贫血的诊断课件.ppt

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1、贫血的诊断 贫血的诊断标准贫血：男性 HB120g/L，RBC4.01012/L，HCT0.37。女性 HB110g/L，RBC3.51012/L，HCT0.35。贫血的诊断标准n贫血程度贫血程度n极重度：极重度：HB 20%急性出血为急性出血为5-15%。大出血后大出血后 贫血有效治疗后贫血有效治疗后外周血3注意红细胞形态、大小及染色，以初步确定贫血之细胞注意红细胞形态、大小及染色，以初步确定贫血之细胞形态学特点，为贫血诊断提供依据。形态学特点，为贫血诊断提供依据。4注意有无幼稚细胞及其他异常细胞注意有无幼稚细胞及其他异常细胞l幼稚粒细胞：急慢性白血病、类白血病反应幼稚粒细胞：急慢性白血病、

2、类白血病反应l幼稚红细胞：急性溶血、红血病幼稚红细胞：急性溶血、红血病l幼稚粒、幼红细胞（幼红幼粒性细胞贫血）：急性溶血性幼稚粒、幼红细胞（幼红幼粒性细胞贫血）：急性溶血性贫血、急性失血性贫血、骨髓纤维化、骨髓病性贫血及红贫血、急性失血性贫血、骨髓纤维化、骨髓病性贫血及红白血病白血病l异常淋巴细胞：传单、流行性出血热异常淋巴细胞：传单、流行性出血热贫血的诊断思路 通过上述询问病史、查体及必要的血象检通过上述询问病史、查体及必要的血象检查，得到第一手资料，再根据以下分析方法作查，得到第一手资料，再根据以下分析方法作出初步诊断。出初步诊断。贫血的诊断思路一一.从贫血发生和发展的快慢进行分析从贫血发

3、生和发展的快慢进行分析二二.从细胞形态学角度分析从细胞形态学角度分析三三.从周围三系细胞下降的情况分析从周围三系细胞下降的情况分析贫血的诊断思路一一.从贫血发生和发展的快慢进行分析从贫血发生和发展的快慢进行分析（一）发病快、贫血进展迅速（一）发病快、贫血进展迅速（数小时、数天到数周）：（数小时、数天到数周）：1.急性失血性贫血：（常在数小时到数天内发生严重急性失血性贫血：（常在数小时到数天内发生严重贫血）贫血）见于：各种外伤出血、见于：各种外伤出血、各种原因引起的消化道大出血、各种原因引起的消化道大出血、呼吸道大咯血、呼吸道大咯血、血液病中常见于出凝血机制障碍引起的血液病中常见于出凝血机制障碍

4、引起的出血出血性疾病性疾病，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病等严重出血、等严重出血、流行性出血热流行性出血热 不典型宫外孕及脾破裂不典型宫外孕及脾破裂贫血的诊断思路（一）发病快、贫血进展迅速（一）发病快、贫血进展迅速2.急性溶血性贫血。急性溶血性贫血。当病人在很短时间内发生严重贫血，而又无急性当病人在很短时间内发生严重贫血，而又无急性失血史时常考虑为急性溶血性贫血。失血史时常考虑为急性溶血性贫血。3.恶性血液病：急性白血病、急性再障、恶组（常在短恶性血液病：急性白血病、急性再障、恶组（常在短期内发生严重贫血）期内发生严重贫血）其特点是：如有出血，则

5、贫血程度与出血程度不成比其特点是：如有出血，则贫血程度与出血程度不成比例，且进行性加重。例，且进行性加重。4.其他恶性肿瘤：其他恶性肿瘤：胃肠道恶性肿瘤（尤其是胃癌）。胃肠道恶性肿瘤（尤其是胃癌）。肾癌常在早期发生严重贫血。肾癌常在早期发生严重贫血。贫血的诊断思路（二）发病与贫血进展较慢：（二）发病与贫血进展较慢：（数月至数年且进展缓慢）（数月至数年且进展缓慢）常见于：常见于：血液病：缺铁性贫血、慢性型再障、慢性溶血液病：缺铁性贫血、慢性型再障、慢性溶血性贫血、慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血性贫血、慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、骨髓增生异常综合症、继发性贫

