高级心脏救命术课件.ppt

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1、从用科学拯救生命到用最新的从用科学拯救生命到用最新的科学拯救更多的生命科学拯救更多的生命高级心脏救命术高级心脏救命术(ACLS)(ACLS)20152015-主要内容主要内容1.心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程2.2015年年CPR准则的重大更新准则的重大更新3.高级救命术急救五步骤高级救命术急救五步骤4.RRT的重要急救工作的重要急救工作5.运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患病患6.运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患7.运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患2023/1/722023/1

2、/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程19601960年：现代心肺复苏术诞生年：现代心肺复苏术诞生1960年，萨法医生萨法医生(Dr.PeterDr.Peter Safar)Safar)组合了呼呼吸道、呼吸及循环等三项技巧，俗称为吸道、呼吸及循环等三项技巧，俗称为ABCABC，创立了现代心肺复苏术(Modern CPR)。源于两个革命性革命性的医学报告1958年 萨法医生萨法医生 JAMA JAMA A.A.呼吸道呼吸道阻塞的问题与其解决的方法：压額抬下巴法压額抬下巴法 B.B.人工呼吸人工呼吸：改良式改良式口对口口对口优于姿势性引流压背提臂1960年 KouwenhovenKouwenho

3、ven等 JAMA JAMA C.C.体外心脏体外心脏按摩按摩取代开胸心脏按摩美国匹兹堡大学美国匹兹堡大学国际复苏研究中心主任国际复苏研究中心主任2023/1/732023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程2000年：循证复苏学年：循证复苏学过去的指南是由美国心脏学会美国心脏学会所定2000年，走进国际化国际化的趋向国际复苏联盟、欧洲、拉丁美洲、大洋洲及亚洲国家亚洲国家的专家参与以系统的循证医学循证医学评估、回顾与评析所有的药物或其他的急救措施都应该有足够的证据支持证据支持2023/1/742023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程2005年指南的特色年指南的特色(1)强调

4、：强调：高品质胸外按压高品质胸外按压的重要性(2)警告：过度换气警告：过度换气的害处(3)单次除颤单次除颤教育方面教育方面简化简化了急救的资讯，使学员更容易学会容易学会与记住阐明了操作的重点重点，使施救者更有效率更有效率，表现更扎实2023/1/752023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程-20102010年年CPRCPR准则准则1.高品质高品质CPR1。压胸速率至少至少100次/分钟（大约100次/分钟）2。压胸深度至少至少5公分(不再适用45公分)3。每次按压後确保完全的胸部回弹完全的胸部回弹4。尽量限制压胸的中断限制压胸的中断5。勿勿过度换气6。每2分钟分钟换人压胸未建立高级

5、气道时的通气，心律分析与实际电击未建立高级气道时的通气，心律分析与实际电击-可以中断胸部按压。可以中断胸部按压。其他的措施：建立高级气道，移动病患，建立静脉通路其他的措施：建立高级气道，移动病患，建立静脉通路-尽可不要超过尽可不要超过10秒。秒。2023/1/762023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程-20102010年年CPRCPR准则准则2.从从A-B-C的顺序改为的顺序改为C-A-B心室颤动或无脉搏心室过速心室颤动或无脉搏心室过速的病人中，胸部胸部按压按压与早期电击早期电击是出院存活率的重要因素。在A-B-C的步骤中，胸部按压通常会受到延误。当步骤改为C-A-B后，胸部按压

6、就可较早开始。院前心脏停止病患没接受任何旁人CPR的原因可能有很多，但其中一个阻碍阻碍可能是A-B-C的步骤，此顺序的头步是施救者觉得最困难，且最不愿意做的事。以胸部按压开始急救，可能会让更多的旁人愿意愿意做CPR。很少人愿意做很少人愿意做“嘴对嘴呼吸嘴对嘴呼吸”！2023/1/772023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程-20102010年年CPRCPR准则准则3.环状急救流程环状急救流程除简化简化了步骤步骤外，还要用环状环状来强强调调一个重要的概念，就是要确保确保一连串急救重点急救重点高品质的高品质的CPR-心心律判读律判读-除颤术除颤术，避免不必要的中断。其他的急救措施，如建

