急性肾损伤ppt课件.ppt

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1、急性肾损伤急性肾损伤(acute kindey injury,AKI)急性肾损伤急性肾损伤(AKI)过去称急性肾衰竭过去称急性肾衰竭过去称急性肾衰竭过去称急性肾衰竭(acuteacute renal failure,renal failure,ARFARF)定义：定义：定义：定义：各种原因引起的各种原因引起的各种原因引起的各种原因引起的短期内短期内短期内短期内肾功能快速下降肾功能快速下降肾功能快速下降肾功能快速下降 出现的出现的出现的出现的临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征 主要表现主要表现发生于慢性肾脏病发生于慢性肾脏病 、无肾脏病者、无肾脏病者 血肌酐、尿素氮增高血肌酐、尿素氮增高水

2、、电、酸碱平衡紊乱水、电、酸碱平衡紊乱全身各系统并发症全身各系统并发症常伴伴少尿常伴伴少尿 二者关系二者关系:急性肾损伤急性肾损伤 急性肾衰竭急性肾衰竭 意义在于早诊断早治疗意义在于早诊断早治疗 病因和分类病因和分类 n n肾前性肾前性 血容量不足血容量不足n n肾性肾性 （肾实质损害）（肾实质损害）肾小管肾小管 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 肾小球肾小球 肾间质肾间质 肾血管肾血管n n肾后性肾后性 急性尿路梗阻急性尿路梗阻肾前性肾前性AKIAKI发病机制发病机制n n指各种原因引起肾实质血流灌注减少，见于细胞外液容指各种原因引起肾实质血流灌注减少，见于细胞外液容指各种原因引起肾实质血流灌注

3、减少，见于细胞外液容指各种原因引起肾实质血流灌注减少，见于细胞外液容量减少；细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某量减少；细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某量减少；细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某量减少；细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。些疾病，某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。些疾病，某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。些疾病，某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。n n常见病因常见病因常见病因常见病因有效循环容量不足有效循环容量不足有效循环容量不足有效循环容量不足心排量降低心排量降低心排量降低心排量降低全身血

4、管扩张全身血管扩张全身血管扩张全身血管扩张肾动脉收缩肾动脉收缩肾动脉收缩肾动脉收缩肾自主调节反应受损肾自主调节反应受损肾自主调节反应受损肾自主调节反应受损肾性肾性AKIAKI发病机制发病机制n n按照损伤的部位肾性按照损伤的部位肾性AKI分为分为 小管性、间质性、血管性和小球性小管性、间质性、血管性和小球性小管性、间质性、血管性和小球性小管性、间质性、血管性和小球性n nATN发病机制发病机制肾小管因素肾小管因素肾小管因素肾小管因素 肾缺血肾缺血/再灌注损伤、肾毒性物质再灌注损伤、肾毒性物质血管因素血管因素血管因素血管因素炎性介质参与炎性介质参与炎性介质参与炎性介质参与肾后性肾后性AKIAKI

5、发病机制发病机制n急性尿路梗阻急性尿路梗阻n n尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导到肾尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导到肾尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导到肾尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导到肾小球囊腔，由于入球小动脉扩张，早期小球囊腔，由于入球小动脉扩张，早期小球囊腔，由于入球小动脉扩张，早期小球囊腔，由于入球小动脉扩张，早期GFRGFR尚能尚能尚能尚能暂时维持正常。但如果短时间内梗阻无法解除，暂时维持正常。但如果短时间内梗阻无法解除，暂时维持正常。但如果短时间内梗阻无法解除，暂时维持正常。但如果短时间内梗阻无法解除，GFRGFR将逐渐下降。当梗阻持续时间达到将逐渐下降

6、。当梗阻持续时间达到将逐渐下降。当梗阻持续时间达到将逐渐下降。当梗阻持续时间达到12122424小小小小时时，肾血流量和时时，肾血流量和时时，肾血流量和时时，肾血流量和GFRGFR降低。降低。降低。降低。n n肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，导致肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，导致肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，导致肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，导致GFRGFR下降下降下降下降急性肾小管坏死急性肾小管坏死病理病理n n大体：肾大、苍白、剖面皮质苍白、髓质暗红大体：肾大、苍白、剖面皮质苍白、髓质暗红大体：肾大、苍白、剖面皮质苍白、髓质暗红大体：肾大、苍白、剖面皮质苍白、