6、血（肝病、肾病、结缔组织病、继发性贫血（肝病、肾病、结缔组织病、肿瘤、内分泌疾病及慢性感染引起）。肿瘤、内分泌疾病及慢性感染引起）。贫血的诊断思路二二.从细胞形态学角度分析从细胞形态学角度分析n贫血分类：贫血分类：MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）n正常细胞性正常细胞性 85-95 27-31 310-350n大细胞性大细胞性 100 32 310-350n小细胞性小细胞性 80 26 310-350n小细胞低色素性小细胞低色素性 80 26 310贫血的诊断思路二二.从细胞形态学角度分析从细胞形态学角度分析（一）小细胞低色素性贫血一）小细胞低色素性贫血（二）（二）正常细胞或大细胞

7、低色素性贫血正常细胞或大细胞低色素性贫血（三）正常细胞、正常色素性贫血（三）正常细胞、正常色素性贫血（四）大细胞性贫血（四）大细胞性贫血 二二.从细胞形态学角度分析从细胞形态学角度分析（一）小细胞低色素性贫血：（一）小细胞低色素性贫血：l 缺铁性贫血缺铁性贫血l 珠蛋白形成障碍性贫血（地中海贫血）珠蛋白形成障碍性贫血（地中海贫血）l 部分慢性病贫血部分慢性病贫血（一）小细胞低色素性贫血：（一）小细胞低色素性贫血：.缺铁性贫血：缺铁性贫血：小细胞低色素性贫血；小细胞低色素性贫血；临床上有缺铁的病因和表现；临床上有缺铁的病因和表现；SFe12-14ng/ml（12ng/ml：储铁耗净；：储铁耗净；

8、20ng/ml：储铁减少；非：储铁减少；非单纯性缺铁：单纯性缺铁：60ng/ml）骨髓铁染色示骨髓铁染色示细胞内外铁减少细胞内外铁减少或消失；或消失；血清铁血清铁50ug/dl；总铁结合；总铁结合力力360 ug/dl；转铁蛋白；转铁蛋白饱和度饱和度15%铁剂治疗有效铁剂治疗有效（一）小细胞低色素性贫血：一）小细胞低色素性贫血：.珠蛋白形成障碍性贫血（地中海贫血）珠蛋白形成障碍性贫血（地中海贫血）珠蛋白形成障碍性贫血是由于血红蛋白一种或珠蛋白形成障碍性贫血是由于血红蛋白一种或几种珠蛋白肽链合成障碍引起的遗传性溶血性疾病。几种珠蛋白肽链合成障碍引起的遗传性溶血性疾病。正常血红蛋白：正常血红蛋白：

9、HbA：22 占正常血红蛋白的占正常血红蛋白的95%HbA2：22 占正常血红蛋白的占正常血红蛋白的2-3%HbF:22 占正常血红蛋白的占正常血红蛋白的2%.珠蛋白形成障碍性贫血（地中海贫血）珠蛋白形成障碍性贫血（地中海贫血）1)型地中海贫血型地中海贫血:链合成障碍链合成障碍HbA 合成减少，导致合成减少，导致链过剩，链过剩，链与链与链结合使链结合使 HbF升高，升高，链与链与链结合则使链结合则使HbA2升高。升高。故故地中海贫血的特点为：地中海贫血的特点为：重型：重型：HbA下降、下降、HbF明显升高；明显升高；轻型：轻型：HbA下降，下降，HbA2升高升高（HbF可轻度升可轻度升高）高）

10、测定测定HbF用碱变性试验；测定用碱变性试验；测定HbA2用微量用微量Hb电泳。电泳。.珠蛋白形成障碍性贫血（地中海贫血）珠蛋白形成障碍性贫血（地中海贫血）2）型地中海贫血：型地中海贫血：由于由于链合成障碍，使三种正常血红蛋白即链合成障碍，使三种正常血红蛋白即HbA、HbA2、HbF均减少。致使均减少。致使链、链、链剩余。链剩余。若若4个个链合成链合成HbH，形成形成HbH病；病；若若4个个链合成链合成HbBarts，形成形成HbBarts病（又称病（又称为胎儿水肿综合症）。为胎儿水肿综合症）。因此因此型地中海贫血的特点是：三种正常型地中海贫血的特点是：三种正常Hb成分均减成分均减少少,而出现