7、立气管内管或药物，应在不影响早期电击与CPR的原则下执行。2023/1/782023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程-20102010年年CPRCPR准则准则4.生存之链生存之链美国心脏学会于1990年建立了生存之链四个环节的观念，联合院外与院内的资源，组成了一个理想的紧急心脏救援系统，以达到最佳的生存机会。2010年，增加了第五个环节第五个环节，强调心脏停止复苏后照护复苏后照护对病患存活的重要性。生存之链的五个环节是：生存之链的五个环节是：(1)尽早通知紧急救护系统尽早通知紧急救护系统(2)尽早心肺尽早心肺复苏术复苏术(3)尽早去颤电击尽早去颤电击(4)尽早高级心尽早高级心脏救命

8、术脏救命术(5)复苏后照护复苏后照护2023/1/792023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程-20102010年年CPRCPR准则准则5.PETCO2监测监测插管病人进行持续的量化波形二氧化碳浓度监测(PETCO2)，其目的有三项：1.确认确认气管内管位置。2.持续性低於10mmHg，要尝试改善改善CPR品质。3.自发性循环恢复(ROSC)的侦测侦测，突然性且持续升高（3540 mmHg）。2023/1/7102023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程-20102010年年CPRCPR准则准则6.心脏停止复苏后照顾（心脏停止复苏后照顾（ICU）1.避免避免动脉氧气压力过

9、剩(hyperoxia)。复苏后时期，用最低的FiO2，以维持血氧饱和度94。2.低温疗法低温疗法(therapeutic hypothermia)。复苏后持续昏迷昏迷，及血液流动力血液流动力正常正常的患者。3.已诊断诊断STEMI或高度怀疑或高度怀疑急性心肌梗塞，考虑进行冠状动脉血管摄影术和介入式重灌流治疗(PCI)。4.将成人病患的血糖血糖控制于114180mg/dl。2023/1/7112023/1/7心肺复苏术发展历程心肺复苏术发展历程-20102010年年CPRCPR准则准则7.使用药物药物建议的修订。阿托品阿托品不建议用于无脉电活动/心脏停搏。腺苷可用于临床稳定，单型且宽QRS波，

10、节律规则的频脉。体外节律器(TCP)与药物(多巴胺，肾上腺素)的建议等级是相同（不稳定缓脉）。8.心律不整心律不整的修订。不稳定缓脉的心率是定于50次/分。不稳定多型性宽QRS波，节律不规则的频脉是用除颤术（非同步）。9.急性冠脉综合症急性冠脉综合症的更新。吗啡：小心使用于不稳定心绞痛。氧气：病患如没有呼吸困难或血氧饱和度大於94，可以不给予氧气。2023/1/7122023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新生存链一分为二生存链一分为二 AHA 成人生存链分为两链：一链为院外急救体系，成人生存链分为两链：一链为院外急救体系，另一链为院内急救体系。确认患者获得救

11、治的不同途另一链为院内急救体系。确认患者获得救治的不同途径。径。2023/1/7132023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新院外急救：院外急救：依赖他们的社区获得救助。依赖他们的社区获得救助。手机手机时代，充分利用时代，充分利用社会媒体社会媒体呼叫施救者，手机等现呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用。代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用。2023/1/714非非专专业业救救护护人人员员2023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新院内急救：院内急救：依赖专门的监控系统，多部门的顺畅沟通。依赖专门的监控

12、系统，多部门的顺畅沟通。院内急救应以院内急救应以团队形式团队形式实施心肺复苏：实施心肺复苏：快速反应系统快速反应系统(RRS)、早期预警系统、早期预警系统(EWS)、快速反应小组（、快速反应小组（RRT）紧急医）紧急医疗救护团队（疗救护团队（MET）。）。2023/1/7152023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新评估评估（识别心肺骤停）（识别心肺骤停）/程序程序（启动急救反应系统）（启动急救反应系统）-BLS探查探查新新 旧旧 原理阐述原理阐述 允许更加灵活更加灵活地启动急救反应系统，以更好地与临床环境临床环境相匹配。在发现患者没有患者没有反应反应后必须寻

13、求周围人的帮助，但在在完全启完全启动急救反应系统前继续同时评估呼吸和脉搏会更加有效。动急救反应系统前继续同时评估呼吸和脉搏会更加有效。经过训练的救助者被鼓励同时进行某些步骤（比如同时检查同时检查呼吸、脉搏呼吸、脉搏），以缩短初次按压开始的时间。缩短初次按压开始的时间。训练有素的救助者团队可能采用一套精心设计的组合式步骤组合式步骤并同时进行的评估并同时进行的评估，而不是采用由独立的救助者所采取的程序化的方式。（比如一名施救者启动急救反应系统，另一人开始胸外心脏按压，第三人提供通气或获取球囊-面罩提供人工呼吸，而第四人获取并操纵除颤仪。）医务人员必须检查患者的反应，同时观察患者确认是否呼吸停止或呼

