围术期的液体治疗课件.ppt

《围术期的液体治疗课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围术期的液体治疗课件.ppt（58页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、始于始于19世纪中叶世纪中叶医治霍乱大量腹泻医治霍乱大量腹泻引起的脱水引起的脱水20世纪上叶世纪上叶二战时期的战伤性休克二战时期的战伤性休克 20世纪中下叶世纪中下叶逐渐转移到外科领域逐渐转移到外科领域1950s v Moore等发现大量等发现大量输液后出现输液后出现水钠潴留水钠潴留与与心力衰竭心力衰竭，主张严，主张严格控制液体入量格控制液体入量v Shires等研究证实，等研究证实，大手术或创伤导致大手术或创伤导致第三第三间隙间隙的转移，液体入量的转移，液体入量的限制应逐渐放宽的限制应逐渐放宽1960s 21世纪初世纪初v 逐渐认识到液体治疗逐渐认识到液体治疗应建立在有应建立在有客观监测的客

2、观监测的容量指标依据容量指标依据、满足满足良良好组织灌注好组织灌注的基础上的基础上限制性输液目标导向性输液开放性输液 晶体液晶体液 VS 胶体液胶体液 “晶胶之争晶胶之争”少输少输 VS 多输多输 “干湿之争干湿之争”输多少？输什么？为什么输液为什么输液输多少液体输多少液体输什么液体输什么液体why why fluid?fluid?一、人体体液正一、人体体液正常分布及维持体常分布及维持体液平衡的重要性液平衡的重要性【复习第十六章】【复习第十六章】为什么输液？为什么输液？二、围术期体液二、围术期体液改变及液体治疗改变及液体治疗第一节第一节 围术期有效围术期有效循环血容量的评估循环血容量的评估第二

3、节第二节 液体治疗的原液体治疗的原则则输多少液体？输多少液体？三、围术期三、围术期的液的液体选择体选择第三节第三节 常用输液制剂常用输液制剂输什么液体？输什么液体？一、人体体液正常分布及维持体液平衡的重要性为什么输液为什么输液体液的概念：人体，一个巨大的容器溶液溶液溶剂溶剂溶质溶质体液 水电解质（NaNa+、K K+、ClCl-等）非电解质（葡萄糖、尿素、蛋白质等）细胞内细胞内细胞膜细胞膜细细胞胞内内液液和和细细胞胞外外液液 细胞膜细胞膜分隔分隔细胞外液细胞外液=组织间液组织间液+血浆血浆 血血管管壁壁分分隔隔细胞外液的重要功能：细胞外液的重要功能：维持胞周理化环境的稳定维持胞周理化环境的稳定

4、电电 解解 质质：载载 体体、离离 子子 通通 道道，与，与动作电位动作电位有关有关血浆：血浆：药物、氧气和代谢物药物、氧气和代谢物运输运输的载体。的载体。细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液细胞膜细胞膜血浆血浆组织间液组织间液细胞外液细胞外液体液总量体液总量体液总量体液总量(占体重占体重占体重占体重60%)60%)细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液(ICF)(ICF)40%40%细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(ECF)(ECF)20%20%血液血液血液血液(I IPV)PV)4%4%组织间液组织间液组织间液组织间液(IFV)(IFV)16%16%功能性细胞外功能性细胞外功能性细胞外功能性细胞外液

5、）液）液）液）18%18%第三间隙（关第三间隙（关第三间隙（关第三间隙（关节腔液、浆膜节腔液、浆膜节腔液、浆膜节腔液、浆膜腔液等）腔液等）腔液等）腔液等）2%2%NaNa+ClCl-HCO HCO3 3-蛋白质蛋白质K K+Mg Mg2+2+有机磷酸根有机磷酸根 蛋白质蛋白质白蛋白、葡白蛋白、葡萄糖、尿素、萄糖、尿素、Na+、Cl-细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液血浆血浆半透膜半透膜 细胞内液以细胞内液以K+为主为主 细胞外液以细胞外液以Na+为主为主 渗透现象渗透现象 渗透压渗透压：是指抵消溶质（剂）：是指抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。需要：移动所需施加的压力。需要：半透膜的存在；半透膜

6、的存在；两侧溶两侧溶 质存在浓度差。质存在浓度差。血浆胶体渗透压占总渗透压的血浆胶体渗透压占总渗透压的0.5%，尽可能将更，尽可能将更多的液体保留在血管内，故多的液体保留在血管内，故胶体扩容效果最好胶体扩容效果最好。血浆血浆血浆血浆主要组成物质主要组成物质主要组成物质主要组成物质晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压（KpaKpa）724724电解质（电解质（电解质（电解质（Na+Na+等）等）等）等）非电解质（葡萄糖）非电解质（葡萄糖）非电解质（葡萄糖）非电解质（葡萄糖）胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压（KpaKpa）3.13.1大分子物质（蛋白大分子物质（蛋白大分子物质（蛋白大分