11、异常而出现异常Hb，检查这种检查这种Hb主要靠微量法主要靠微量法Hb电泳电泳（HbH在在PH6.5时电泳带明显）。另外尚靠基因诊断时电泳带明显）。另外尚靠基因诊断技术。技术。地中海贫血（主要是地中海贫血（主要是型地中海贫血）型地中海贫血）为遗传性疾病，可有家族史；为遗传性疾病，可有家族史；血清铁不低或增加，总铁结合力正常，铁饱和度正血清铁不低或增加，总铁结合力正常，铁饱和度正常或升高；常或升高；血清铁蛋白升高；血清铁蛋白升高；HbF或或HbA2升高；升高；靶形红细胞明显增加；靶形红细胞明显增加；红细胞脆性减低，较缺铁性贫血明显；红细胞脆性减低，较缺铁性贫血明显；具有溶血特点：网织红细胞增多，黄

12、疸，脾肿大常具有溶血特点：网织红细胞增多，黄疸，脾肿大常见，肝功见，肝功 间接胆红素升高，骨髓红系增生程度更活跃间接胆红素升高，骨髓红系增生程度更活跃铁剂治疗无效。铁剂治疗无效。地中海贫血地中海贫血（一）小细胞低色素性贫血：一）小细胞低色素性贫血：慢性病贫血慢性病贫血：大多为正细胞正色素性贫血，少数病人可表现为大多为正细胞正色素性贫血，少数病人可表现为小细胞低色素性贫血。其特点为：小细胞低色素性贫血。其特点为：慢性感染性、炎症和肿瘤史慢性感染性、炎症和肿瘤史 正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血 血清铁蛋白升高血清铁蛋白升高，血清铁下降，总铁结合力下降，

13、血清铁下降，总铁结合力下降 骨髓铁染色：骨髓铁染色：细胞外铁正常或升高，内铁减少细胞外铁正常或升高，内铁减少（铁粒（铁粒幼细胞减少）；幼细胞减少）；同位素同位素59Fe测定：铁被利用于制造血红蛋白减少，铁测定：铁被利用于制造血红蛋白减少，铁进入血红蛋白时间延长；进入血红蛋白时间延长；铁剂治疗无效。铁剂治疗无效。两种两种小小细胞细胞低低色素性贫血的鉴别色素性贫血的鉴别血清铁血清铁总铁结总铁结合力合力转铁蛋转铁蛋白饱和白饱和度度血清铁血清铁蛋白蛋白骨髓骨髓细胞内细胞内铁铁细胞外细胞外铁铁缺铁性缺铁性贫血贫血慢性病慢性病贫血贫血或正常n上图：外铁 +外铁（-）下图：内铁 环状铁粒幼细胞 内铁（-）（

14、二）正常细胞或大细胞低色素性贫血（二）正常细胞或大细胞低色素性贫血又称铁失利用性贫血、又称铁失利用性贫血、铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血：血红蛋白合成障碍所致的一组低色素性贫血，血红蛋白合成障碍所致的一组低色素性贫血，遗传性者多为小细胞低色素性，遗传性者多为小细胞低色素性，获得性者多为正常细胞或大细胞低色素性贫血。获得性者多为正常细胞或大细胞低色素性贫血。其共同特点为骨髓中铁粒幼细胞显著增加，其特点为：其共同特点为骨髓中铁粒幼细胞显著增加，其特点为：血清铁升高，总铁结合力减少，铁饱和度明显增高；血清铁升高，总铁结合力减少，铁饱和度明显增高；血清铁蛋白升高血清铁蛋白升高；骨髓铁染色：骨髓铁染色

15、：细胞外铁升高，细胞内铁明显增多细胞外铁升高，细胞内铁明显增多，并，并出现出现环状铁粒幼细胞；环状铁粒幼细胞；铁剂治疗无效，少数病人使用大剂量维生素铁剂治疗无效，少数病人使用大剂量维生素B6有效。有效。（三）正常细胞、正常色素性贫血（三）正常细胞、正常色素性贫血n急性失血性贫血、急性失血性贫血、n急慢性溶血性贫血、急慢性溶血性贫血、n再障、再障、n脾亢引起的贫血、脾亢引起的贫血、n骨髓病性贫血骨髓病性贫血n大多数继发性贫血大多数继发性贫血n（严重急性失血性贫血及溶血性贫血（严重急性失血性贫血及溶血性贫血由于网织红细胞明显增多，可表现为由于网织红细胞明显增多，可表现为轻度大细胞性贫血）轻度大细胞