7、髓质暗红n n光镜：肾小球正常，肾小管管型，间质中度水肿。光镜：肾小球正常，肾小管管型，间质中度水肿。光镜：肾小球正常，肾小管管型，间质中度水肿。光镜：肾小球正常，肾小管管型，间质中度水肿。肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小 管管腔管型堵塞，严重者肾小管基底膜破坏。管管腔管型堵塞，严重者肾小管基底膜破坏。管管腔管型堵塞，严重者肾小管基底膜破坏。管管腔管型堵塞，严重者肾小管基底膜破坏。n n肾毒性，病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相

8、肾毒性，病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相肾毒性，病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相肾毒性，病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相 对完整，小管上皮细胞坏死不如缺血性对完整，小管上皮细胞坏死不如缺血性对完整，小管上皮细胞坏死不如缺血性对完整，小管上皮细胞坏死不如缺血性ARFARF明显。明显。明显。明显。临床表现临床表现典型的典型的ARFARF急性肾小管坏死急性肾小管坏死 (acute tubular necrosisacute tubular necrosis，ATNATN)典型临床病程分为三期：典型临床病程分为三期：n起始期起始期n维持期（少尿期）维持期（少尿期）n恢复期恢复期ATN起始期：起始

9、期：n n存在存在ARFARF 的病因的病因 低血压、缺血、肾毒素、感染等低血压、缺血、肾毒素、感染等n n未发生明显的肾实质损伤未发生明显的肾实质损伤 可以预防发展为可以预防发展为ARFARFATN维持期：维持期：少尿期，少尿期，少尿期，少尿期，7-147-147-147-14天，表现少尿、天，表现少尿、天，表现少尿、天，表现少尿、全身水肿全身水肿n n全身症状全身症状全身症状全身症状消化系统：恶心消化系统：恶心 呕吐呕吐呼吸系统：肺炎、肺水肿呼吸系统：肺炎、肺水肿循环系统：高血压、心衰、心律失常循环系统：高血压、心衰、心律失常神经系统：脑水肿神经系统：脑水肿 躁动、意识障碍、脑病躁动、意识

10、障碍、脑病血液系统：可有出血倾向血液系统：可有出血倾向n电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒高钾血症高钾血症、低钠血症、低钠血症、低钙血症低钙血症 高磷血症高磷血症 ATN恢复期：恢复期：肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复n n 尿量增多尿量增多尿量增多尿量增多 (1(13 3周周周周)，尿量，尿量，尿量，尿量300030005000ml/d5000ml/dn n 可伴水、电解质紊乱等并发症可伴水、电解质紊乱等并发症可伴水、电解质紊乱等并发症可伴水、

11、电解质紊乱等并发症n n 肾小球功能比肾小管功能恢复快（肾小球功能比肾小管功能恢复快（肾小球功能比肾小管功能恢复快（肾小球功能比肾小管功能恢复快（后者后者后者后者数月）数月）数月）数月）n n 少数肾功能不恢复，发展为慢性肾功能不全少数肾功能不恢复，发展为慢性肾功能不全少数肾功能不恢复，发展为慢性肾功能不全少数肾功能不恢复，发展为慢性肾功能不全非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭n n临床症状轻临床症状轻n n尿量尿量800ml/d800ml/d（1000ml/d1000ml/d）n n血肌酐升高幅度较低血肌酐升高幅度较低n n严重的水电解质酸碱平衡紊乱少见严重的水电解质酸碱平衡紊乱少见n n

12、预后较好预后较好辅助检查辅助检查n n血液检查血液检查血常规血常规 轻度贫血轻度贫血肾功检查肾功检查 ScrScr BUNBUN 电解质电解质 血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L酸中毒酸中毒n尿液检查尿液检查常规：常规：蛋白蛋白+、少许、少许红白细胞、肾小管上皮红白细胞、肾小管上皮红白细胞、肾小管上皮红白细胞、肾小管上皮 细胞、细胞细胞、细胞细胞、细胞细胞、细胞/颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型尿比重尿比重 1.0101.014尿渗透压尿渗透压 低低尿钠尿钠 高高尿钠肾衰指数尿钠肾衰指数 1 滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数1n n影像学影像学影像学影像学 超声超声超声超声 X X X

