肠道约约9090肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞约约4040神经元神经元15155-HT5-HT3 3的拮抗剂的拮抗剂 阿洛司琼阿洛司琼 （AlosetronAlosetron）：葛兰素公司开发的）：葛兰素公司开发的D-IBSD-IBS治疗治疗药物。药物。西兰司琼西兰司琼 ：在欧美进行对：在欧美进行对D-IBSD-IBS患者的患者的IIIIII期临床验证，期临床验证，尚无不良事件发生。尚无不良事件发生。昂丹司琼（昂丹司琼（OndansetronOndansetr

15、on）和格拉司琼（）和格拉司琼（GranisetronGranisetron）抑）抑制内脏敏感性，强烈止吐，能明显提高制内脏敏感性，强烈止吐，能明显提高IBSIBS者对直肠扩者对直肠扩张的感受阈值，但对张的感受阈值，但对D-IBSD-IBS的疗效尚不确定。的疗效尚不确定。16165-HT5-HT4 4的激动剂的激动剂苯甲酰胺类：苯甲酰胺类：是5-HT4的非选择性激动剂，主要通过兴奋肠肌间神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，使Ach释放胃肠道平滑肌的蠕动收缩。代表药有西沙比利、莫沙比利（加斯清，瑞琪），它们作为全胃肠促动力药，可用于胃食管反流病（GERD），FD，胃轻瘫，功能性便秘（作用不

16、明显）。西沙比利还有轻度的5-HT3拮抗和抗D2受体作用，因此可产生心脏不良反应，Q-T间期延长甚至严重心率失常。17175-HT5-HT4 4的激动剂的激动剂苯丙咪唑类：苯丙咪唑类：具有强力的5-HT4激动剂和5-HT3拮抗剂的作用，无D2受体拮抗作用，与苯甲酰胺类作用点相似。目前尚处于临床前研究阶段。普卡比利是一种新型选择性5-HT4受体激动剂，它几乎不影响胃与小肠的转运，也不影响内脏感觉，用于功能性便秘，但动物试验就发现有至癌作用，而在美国已被FDA取消临床研究。18185-HT4的激动剂的激动剂吲哚烷基胺类：吲哚烷基胺类：是高选择性和特异性的5-HT4受体的部分激动剂。通过触发肠道粘膜

17、生理反射，刺激嗜铬细胞释放钙基因相关蛋白，VIP和P物质，调节环形肌的松弛收缩，增加肠内容物的传递。代表药有替加色罗（泽马可）。替加色罗已获美国FDA批准，在美国上市，在江苏刚刚上市。替加色罗是一种选择性5-HT4受体部分激动剂，也就是说对心脏、脑的5-HT4无作用，故不会引起心脏副反应。与西沙比利相比，促胃肠动力作用更强，主要用于C-IBS和功能性便秘，也可用于GRED，FD。1919钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂这类药是通过影响细胞内外钙离子的流动来降低平滑这类药是通过影响细胞内外钙离子的流动来降低平滑肌的张力，所以它是一类解痉剂。常用的维拉帕米，硝苯肌的张力，所以它是一类解痉剂。常用的

18、维拉帕米，硝苯地平主要是通过阻止细胞外钙离子内流，延迟动作电位的地平主要是通过阻止细胞外钙离子内流，延迟动作电位的发生而起作用，可用于发生而起作用，可用于IBSIBS和和SODSOD。近几年应用较多的是。近几年应用较多的是高选择性高选择性L-L-型钙离子通道阻滞剂匹维溴胺（得舒特）和奥型钙离子通道阻滞剂匹维溴胺（得舒特）和奥替溴胺（斯巴敏）。他们是一类具有强大的肌亲和性和微替溴胺（斯巴敏）。他们是一类具有强大的肌亲和性和微弱神经亲和性四价胺盐衍生物，是以竞争方式与平滑肌细弱神经亲和性四价胺盐衍生物，是以竞争方式与平滑肌细胞膜表面胞膜表面L L通道的双氢吡啶位点结合，控制钙的内流动来通道的双氢吡

19、啶位点结合，控制钙的内流动来抑制平滑肌的活动。有人报道，它具有双相调节作用。通抑制平滑肌的活动。有人报道，它具有双相调节作用。通过控制过控制Ca2Ca2细胞膜内外流动而调节平滑肌的收缩力，使细胞膜内外流动而调节平滑肌的收缩力，使腹泻型腹泻型IBSIBS肠通过时间延长，解痉止痛，大便次数减少，肠通过时间延长，解痉止痛，大便次数减少，而而C-IBSC-IBS则可缩短肠通过时间，改善腹痛、便秘。则可缩短肠通过时间，改善腹痛、便秘。2020改善中枢情感痛觉异常的药物改善中枢情感痛觉异常的药物 抗抑郁药：提高病人情绪，改善肠道症状，抗抑郁药：提高病人情绪，改善肠道症状，例如三环类抗抑郁药例如三环类抗抑郁