16、性贫血）（三）正常细胞、正常色素性贫血（三）正常细胞、正常色素性贫血溶血性贫血溶血性贫血临床表现临床表现与溶血的原因、程度、缓急、发生部位有关与溶血的原因、程度、缓急、发生部位有关 急性溶血急性溶血 如输异型血。起病急骤，短期大量溶血如输异型血。起病急骤，短期大量溶血可出现发热、腰背、四肢酸痛，恶心呕吐，血红蛋白可出现发热、腰背、四肢酸痛，恶心呕吐，血红蛋白尿，黄疸，严重者出现心衰、肾衰。尿，黄疸，严重者出现心衰、肾衰。慢性溶血慢性溶血 起病缓慢起病缓慢 贫血、黄疸、肝脾肿大。贫血、黄疸、肝脾肿大。（三）正常细胞、正常色素性贫血（三）正常细胞、正常色素性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性

17、贫血诊断标准：诊断标准：临床：贫血、黄疸、肝脾肿大临床：贫血、黄疸、肝脾肿大网织红细胞增多；网织红细胞增多；骨髓增生象，以幼红细胞增生为主骨髓增生象，以幼红细胞增生为主;Coombs试验阳性；试验阳性；近近4个月内无输血或特殊药物服用史。个月内无输血或特殊药物服用史。（三）正常细胞、正常色素性贫血（三）正常细胞、正常色素性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血临床类型：临床类型：原发性：原因不明性原发性：原因不明性继发性：血液系统肿瘤（淋巴瘤、淋巴细胞白血病等）继发性：血液系统肿瘤（淋巴瘤、淋巴细胞白血病等）自身免疫性疾病自身免疫性疾病 感染性疾病感染性疾病 其他系统恶性肿瘤其他系统恶性

18、肿瘤（三）正常细胞、正常色素性贫血（三）正常细胞、正常色素性贫血骨髓病性贫血骨髓病性贫血概念：指骨髓被恶性肿瘤或其他异常细胞广泛浸润以及概念：指骨髓被恶性肿瘤或其他异常细胞广泛浸润以及肉芽肿形成和肉芽肿形成和/或纤维组织大量增生，使骨髓结构破坏，或纤维组织大量增生，使骨髓结构破坏，影响造血所致。影响造血所致。特点：特点：正细胞正色素性贫血，可伴白细胞增高、血小板减少；正细胞正色素性贫血，可伴白细胞增高、血小板减少；可有骨痛、骨压痛或病理性骨折；可有骨痛、骨压痛或病理性骨折；外周血出现外周血出现幼粒、幼红细胞幼粒、幼红细胞（故又称幼粒幼红细胞性（故又称幼粒幼红细胞性贫血），可见各种异常红细胞；贫

19、血），可见各种异常红细胞；骨髓常有骨髓常有干抽干抽现象，骨髓大致正常，若为肿瘤所致，现象，骨髓大致正常，若为肿瘤所致，常可找到肿瘤细胞；常可找到肿瘤细胞；需除外溶血、骨纤、需除外溶血、骨纤、MDS及类白血病反应。及类白血病反应。（四）大细胞性贫血：（四）大细胞性贫血：根据骨髓中有无巨幼样变分二类：根据骨髓中有无巨幼样变分二类：1.巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血（叶酸缺乏、维生素（叶酸缺乏、维生素B12缺乏引起）缺乏引起）主要特点：骨髓中红、粒、巨核三系均出现巨幼细主要特点：骨髓中红、粒、巨核三系均出现巨幼细胞。胞。类型：恶性贫血、营养性巨幼细胞性贫血类型：恶性贫血、营养性巨幼细胞性贫血 药物性巨

20、幼细胞性贫血药物性巨幼细胞性贫血 临床表现三大特征：贫血、消化道症状及神经系统临床表现三大特征：贫血、消化道症状及神经系统症状。外周血出现全血细胞减少，粒细胞核分叶过多。症状。外周血出现全血细胞减少，粒细胞核分叶过多。2.正常幼红细胞大红细胞性贫血正常幼红细胞大红细胞性贫血：见于少数严重急性失血性贫血及急性溶血性贫血见于少数严重急性失血性贫血及急性溶血性贫血（原因为网织红细胞明显增多（原因为网织红细胞明显增多正细胞性、小细胞性、大细胞性正细胞性、小细胞性、大细胞性贫血贫血三从周围三系细胞下降的情况三从周围三系细胞下降的情况分析分析（一）单纯红细胞（血红蛋白）下降（一）单纯红细胞（血红蛋白）下降