7、子物质（蛋白质如质如质如质如白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白）总渗透压总渗透压总渗透压总渗透压（KpaKpa）727.1727.1723.8723.8V=kf(PcapPISF)(P ISF)kf Pcap PV:静滤出量静滤出量 kfkf：毛细血管通透系数：毛细血管通透系数 P Pcapcap：毛细血管静水压：毛细血管静水压 P PISFISF：组织间液静水压（可忽略）：组织间液静水压（可忽略）P P：血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 ISFISF：组织间液胶体渗透压（可忽略）：组织间液胶体渗透压（可忽略）血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压P尽尽可可能能将将更更多多的的液液体体保保留留在在血血管管内内，故故胶

8、体扩容效果最好；胶体扩容效果最好；晶体渗透压（静水压）Pcap促使更多液体进入组织间隙，故而晶体液扩容效果差。晶体液扩容效果差。液体平衡液体平衡：指机体各部分指机体各部分水水的容量和分配、的容量和分配、电电 解质解质组成及分布、组成及分布、渗透浓度渗透浓度及及酸碱度酸碱度在一定范在一定范 围内保持相对稳定的状态（内环境稳态）。围内保持相对稳定的状态（内环境稳态）。血液循环：供给机体氧气与能量血液循环：供给机体氧气与能量 排出代谢产物排出代谢产物维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定;保持保持组织有效灌注压组织有效灌注压;保证保证全身的氧供和氧耗全身的氧供和氧耗；保持内环境稳定；保持内环境稳定；特

9、殊用药的给予。特殊用药的给予。液体治疗的目的：液体治疗的目的：恢复组织的血流灌注和氧供恢复组织的血流灌注和氧供。二、围术期体液改变及液体治疗输多少液体输多少液体l病人准备：术前训练 禁食禁饮 肠道准备 心理准备.l医务准备：术前评估 知情同意 l术后监护l伤口、引流物的处理l并发症的防治（疼痛、感染等）l并存疾病的处理（高血压、冠心病）l麻醉的实施l手术的实施l术中监护治疗l意外情况的处置 术前体液的改变术前体液的改变麻醉手术期间麻醉手术期间p术前禁食禁饮术前禁食禁饮(成人择期禁成人择期禁食食12小时，禁饮小时，禁饮6小时）小时）p额外丢失：额外丢失：术前呕吐、腹泻、肠瘘术前呕吐、腹泻、肠瘘

10、术前胃肠道准备术前胃肠道准备 术前失血、失水术前失血、失水p 生理性水、电解质改变 （生理需要量）p 麻醉引起的体液改变 （麻醉导致的血管扩张）p 第三间隙内转移 （体液再分布）p 手术创面渗出、蒸发 （额外体液丢失）p 术中出血术前丧失液体生理需要液体麻醉导致的血管扩张额外体液丢失第三间隙丢失术前禁食禁饮术前禁食禁饮额外丢失量额外丢失量=术中失血总量1500ml100ml900ml1200ml300ml1000mlp成人每日体液丢失量总共成人每日体液丢失量总共 2500ml;p体液基础需要量体液基础需要量，每日约，每日约20003000ml。人体每日生理需要量（根据禁食时间计算）体重体重液体

11、容量液体容量输入速度输入速度(ml/kg)（ml/kg/h)第一个第一个10kg1004第二个第二个10kg502以后每个以后每个10kg20-251p70kg患者每小时生理需要量=410+210+150=110ml/hp禁食禁食10h累计缺失1100ml麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足；麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充；麻醉效应终止血管容量恢复，心肾功能不全病人应注意血容量过多的危险。v主要补充血管内液体，主要依靠胶体液（如羟乙基淀粉或明胶等）。组织水肿或跨细胞液体转移形成，不能参与维持血 容 量,与 手 术 部 位 和 方 式 有 关较小手术：23ml/kg

12、/h中等手术：46ml/kg/h有较大暴露创面手术：710ml/kg/hv主要补充组织间液，采用晶体液补充。不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 组织创伤程度额外体液需要量（ml/kg)小手术 中手术 大手术 0-2 2-4 4-8v主要补充组织间液，采用晶体液补充。70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前 Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。术中输液方案?禁食累计缺失=11010=1100 ml生理需要量=4110=440 ml术中额外丢失量=470=280 ml （按中等手术）第三间隙缺失=4204=1680 ml （

13、按中等手术）合计：3500ml(晶体液)根据监测结果调整Na+K+Mg2+Ca2+HCO3-的输入量。麻醉后补偿性扩容=770=490 ml （5-7ml/kg）失血量=3504=1400 ml 合计：1900ml（胶体液）查Hb，决定是否输血。具体补液量、补液速度需结合术中失血情况及血具体补液量、补液速度需结合术中失血情况及血压、心率及压、心率及CVP等容量监测指标作出调整。等容量监测指标作出调整。容量监测方法容量监测方法临床症状、体征v神志状态神志状态：反应反应脑脑组织灌注状态与氧供状态组织灌注状态与氧供状态 v尿尿量量：反反应应肾肾脏脏的的灌灌注注状状态态，术术中中尿尿量量应应维维持持在