13、X线平片线平片线平片线平片 CT CT CT CT 核磁水成像核磁水成像核磁水成像核磁水成像n n肾活检肾活检肾活检肾活检 病因不清的肾性病因不清的肾性病因不清的肾性病因不清的肾性ARF,ARF,ARF,ARF,需肾活检需肾活检需肾活检需肾活检AKI诊断诊断 诊断断标准准:肾功能在功能在4848小小时内突然下降内突然下降 即符合下列条件之一即符合下列条件之一:Scr26.5umol/LScr26.5umol/L或或ScrScr较前前5050 尿量尿量0.5ml/Kg/h,0.5ml/Kg/h,持持续6h6h (除外尿路梗阻除外尿路梗阻)AKI的分期标准的分期标准 分期分期分期分期 Scr标准标

14、准 尿量标准尿量标准 1 1期期期期 升高升高升高升高 0.3mg/dl 0.3mg/dl 或或或或 50%0.5 ml/(50%200%200%300%0.5 ml/(300%300%300%或或或或 4.0mg/dl 4.0mg/dl 少尿少尿少尿少尿0.3ml/(1.020 500 350 尿钠浓度尿钠浓度（mmol/L）40 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40 20 血尿素氮血尿素氮/血肌酐血肌酐 20 1015 肾衰指数肾衰指数*1 钠排泄分数钠排泄分数*（%）1ATN与肾后性与肾后性AKI鉴别鉴别肾后性尿路梗阻特点：肾后性尿路梗阻特点：n有导致尿路梗阻的病因有导致尿路梗阻的病因 如结

15、石、肿瘤、前列腺肥大；如结石、肿瘤、前列腺肥大；n突然发生尿量减少或与无尿交替；突然发生尿量减少或与无尿交替；n有肾绞痛、季肋部或下腹部疼痛，有肾绞痛、季肋部或下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性、则膀胱区叩诊呈浊音；肾区叩击痛阳性、则膀胱区叩诊呈浊音；n超声显像和超声显像和X线检查线检查有助于诊断。有助于诊断。治治 疗疗n纠正可逆的病因纠正可逆的病因n饮食和营养饮食和营养n并发症的治疗并发症的治疗n肾脏替代治疗肾脏替代治疗纠正可逆病因纠正可逆病因n n肾前性肾前性肾前性肾前性AKIAKI早期需恢复有效血容量早期需恢复有效血容量早期需恢复有效血容量早期需恢复有效血容量输生理盐水，输血输生理盐水，输血输生

16、理盐水，输血输生理盐水，输血心力衰竭者，需注意补液速度心力衰竭者，需注意补液速度心力衰竭者，需注意补液速度心力衰竭者，需注意补液速度 n n及时停用影响肾血流灌注或肾毒性药物及时停用影响肾血流灌注或肾毒性药物及时停用影响肾血流灌注或肾毒性药物及时停用影响肾血流灌注或肾毒性药物n n肾后性肾后性肾后性肾后性AKIAKI，有尿路梗阻时去除梗阻，有尿路梗阻时去除梗阻 如前列腺肥大，及时膀胱留置导尿如前列腺肥大，及时膀胱留置导尿如前列腺肥大，及时膀胱留置导尿如前列腺肥大，及时膀胱留置导尿 少尿期治疗少尿期治疗n n维持体液平衡维持体液平衡 每日补液量每日补液量 1000ml1000ml1000ml10

17、00ml 一般：一般：前一日尿量前一日尿量+500ml+500mln n饮食和营养饮食和营养所需能量所需能量147kJ(35kca1)/kg147kJ(35kca1)/kg147kJ(35kca1)/kg147kJ(35kca1)/kgd d d d 碳水化合物和脂肪供应碳水化合物和脂肪供应碳水化合物和脂肪供应碳水化合物和脂肪供应蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质:0.8g/(kg:0.8g/(kg:0.8g/(kg:0.8g/(kgd)d)d)d)高钾血症处理高钾血症处理 血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L 10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010101020

18、ml20ml20ml20ml稀释后缓慢稀释后缓慢稀释后缓慢稀释后缓慢IVIVIVIV 5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 100100100100200ml ID200ml ID200ml ID200ml ID 50505050葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液100100100100200ml+6200ml+6200ml+6200ml+61 1 1 12u2u2u2u胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 IDIDIDID 聚磺苯乙烯聚磺苯乙烯聚磺苯乙烯聚磺苯乙烯 1515151530g30g30g30g，tidtidtidtid PO PO PO PO 血液透析血液透析血液透析血液透析 代谢