21、（二）三系细胞均下降，即全血细胞减少（二）三系细胞均下降，即全血细胞减少（一）（一）单纯红细胞（血红蛋白）下降单纯红细胞（血红蛋白）下降 其他二系统（细胞）改变不大或正常，见于：其他二系统（细胞）改变不大或正常，见于：1.急性失血性贫血；急性失血性贫血；2.溶血性贫血（但溶血性贫血（但PNH可有三系细胞下降）可有三系细胞下降）3.缺铁性贫血；缺铁性贫血；4.纯红细胞再生障碍性贫血；纯红细胞再生障碍性贫血；5.大多数继发性贫血；大多数继发性贫血；（二）（二）三系细胞均下降，即全血细胞减少三系细胞均下降，即全血细胞减少引起全血细胞减少的常见原因有：引起全血细胞减少的常见原因有：1.急性非白血性白血

22、病；急性非白血性白血病；2.再生障碍性贫血；再生障碍性贫血；3.巨幼细胞性贫血；巨幼细胞性贫血；4.脾功能亢进；脾功能亢进；5.骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）；）；6.骨髓被浸润或代替：骨髓被浸润或代替：恶性淋巴瘤骨髓浸润；恶性淋巴瘤骨髓浸润；多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症；多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症；实体瘤骨髓转移；实体瘤骨髓转移；骨髓纤维化。骨髓纤维化。7.播散性红斑狼疮；播散性红斑狼疮；8.播散性结核。播散性结核。（二）（二）三系细胞均下降，即全血细胞减少三系细胞均下降，即全血细胞减少1.急性非白血性白血病急性非白血性白血病 诊断标准：诊断标准：临床临床4大表现：贫血、出血

23、、发热（感染）、浸润大表现：贫血、出血、发热（感染）、浸润 外周血：三系细胞减少，可不见幼稚细胞外周血：三系细胞减少，可不见幼稚细胞 骨髓：某系白血病细胞骨髓：某系白血病细胞20%急性白血性白血病急性白血性白血病（二）（二）三系细胞均下降，即全血细胞减少三系细胞均下降，即全血细胞减少2.再生障碍性贫血再生障碍性贫血 诊断标准为：诊断标准为：血象呈全血细胞减少，网织红血象呈全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多；细胞减少，淋巴细胞相对增多；骨髓象示增生减低或重度减低，骨髓象示增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞增造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓活检示造血组织减少，多，骨髓活检示

24、造血组织减少，脂肪组织增加；脂肪组织增加；无肝脾肿大。无肝脾肿大。能排除其它全血细胞减少的疾病：能排除其它全血细胞减少的疾病：PNH、MDS、急性造血停滞、急性造血停滞、骨纤、低白、恶组。骨纤、低白、恶组。再障的分型诊断标准再障的分型诊断标准重型重型再障再障轻型轻型再障再障临床临床起病起病急急缓慢缓慢贫血贫血进行性加重进行性加重贫血为主贫血为主出血、感染出血、感染重重轻或无轻或无外周血外周血中性粒细胞中性粒细胞0.5109/L血小板血小板20109/L网织红细胞网织红细胞1%骨髓骨髓增生程度增生程度重度低下重度低下轻中度减低轻中度减低（二）（二）三系细胞均下降，即全血细胞减少三系细胞均下降，即

25、全血细胞减少3.巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 诊断标准：诊断标准：临床上有叶酸或维生素临床上有叶酸或维生素B12缺乏的病因和表现；缺乏的病因和表现；大细胞性贫血；大细胞性贫血；中性粒细胞核分叶过多（中性粒细胞核分叶过多（5叶叶5%；见；见6叶）；叶）；骨髓呈典型的巨型改变（巨幼红骨髓呈典型的巨型改变（巨幼红10%，粒、巨，粒、巨核系也有巨型改变），无其它病态造血表现。核系也有巨型改变），无其它病态造血表现。血清叶酸血清叶酸3ng/ml；红细胞叶酸；红细胞叶酸100ng/ml；血清维生素血清维生素B12100-140pg/ml。（二）（二）三系细胞均下降，即全血细胞减少三系细胞均下降，即全血细胞