20、药抗焦虑药：安定等抗焦虑药：安定等 其他：亮丙瑞林（利普安）其他：亮丙瑞林（利普安）氯谷胺（氯谷胺（CCKCCK拮抗剂）拮抗剂）生长抑素（奥曲肽）生长抑素（奥曲肽）2121亮丙瑞林是促性腺激素释放激素的九肽类似物。利亮丙瑞林是促性腺激素释放激素的九肽类似物。利用黄体酮对平滑肌的松弛作用，可能是其的治疗机用黄体酮对平滑肌的松弛作用，可能是其的治疗机制，故多用于女性制，故多用于女性IBSIBS，尤为月经周期排卵期后症，尤为月经周期排卵期后症状明显的状明显的IBSIBS。丙谷胺是胆囊收缩素的拮抗剂。丙谷胺是胆囊收缩素的拮抗剂。CCKCCK具有减慢胃排具有减慢胃排空，加速小肠转运并刺激结肠平滑肌运动的

21、生理作空，加速小肠转运并刺激结肠平滑肌运动的生理作用。氯谷胺不影响胃排空和小肠转运，但明显加快用。氯谷胺不影响胃排空和小肠转运，但明显加快结肠转运，故用于结肠转运，故用于C-IBSC-IBS并能减轻内脏感觉。并能减轻内脏感觉。奥曲肽是生长抑素的八肽类似物，对消化道具有多奥曲肽是生长抑素的八肽类似物，对消化道具有多方面作用，尤其是能降低胃肠分泌和延迟胃肠转运。方面作用，尤其是能降低胃肠分泌和延迟胃肠转运。用于治疗功能性胃肠病主要因为它可提高痛觉阈值用于治疗功能性胃肠病主要因为它可提高痛觉阈值和最大忍受容积，主要是减轻内脏感觉异常。和最大忍受容积，主要是减轻内脏感觉异常。2222止泻剂止泻剂肠腔内

22、止泻药：思密达抗胃肠运动药：易蒙停，复方苯乙哌啶抗分泌药：受体激动剂（可乐定，利达 脒），奥曲肽 肠腔内止泻药主要是吸附肠内有害物质，减轻肠腔内止泻药主要是吸附肠内有害物质，减轻有害物对肠粘膜的刺激而发挥止泻作用。抗运动药有害物对肠粘膜的刺激而发挥止泻作用。抗运动药主要是抑制胃肠蠕动并减少肠道水、电解质分泌。主要是抑制胃肠蠕动并减少肠道水、电解质分泌。抗分泌主要是减少肠液抗分泌主要是减少肠液量，分泌物。量，分泌物。2323泻剂泻剂刺激性泻药：酚酞，蓖麻油，潘泻叶容积性泻药：硫酸镁，甘露醇润滑性泻药：石蜡油，甘油，乳果糖膨胀性泻药：通泰，恺司尔 2424泻剂泻剂刺激性泻药主要具有刺激大肠壁促进蠕

23、动作用。刺激性泻药主要具有刺激大肠壁促进蠕动作用。而容积性泻药主要是使肠内容渗透压升高，将水分自组而容积性泻药主要是使肠内容渗透压升高，将水分自组织吸入肠腔，使肠内容积增大，刺激肠腔压力感受器，织吸入肠腔，使肠内容积增大，刺激肠腔压力感受器，引起肠蠕动增加，产生容积性泻下，使用前提无机械性引起肠蠕动增加，产生容积性泻下，使用前提无机械性梗阻和胃肠动力障碍性疾病（假性肠梗阻，麻痹性肠梗梗阻和胃肠动力障碍性疾病（假性肠梗阻，麻痹性肠梗阻）。润滑性泻药在肠道不吸收不消化，仅起对肠壁和阻）。润滑性泻药在肠道不吸收不消化，仅起对肠壁和粪便二者的润滑作用，并能阻止水分吸收，软化大便，粪便二者的润滑作用，并

24、能阻止水分吸收，软化大便，解决排便困难。膨胀性泻药在肠内很少消化，通过吸收解决排便困难。膨胀性泻药在肠内很少消化，通过吸收水膨胀成胶状，使肠内容积增大，反射性增加肠蠕动而水膨胀成胶状，使肠内容积增大，反射性增加肠蠕动而排便，与容积性泻药区别就在于一个是高渗性液体（电排便，与容积性泻药区别就在于一个是高渗性液体（电解质），后者是纤维素类物。解质），后者是纤维素类物。2525益生菌制剂益生菌制剂 有报道IBS的结肠发酵和产气增多，估计有肠道细菌异常增生，小样本报道有效，但是无大样本报道。2626目前临床应用的胃肠动力药还是有限的，许多药理学机制还有待于明确，某些药物的应用在全世界范围内并未统一，对部分药物的不良反应需要更多的，多中心的临床资料验证，随着对胃肠动力疾病发病机制的不断阐明，胃肠动力药的应用将更合理。2727谢 谢2828