19、性酸中毒代谢性酸中毒n nHCOHCOHCOHCO3 3 3 315mmol/L15mmol/L15mmol/L15mmol/L时，时，时，时，给予给予给予给予5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠100100100100250ml250ml250ml250ml静点静点静点静点 n n严重时可透析严重时可透析严重时可透析严重时可透析 防治感染防治感染选择的抗生素原则：选择的抗生素原则：选择的抗生素原则：选择的抗生素原则：根据药敏试验，选无根据药敏试验，选无根据药敏试验，选无根据药敏试验，选无/低肾毒药，并调整剂量低肾毒药，并调整剂量低肾毒药，并调整剂量低肾毒药，并调整剂量 血液净化治

20、疗血液净化治疗包括：包括：包括：包括：血液透析血液透析 连续性肾替代疗法连续性肾替代疗法 腹膜透析腹膜透析作用：作用：作用：作用：清除体内过多的水分清除体内过多的水分清除体内过多的水分清除体内过多的水分 清除尿毒症毒素清除尿毒症毒素清除尿毒症毒素清除尿毒症毒素 治疗高钾血症治疗高钾血症治疗高钾血症治疗高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 多尿的治疗多尿的治疗n n防止水电解质过度丢失防止水电解质过度丢失防止水电解质过度丢失防止水电解质过度丢失 补液量补液量补液量补液量/日：前一天尿量的日：前一天尿量的日：前一天尿量的日：前一天尿量的1/21/21/21/2

21、2/32/32/32/3补钾（尿量补钾（尿量补钾（尿量补钾（尿量1500ml/d1500ml/d1500ml/d1500ml/d时）时）时）时）n n增加营养增加营养增加营养增加营养 恢复期治疗恢复期治疗避免使用肾毒性药物，定期随访肾功能避免使用肾毒性药物，定期随访肾功能避免使用肾毒性药物，定期随访肾功能避免使用肾毒性药物，定期随访肾功能预预 后后n n肾前性肾前性肾前性肾前性AKIAKI，如果能够早期诊治，肾功能大多恢，如果能够早期诊治，肾功能大多恢，如果能够早期诊治，肾功能大多恢，如果能够早期诊治，肾功能大多恢复复复复 至基础水平，死亡率至基础水平，死亡率至基础水平，死亡率至基础水平，死亡

22、率1010n n肾后性肾后性肾后性肾后性AKIAKI，梗阻解除及时梗阻解除及时梗阻解除及时梗阻解除及时,肾功能也大多恢复良好。肾功能也大多恢复良好。肾功能也大多恢复良好。肾功能也大多恢复良好。n n肾性肾性肾性肾性AKIAKI无并发症时死亡率无并发症时死亡率无并发症时死亡率无并发症时死亡率1010%30%30%；合并合并合并合并MODSMODS时时时时30%80%30%80%。部分部分部分部分AKIAKI患者的肾功能不能完全恢复。患者的肾功能不能完全恢复。患者的肾功能不能完全恢复。患者的肾功能不能完全恢复。CKDCKD发生发生发生发生AKIAKI后，肾功能常不能恢复至基线水平，并后，肾功能常不

23、能恢复至基线水平，并后，肾功能常不能恢复至基线水平，并后，肾功能常不能恢复至基线水平，并 加快加快加快加快 进入终末期肾病阶段。进入终末期肾病阶段。进入终末期肾病阶段。进入终末期肾病阶段。预预 防防n n积极治疗原发病积极治疗原发病积极治疗原发病积极治疗原发病n n及时去除导致急性肾衰竭的危险因素及时去除导致急性肾衰竭的危险因素及时去除导致急性肾衰竭的危险因素及时去除导致急性肾衰竭的危险因素n n老年人、糖尿病、老年人、糖尿病、老年人、糖尿病、老年人、糖尿病、CKDCKDCKDCKD及危重病患者及危重病患者及危重病患者及危重病患者避免应用肾毒性药物、造影剂、收缩肾血管避免应用肾毒性药物、造影剂、收缩肾血管避免应用肾毒性药物、造影剂、收缩肾血管避免应用肾毒性药物、造影剂、收缩肾血管 药物、避免肾缺血和血容量缺失药物、避免肾缺血和血容量缺失药物、避免肾缺血和血容量缺失药物、避免肾缺血和血容量缺失若必须造影检查应注意水化若必须造影检查应注意水化若必须造影检查应注意水化若必须造影检查应注意水化