14、吸不正常。建议的目的是缩缩短延迟和鼓励快短延迟和鼓励快速、高效率、同速、高效率、同时进行的评估和时进行的评估和反应反应，而不是采取缓慢的、程式化的、按部就班的方法。2023/1/7162023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新按压频率按压频率新新 旧旧 原理阐述原理阐述 成人心搏骤停患者，救助者以100-120/分分的频率执行按压是合适的。非专业救助者和专业医务人员以至少100/分的频率执行按压是合适的。推荐的最低频率是100/min，增加按压速率上限为120/min的建议是由于一项大型的注册研究的结果，如果按压速率超过120/min，按压深度按压深度将会呈现

15、与按压速率相关的下降。比如当按压速率在100-119/min时按压时按压深度不足的比率约为深度不足的比率约为35%，120-139/min时时为为50%，而大于，而大于140/min时可达时可达70%。2023/1/7172023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新按压深度按压深度新新 旧旧 原理阐述原理阐述 普通成人实施5cm的按压，的按压，避免按压避免按压深度超过深度超过6cm。成人胸骨应被按压至少2英寸/5cm。与较浅的按压深度相比，大约5cm的按压深度与较好的转归相关。但较少有关于超过某一按压上限将会过深的证据。最近的一项小型研究小型研究提示过过深的按压

16、（大于深的按压（大于6cm）会导致潜在的损伤（非致）会导致潜在的损伤（非致命）命）。如果没有反馈装置，按压深度可能难以判断，同时鉴定按压上限可能会有挑战。救助者要知晓按压深度过浅比过深更常见，这非常重要。n每次按压后胸廓每次按压后胸廓充分回弹充分回弹，施救者必须，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上避免在按压间隙倚靠在患者胸上。n为了提高按压效率，为了提高按压效率，减少按压中断减少按压中断十分必要（十分必要（10s），），2015指南提出胸外按指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的压在整体心肺复苏中的目标比例目标比例至少为至少为 60%。2023/1/7182023/1/720152015年年C

17、PRCPR准则的重大更新准则的重大更新更加强调更加强调尽早电除颤尽早电除颤2010年（旧）年（旧）CPR加除颤：关键的组合加除颤：关键的组合有目击者有目击者，且在现场可取得除颤器，施救者应以压胸开始CPR，并尽快使用AED。没有目击者或超过没有目击者或超过 5 min以上以上，在准备AED的同时，其他人员开始CPR，经过经过5个个CPR循环期循环期才做分析及电击。院内有监护仪的病患院内有监护仪的病患，发生室颤至除颤的时间应不超过3分钟，且应在准备除颤器期间进行CPR。2023/1/7192023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新高级气道高级气道/通气频率通气频

18、率新新 旧旧 原理阐述原理阐述 在胸部按压进行的同时救助者应该提供每6秒秒一次一次的人工呼吸（10次次呼吸呼吸/分钟）（在有高级分钟）（在有高级气道的气道的CPR过程中）过程中）当使用高级气道（如气管内导管、联合导管或喉罩通气道）进行双人CPR时，每6-8秒给予1次人工呼吸。不需要尝试使呼吸和按压同步（这将导致每分钟8-10次呼吸）。这一简单的单一的频率而不是一个呼吸频率范围更容易学习、更容易学习、记忆和实施记忆和实施。2023/1/7202023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新目标温度管理目标温度管理新新 旧旧 原理阐述原理阐述 所有昏迷状态（比如对言语缺

19、乏反应）的成人成人自主循环回复自主循环回复（ROSC）患者在心搏停止后都应该选择和实施32 36 的的目标温度控制。目标温度控制。然后维持至少然后维持至少24小时。小时。昏迷状态（比如对言语缺乏反应）的成人自主循环回复（ROSC）患者在院外室颤性心搏停止后，体温应被降至32-34，持续，持续12-24小时小时。诱导性低温治疗同样被推荐用于院内任何初始心律和院外初始心律为无脉性电活动或心室静止的ROSC患者。对目标温度控制的最初研究调查了32-34降温治疗与没有明确温度界限的目标温度控制的治疗，发现了低温诱导者神经系统转归的改善。最近的一项高质量的研究比较了目标温度控制于36与33的区别后发现两