26、减少4.脾功能亢进脾功能亢进 诊断标准：诊断标准：脾肿大；脾肿大；外周血一系或二系或三系细胞减外周血一系或二系或三系细胞减少；少；骨髓增生活跃或明显活跃，部分骨髓增生活跃或明显活跃，部分有成熟障碍；有成熟障碍；脾脏切后除后，血象可恢复或基脾脏切后除后，血象可恢复或基本恢复本恢复 正常正常 放射性同位素检查有脾功能亢进放射性同位素检查有脾功能亢进（二）（二）三系细胞均下降，即全血细胞减少三系细胞均下降，即全血细胞减少5.骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）诊断标准：诊断标准：临床：以贫血为主，可伴发热和出血；临床：以贫血为主，可伴发热和出血；外周血一系或多系细胞减少；外周血一系或多系

27、细胞减少；骨髓有一系或多系骨髓有一系或多系病态造血病态造血表现；表现；除外叶酸、维生素除外叶酸、维生素B12缺乏、重金属中毒、缺乏、重金属中毒、B19或或HIV病毒感染、应用病毒感染、应用G（M）CSF等引起的非克隆性等引起的非克隆性血细胞发育异常；血细胞发育异常；异常核型如异常核型如-5/5q、-7/7q-、20q-等有助于诊断。等有助于诊断。n患者女，患者女，7272岁，退休。岁，退休。n因反复中上腹疼痛因反复中上腹疼痛2020年，腰背痛伴黄疸年，腰背痛伴黄疸1+1+月入院。伴月入院。伴恶心、纳差，咳嗽、少痰、体重轻度下降，尿色较深。恶心、纳差，咳嗽、少痰、体重轻度下降，尿色较深。无畏寒、

28、发热、头痛，无呕吐、腹泻。无畏寒、发热、头痛，无呕吐、腹泻。n既往有精神分裂症、高血压、胆囊结石和胃大部切除既往有精神分裂症、高血压、胆囊结石和胃大部切除术史。长期服用氯丙嗪、脉君安等药物。术史。长期服用氯丙嗪、脉君安等药物。n查体：皮肤巩膜黄染。睑结膜和唇甲较苍白。胸骨下查体：皮肤巩膜黄染。睑结膜和唇甲较苍白。胸骨下段轻压痛。心脏稍向左扩大，未闻及明显病理性杂音。段轻压痛。心脏稍向左扩大，未闻及明显病理性杂音。腹软，右、中上腹轻压痛，无肌紧及反跳痛。双手细腹软，右、中上腹轻压痛，无肌紧及反跳痛。双手细微震颤。微震颤。病例病例n辅助检查：辅助检查：n血常规：血小板血常规：血小板14610146

29、109 9/L/L，白细胞，白细胞3.53103.53109 9/L/L，中，中性粒细胞性粒细胞82%82%，淋巴细胞，淋巴细胞13%13%，血红蛋白血红蛋白61g/L61g/L，平均红平均红细胞体积细胞体积129.1fl129.1fl，平均血红蛋白浓度平均血红蛋白浓度299g/L299g/L。n血液生化：血液生化：总胆红素总胆红素：160.5umol/L160.5umol/L，直接胆红素：，直接胆红素：18.7umol/L18.7umol/L，间接胆红素间接胆红素：141.8umol/L141.8umol/L，余大致正常。，余大致正常。n尿常规：深黄色，隐血（尿常规：深黄色，隐血（-），），

30、尿胆原尿胆原+。n血清叶酸水平：血清叶酸水平：8.21nmol/L8.21nmol/L（11.8nmol/L11.8nmol/L），血清维），血清维生素生素B12B12水平：水平：308.00nmol/L 308.00nmol/L（133.00-133.00-675.00nmol/L675.00nmol/L）。）。n血清铁蛋白：血清铁蛋白：47.0ng/L47.0ng/L。病例n骨髓涂片：增生明显活跃；粒红比骨髓涂片：增生明显活跃；粒红比0.640.64：1 1；红系以中；红系以中晚幼红细胞为主，形态大致正常，成熟红细胞易见嗜晚幼红细胞为主，形态大致正常，成熟红细胞易见嗜多色性红细胞、泪滴形红细胞；细胞外铁多色性红细胞、泪滴形红细胞；细胞外铁+，细胞内，细胞内铁铁30%30%。n抗人球蛋白实验：抗人球蛋白实验：DAT+DAT+、DATc3+DATc3+、IAT-IAT-、IATc3-IATc3-病例n问题：问题：n1.1.该患者贫血的原因是什么？该患者贫血的原因是什么？n2.2.如何区分溶血性黄疸、梗阻性黄疸和如何区分溶血性黄疸、梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸？肝细胞性黄疸？