20、者转归转归相似相似。两者结合在一起，建议仍就维持在选择一个目标温度，并执行目标温度控制。如果33并不优于36，临床医师可以选择更大的目标温度范围，选择的温度可以取决于临床医师选择的温度可以取决于临床医师的个人偏好或临床指标。的个人偏好或临床指标。2023/1/7212023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新院外降温院外降温新新 旧旧 原理阐述原理阐述 不推荐对不推荐对患者在院患者在院前前ROSC后常规采后常规采取经静脉取经静脉输注冷液输注冷液体。体。昏迷状态（如对言语缺乏反应）成人自主循环回复（ROSC）患者在院外室颤性心搏停止后，体温应被降至32-34，持续

21、12-24小时。诱导性低温诱导性低温治疗同样被推荐用于院内任何初始心律和院外初始心律为无脉性电活动或心室静止的ROSC患者。2010年之前在院前对患者降温还未经广泛评估。当时假定及早开始降温可能增加益处，同时有利于院前开始降温对促进和鼓励院内继续降温治疗。新近已发表的大型研究显示院院前降温治疗无益前降温治疗无益，同时发现了院前使用冷夜体静脉输注导致的潜在并发症潜在并发症。2023/1/7222023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新血管加压素血管加压素 新新 旧旧 原理阐述原理阐述 在心肺复苏中作为标准剂量的肾上腺素的替代品的血管加压素与肾上腺素相比并无优势无

22、优势。在处理心搏骤停患者期间，以一个剂量40U血管加压素经静脉或骨通道注射可以替代第一或第二剂肾上腺素。在处理心搏骤停时给予血管加压药物或血管加压素已经显示可以增加ROSC。回顾现有的证据显示两药疗效相当，比较联合使用肾上腺素和血管加压素与单用肾上腺素，益处没有区别。为了简化简化，血管加压素宜从成人心搏骤停更新中移除。2023/1/7232023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新 肾上腺素肾上腺素新新 旧旧 原理阐述原理阐述 对由初始心律为非可电击心律非可电击心律的心搏骤停发生后，尽早给予肾上腺尽早给予肾上腺素素是合适的。对无脉性心搏骤停应给予肾上腺素。一项非

23、常大型的研究比较了对非可电击心律心搏骤停在1-3分钟给予肾上腺素与在较晚的3个时间范围内（4-6分钟,7-9分钟，以及超过9分钟）给予肾上腺素。这项研究发现了早期给早期给予肾上腺素与予肾上腺素与ROSC增加、出院存活增加、出院存活神经系统功能改善的关联。神经系统功能改善的关联。2023/1/7242023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新2023/1/7252023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新2023/1/7262023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新妊娠期心搏骤停妊娠期心搏骤停 新新

24、 旧旧 原理阐述原理阐述 提供高质量的心肺复苏和解解除主动脉和下腔静脉的压迫除主动脉和下腔静脉的压迫对心搏骤停的孕妇是第一优第一优先先。如果宫底高度平或低于脐水平，采取人工方法使子宫左移有助于解除在胸部按压期间主动脉和下腔静脉的压迫。为了解除在胸部按压期间主动脉和下腔静脉的压迫，优化CPR质量，先采取仰卧位人工子宫左转位是合理的。如果这项技术不成功，并且一个合适的楔子以已准备好，救助者可以使用一个坚实的楔子支撑骨盆和胸部将患者左侧倾斜27至30。由于对非常重要的高质量CPR的认识以及左倾体左倾体位不利于高质量位不利于高质量心肺复苏，建议心肺复苏，建议淘汰左侧倾斜，淘汰左侧倾斜，并提倡采取子宫并

25、提倡采取子宫侧方转位。侧方转位。2023/1/7272023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新明确或怀疑由明确或怀疑由阿片类过量阿片类过量导致心搏骤停的患者导致心搏骤停的患者患者如果没有确切脉搏，可能已发生心搏骤停，或可能为无法检测到的无力、缓慢的脉搏，应该被作为心搏骤停的患者处理。标标准的复苏措施应该优先于纳洛酮的给药准的复苏措施应该优先于纳洛酮的给药，以高质量，以高质量CPR为中心为中心（按压（按压+通气）。通气）。基于患者可能存在呼吸骤停而不存在心搏骤停，经肌肉或鼻腔途径给予纳洛酮是合适的。在等待患者对纳洛酮产生反应或其它干预措施时，响应者不应延迟采取更

26、加高级的医疗服务。虽然没有证据证明纳洛酮对心搏骤停有效，但提供纳洛酮可能对没有反应的，严重呼吸抑制的和表现为心搏骤停（比如难以被确定是否有脉搏）的患者有帮助。2023/1/7282023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新阿片类过量的处理阿片类过量的处理-（瘾君子的福音）（瘾君子的福音）经验性为所有无反应的可能为阿片类相关的危及生命的急症患者给予经肌肉或鼻腔纳洛酮肌肉或鼻腔纳洛酮，也许可以被作为一项附属技能附属技能应用于标准急救和非医务人员BLS培训条款中。对于有明确脉搏而无呼吸或仅仅为喘息的已知或怀疑的阿片类过量患者（如呼吸骤停），在提供标准救护的同时，由经过

27、训练的救助者经肌肉或鼻腔为阿片类相关呼吸急诊的患者给予纳洛酮是合理的。在等待患者对纳洛酮产生反应或其它干预措施时，响应者不应延迟采取更加高级的医疗服务。标准的复苏措施，包括急救反应系统的启动，不应由于纳洛酮给药而延迟。292023/1/720152015年年CPRCPR准则的重大更新准则的重大更新阿片类过量阿片类过量教育教育和纳洛酮和纳洛酮训练和推广训练和推广为阿片类过量危险人员提供纳洛酮过量反应的教育是合理的，可以单独或与纳洛酮“推广”和训练同时进行（或者与他们住在一起的人员或频繁接触此类人的人员）。有理由将这项训练引入到急救和非医务人员引入到急救和非医务人员BLS推荐中推荐中而不是用于更高

28、级医务人员的实践中。2023/1/7302023/1/7高级救命术急救五步骤高级救命术急救五步骤心跳停止情况(1)初度ABCD评估及处置(2)二度ABCD评估及处置濒临心跳停止情况(3)氧气/点滴/监护仪/输液(4)体温/血压/心率/呼吸(5)血管容量/阻力/帮浦/速率初度评估是一个有系统的基本救命术，由初度评估是一个有系统的基本救命术，由受过训练的医疗人员应用在受过训练的医疗人员应用在无反应的病患无反应的病患身上，不但可完成身上，不但可完成早期早期CPR和早期除颤和早期除颤术术的重要任务，并可为病人增加生存率和复的重要任务，并可为病人增加生存率和复原神经功能的机会。原神经功能的机会。BLS探

29、查探查二度评估是随着初度评估之后二度评估是随着初度评估之后执行更执行更高级高级的处置措施，如插管和药物等，并思考的处置措施，如插管和药物等，并思考鉴鉴别诊断。别诊断。ACLS探查探查第第3、4、5 急救步骤通常用在急救步骤通常用在清清醒病患醒病患的评估，以确定病患的情的评估，以确定病患的情况是否严重。况是否严重。CO=SV（前负荷（前负荷/后负荷后负荷/心肌收缩力）心肌收缩力）HR2023/1/7312023/1/7高级救命术高级救命术-急救急救预警指征预警指征呼吸系统4项：气道紧急情况(如窒息)，呼吸窘迫、呼吸暂停，明显发绀、供氧状态下Sp0290，呼吸频率30次/min神经系统3项：突然语

30、言障碍、突然意识水平下降(GCS下降2分)、反复或持续的痫样发作循环系统2项：收缩压130次/min或40次/min其他3项：低尿量(200 mL/24 h)，异常血气（PH 抗心律不整药物抗心律不整药物AntiarrhythmicsAntiarrhythmics AmiodaroneAmiodarone 300mg(300mg(心脏停止剂量心脏停止剂量)静脉注射静脉注射(建议等级第建议等级第 二二b b级级)，如复发，可每次再给，如复发，可每次再给150mg150mg静脉注射。静脉注射。2023/1/7512023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患病患

31、急救步骤急救步骤 动作动作 细节说明细节说明 (5)(5)指导员说出：两分钟到指导员说出：两分钟到第四回的主要任务从评估心第四回的主要任务从评估心律开始律开始强调：强调：a.a.心律改变，测脉搏。心律改变，测脉搏。b.b.鉴别诊断鉴别诊断1313组长组长口令：停止压胸、分析心律、交换角色。口令：停止压胸、分析心律、交换角色。评估节律评估节律心律改变，测脉搏。心律改变，测脉搏。(a)(a)若有脉搏：量血压、复苏后照护。若有脉搏：量血压、复苏后照护。(b)(b)若无脉搏：不电击，重新若无脉搏：不电击，重新CPRCPR，寻找可矫正的病因，寻找可矫正的病因(H(H and T)and T)，2 2分钟

32、后再评估心律。分钟后再评估心律。2023/1/7522023/1/7PEA心搏停止（心搏停止（Asystole）PEA(无脉性电活动无脉性电活动)：无脉搏，但：无脉搏，但EKG可见有组织的波形可见有组织的波形(除除VT/VF外的任何外的任何节律节律)。*心脏仍有电活动，但无法造成有效的收缩，故打出心脏的血量不心脏仍有电活动，但无法造成有效的收缩，故打出心脏的血量不足以形成脉搏。足以形成脉搏。(所以强调压胸，藉以增加心输出量，不需要电击喔！）所以强调压胸，藉以增加心输出量，不需要电击喔！）PEA的的急救重点急救重点是寻找出是寻找出可矫正的病因可矫正的病因而给予适当的治疗，而给予适当的治疗，H与与

33、T，援救者，援救者如不考虑可矫正的病因，很有可能认不出病因而错过有效的治疗。如不考虑可矫正的病因，很有可能认不出病因而错过有效的治疗。在寻找病因时，除了病史与身体理学检查外，在寻找病因时，除了病史与身体理学检查外，心电图的分析心电图的分析，窄窄QRS波频波频脉时常是非心性的原因，如低血容，会有比较好的预后。脉时常是非心性的原因，如低血容，会有比较好的预后。宽宽QRS波经常是波经常是由于心脏的原因，此外药物和电解质的毒性也要考虑。由于心脏的原因，此外药物和电解质的毒性也要考虑。2023/1/7532023/1/7PEA心搏停止（心搏停止（Asystole）Asystole(心搏停止心搏停止)：无

34、心脏节律，代表心脏无电活动，无收缩：无心脏节律，代表心脏无电活动，无收缩心律。心律。（所以也是强调不断的（所以也是强调不断的CPR，增加心输出量，无需电击！），增加心输出量，无需电击！）心搏停止的病患，要心搏停止的病患，要调大心电图的波型及看另外不同的导联调大心电图的波型及看另外不同的导联。仍然不变才能正式诊断。仍然不变才能正式诊断。对这群病患，施救者要注意两件事情：对这群病患，施救者要注意两件事情：(1)患者是否有签署不施行心肺复苏术；患者是否有签署不施行心肺复苏术；(2)病情无法逆转的患者，要知道何时该停止急救。病情无法逆转的患者，要知道何时该停止急救。2023/1/7542023/1/7

35、运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患场所与时间：急诊抢救室，早上场所与时间：急诊抢救室，早上6 6点点情况情况1 1：6060岁女士从岁女士从CTCT室送回急诊，护士发现患者己无反应室送回急诊，护士发现患者己无反应 ，血糖正常。，血糖正常。监视器：心率缓慢。监视器：心率缓慢。PEAPEA小组模拟病例小组模拟病例急救5人小组：组长：命令医嘱成员1、2：做CPR，建立呼吸道成员3：建立静脉输液，给急救药 成员4：记录2023/1/7552023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患急救步骤急救步骤 动作动作 细节说明细节说明 (1)

36、(1)确定意识无反应，同时注确定意识无反应，同时注 意是否喘息或无呼吸、无脉意是否喘息或无呼吸、无脉搏。搏。(又叫又拍又看又摸又叫又拍又看又摸)。1 1成员成员1 1 无反应无反应!无呼吸无呼吸!无脉搏无脉搏!2 2向同事求救，说明启动急救系统及请他取除颤器。向同事求救，说明启动急救系统及请他取除颤器。(2)(2)初度初度ABCD ABCD 主要任务主要任务 a.a.不必电击不必电击 b.b.高品质高品质CPRCPR3 3开始压胸开始压胸(hands-only CPR)(hands-only CPR)。4 4RRTRRT与除颤器到达，与除颤器到达，组长组长可用快速电击板探查可用快速电击板探查(

37、quick(quick look paddles)look paddles)评估节律评估节律 PEA PEA 5 5只做只做CPRCPR，不需要电击。，不需要电击。成员成员2 2 用用BVMBVM通气通气(与压胸配合与压胸配合 3030：2 2）2023/1/7562023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患急救步骤急救步骤 动作动作 细节说明细节说明 (3)(3)二度二度ABCDABCD主要任务：主要任务：a.a.维持高品质维持高品质CPRCPRb.b.建立进阶性呼吸道建立进阶性呼吸道c.c.确定气管内管位置，给予确定气管内管位置，给予 高浓度氧气高浓度

38、氧气d.d.给血管升压剂给血管升压剂6 6建立气管内管建立气管内管(组长或成员组长或成员1/2)1/2)A A：插气管内管：插气管内管 B：(a)(a)确认位置：五点听诊加上测量潮气容积末二氧化碳确认位置：五点听诊加上测量潮气容积末二氧化碳 加加/或食道侦测器或食道侦测器 (b)(b)固定气管内管，避免移位，提供高浓度氧气固定气管内管，避免移位，提供高浓度氧气 C C：成员成员3 3 建立建立IVIV或或IOIO，快速大量输液。，快速大量输液。组长组长给予医嘱，给予医嘱，成员成员3 3准备药物要向队长复诵医嘱，给药准备药物要向队长复诵医嘱，给药 之后，用之后，用20m120m1生理盐水冲注，生

39、理盐水冲注，成员成员4 4记录给药时间、药名、记录给药时间、药名、剂量、途径。剂量、途径。肾上腺素：肾上腺素：Epinephrine 1mg IVEpinephrine 1mg IV或或IOIO每每3535分钟分钟 2023/1/7572023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患急救步骤急救步骤 动作动作 细节说明细节说明 (4)(4)计时员说出：两分钟到计时员说出：两分钟到主要任务：鉴别诊断主要任务：鉴别诊断a.a.心律是否改变心律是否改变b.b.维持高品质维持高品质CPRCPRc.c.寻找病因寻找病因7 7 组长组长口令：停止压胸、分析心律、交换角色口

40、令：停止压胸、分析心律、交换角色 评估节律评估节律仍是仍是PEAPEA，成员成员1 1与与2 2交换工作，交换工作，压胸压胸2 2分钟不必中断，每分钟不必中断，每6 6秒给予一次人工呼吸，潮量不秒给予一次人工呼吸，潮量不 超过超过600cc600cc。8.8.寻找可矫正的病因寻找可矫正的病因(H与与T)体温体温37C37C，血糖正常。，血糖正常。心电图宽心电图宽QRSQRS波（可能高钾）波（可能高钾）瞳孔正常，颈静脉正常，肺音双侧对称瞳孔正常，颈静脉正常，肺音双侧对称 高度怀疑高血钾，寻找危险因子高度怀疑高血钾，寻找危险因子 （1 1）肾衰竭）肾衰竭 （2 2）服药如降血压药物）服药如降血压药

41、物ACEIACEI9.9.治疗：治疗：葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10cc 10cc 静脉注射静脉注射 碳酸氢钠碳酸氢钠1mmol/kg1mmol/kg静脉注射静脉注射2023/1/7582023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患个案进展：检验确认高血钾（8.6mmol/L），pH7.1，经过40分钟急救，QRS波变窄，脉搏恢复，血压110/70mmHg，急诊室追加10U RI/25mg GS静滴30分钟。转入ICU实施血液透析。住院一周后出院时，无神经学后遗症。2023/1/7592023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病

42、患场所与时间：场所与时间：ICUICU，星期日，早上，星期日，早上8 8点点情况情况2 2：4545岁李先生，胆囊炎手术后。因有并发症肺炎接受岁李先生，胆囊炎手术后。因有并发症肺炎接受呼吸机治疗，昨天重插中央静脉导管。早上护士交完班后，呼吸机治疗，昨天重插中央静脉导管。早上护士交完班后，发现病患发绀，喊出发现病患发绀，喊出999999！PEAPEA小组模拟病例小组模拟病例急救5人小组：组长：命令医嘱成员1、2：做CPR，建立呼吸道成员3：建立静脉输液，给急救药 成员4：记录2023/1/7602023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患急救步急救步骤骤动作

43、动作说明说明 (1)确定意识无反应，同时确定意识无反应，同时注意是否喘息或无呼吸、注意是否喘息或无呼吸、无脉搏。无脉搏。(又叫又拍又看摸又叫又拍又看摸)。1.小组小组成员成员1 无反应！无呼吸！无脉搏！无反应！无呼吸！无脉搏！2.求救，说明启动急救系统求救，说明启动急救系统(床边有除颤器床边有除颤器)(2)初度初度ABCD主要任务主要任务a.不必电击不必电击b.CPR3.开始压胸。开始压胸。4.急救小组到达，急救小组到达，组长组长评估节律评估节律PEA5.只做只做CPR，不需要电击。，不需要电击。成员成员2用用BVM通气通气 成员成员1 重新压胸重新压胸100120次次/分分 成员成员2 人工

44、呼吸每人工呼吸每6秒秒1次次 成员成员3 决定静脉路径可用，且给予快速大量输液决定静脉路径可用，且给予快速大量输液2023/1/7612023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患急救步骤急救步骤动作动作说明说明(3)二度二度ABCD主要任务主要任务a.维持高品质维持高品质CPRb.以建立进阶性呼吸道以建立进阶性呼吸道c.确定气管内管位置确定气管内管位置 给予高浓度氧气给予高浓度氧气d.给血管升压剂给血管升压剂6.气管内管也建立，用气管内管也建立，用BVM通气，通气，气道阻力增加气道阻力增加7.组长组长再度确认气管内管位置，再度确认气管内管位置，听诊左肺部正

45、常，右肺部无呼吸听诊左肺部正常，右肺部无呼吸 声声，气管内管深度正常，测量潮气末二氧化碳分压，气管内管深度正常，测量潮气末二氧化碳分压30mmHq。8.组长组长下医嘱急救药物下医嘱急救药物Epinephrine 1mg静脉注射，每静脉注射，每3分钟分钟1剂。剂。成员成员3准备药物要向队长复诵医嘱，给药之后，用准备药物要向队长复诵医嘱，给药之后，用20m1生理盐水生理盐水 冲注，冲注，成员成员4记录给药时间、药名、剂量、途径。记录给药时间、药名、剂量、途径。(4)寻找病因寻找病因9.寻求叫矫止的病因（寻求叫矫止的病因（H与与T）体温体温37C，血糖正常。，血糖正常。心电图快、窄心电图快、窄QRS

46、 瞳孔正常、颈静脉鼓张、肺音不对称瞳孔正常、颈静脉鼓张、肺音不对称 考虑超音波考虑超音波 高度怀疑张力性气胸高度怀疑张力性气胸10.处置处置 右胸用针穿刺以助诊断右胸用针穿刺以助诊断 右侧插胸管右侧插胸管2023/1/7622023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患病患个案进展：胸管插入后，病患发绀改善，脉搏与血压都恢复。完成其他检查：胸部X-光，抽血化验。2023/1/7632023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患Asystole小组模拟病例小组模拟病例场所与时间：急诊室，早上场所与时间：急诊室，早上11

47、11点点情况情况3 3：4545岁晚期肺癌病患被家人送到急诊岁晚期肺癌病患被家人送到急诊检伤护士发现无反应，检伤护士发现无反应，agonal breathngagonal breathng，立即起动，立即起动code code 999!999!急救5人小组：组长：命令医嘱成员1、2：做CPR，建立呼吸道成员3：建立静脉输液，给急救药 成员4：记录2023/1/7642023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患动作动作说明说明 确定意识没有反应，确定意识没有反应，同时注意是否喘息呼同时注意是否喘息呼 吸或无呼吸、无脉搏。吸或无呼吸、无脉搏。(又叫又

48、拍又看摸又叫又拍又看摸)(1)初度初度ABCD1.医护人员到达床边。医护人员到达床边。2.组长确定无脉搏组长确定无脉搏!成员成员1：压胸：压胸 成员成员2：给予人工呼吸：给予人工呼吸(30：2)3.成员成员3：接上心电图监测器：接上心电图监测器(2)评估节律评估节律4.检查不同导程，调大波形，确定心律心搏停止检查不同导程，调大波形，确定心律心搏停止(asystole)5.不电击，继续不电击，继续CPR2023/1/7652023/1/7运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患动作动作说明说明(3)二度二度ABED(4)是否有不施行心肺复是否有不施行心肺复 苏

49、术的证明存在苏术的证明存在6病患没有书写病患没有书写(DNR)意愿书意愿书7与家人讨论急救的意愿，考虑插气管内管与家人讨论急救的意愿，考虑插气管内管8成员成员3：建立：建立IV或或IO，快速大量输液，快速大量输液 组长给予医嘱，成员组长给予医嘱，成员3准备药物要向队长复诵医嘱，准备药物要向队长复诵医嘱，给药后，用给药后，用20ml生理盐水冲注。生理盐水冲注。肾上腺素：肾上腺素：Epinephrine 1mg IVEpinephrine 1mg IV或或IOIO每每3535分钟分钟 成员成员4：记录给药时间、药名、剂量、途径。：记录给药时间、药名、剂量、途径。(5)计时者说出：两分钟到计时者说出：两分钟到再再 度评估度评估(6)考虑结束急救考虑结束急救9组长口令：停止压胸、分析心律、交换角色，评估心律仍是组长口令：停止压胸、分析心律、交换角色，评估心律仍是asystole,换人压胸换人压胸CPR5个循环个循环(成员成员l与与2交换工作交换工作)10寻求可矫正的病因寻求可矫正的病因(H与与T)11家属声明要停止家属声明要停止CPR。2023/1/7662023/1/7谢 谢 聆 听2023/1/7672023/1/7