14、在1mL/kg/h 1mL/kg/h 以上。以上。v皮肤色泽和温度皮肤色泽和温度：反应反应末梢末梢灌注状态灌注状态v颈颈静静脉脉充充盈盈度度：塌塌陷陷表表示示灌灌注注不不足足，充充盈盈或或怒怒张表示液体负荷过重张表示液体负荷过重v其他其他：皮肤皮肤塌陷、眼球凹陷或浮肿、四肢湿冷或水肿容量监测方法容量监测方法无创循环监测指标无创循环监测指标vHR HR通常是低血容量早期早期诊断指标之一vNIBP 采取袖带血压。动脉血压与心脏前、后负荷及心肌收缩力有关。判断血容量时应将动脉压与CVP同步分析。vSpO2 组织灌注差、水肿、指甲油或活动度高的病人,准确度下降。当SpO2 波形随呼吸变化提示血容量不足

15、。ECG与心率脉搏氧饱和度呼吸频率体温袖带血压从血压、心率改变分析循环状态从血压、心率改变分析循环状态容量监测方法容量监测方法有创循环监测指标有创循环监测指标vCVP 中心静脉压。正常值为5-12cmH2O 记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气）CVP与右心血容量呈现曲线关系 重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应。vIABP 有创动脉血压。ABP与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压下降5 mmHg，可预测血容量明显不足容量监测方法容量监测方法有创循环监测指标有创循环监测指标vPAWP和EDV、SvO2、CO vPAWPPAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体征是 PAWP

16、 升高，而CVP正常；vEDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，EDV=每博量(SV)/射血分数(EF)，左心EDV:超声心动图，右心EDV:漂浮导管vSvO2 和COCO均可通过漂浮导管测定漂浮导管漂浮导管容量监测方法容量监测方法相关实验室检测指标相关实验室检测指标v 动脉血气、动脉血气、pHipHi 与血乳酸与血乳酸 是评估全身以及内脏组织灌注有效指标v混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2）中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度（ScvO2ScvO2）反映机体氧供需平衡状态v血红蛋白（血红蛋白（HbHb）与血细胞压积）与血细胞压积（HctHct）了解机体氧供状况，为临床输血

17、提供参考。容量监测的指标容量监测的指标 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标无创循环监测指标 心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽 和温度 脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学有创血流动力学监测指标监测指标 中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTrac相关实验室检测指标相关实验室检测指标 动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸 血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能4.

18、1优先补充血容量优先补充血容量v围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常，为血流动力学稳定奠定基础v有两种情形：总体液无明显不足总体液无明显不足,有效血容量有效血容量不足（如过敏性休克、感染性不足（如过敏性休克、感染性休克）休克）总体液及有效血容量总体液及有效血容量均不足（如低血量性均不足（如低血量性休克）休克）优先补充血管内容量优先补充血管内容量-胶体液优先补充血管内容量优先补充血管内容量-胶体液基础需要量+额外丢失量-晶体液功能性细胞外液+细胞内液-晶体液4.2输液速度和量输液速度和量v以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗v输输液液不不足足导致有效循环血容量减少，血液由非

19、致命器官（胃肠道、肾和皮肤、骨骼肌肉）向重要器官（脑、心脏）转移，从而导致非致命器官灌注不足；过过度度输输液液引起器官组织水肿，器官功能障碍、心力衰竭、肺水肿。4.3因病而异因病而异v休克、肝功能衰竭、心衰、脑水肿、成人呼吸窘迫综合症、急性烧伤、先兆子痫重度妊高症孕妇、肠梗阻术后、皮下脂肪切除术的病人等等手术液体治疗v首先分析病人体液的病理生理分布特点、各项监测结果和采用适当液体种类，并根据围术期液体需要原则积极及时治疗。4.3适时输血适时输血v血制品：（1）红细胞制剂；（2）FFP；（3）PLT；（4）冷沉淀。v卫生部输血指南（2000年）Hb 100g/L 不必输血，补充胶体液 Hb 30

20、%血容量，可输入全血血液成分的离心分离血液成分的离心分离血液成分的离心分离血液成分的离心分离血小板血小板血小板血小板红细胞红细胞红细胞红细胞血浆血浆血浆血浆三、围术期的液体选择输什么液体输什么液体 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。胶体液 天然胶体（白蛋白）人工合成（明胶、羟乙基淀粉）适应：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。44晶体液晶体液晶体液晶体液(Crystalloid)(Crystalloid)胶体液胶体液胶体液胶体液(Colloid)(Colloid)理化理化性质性质溶质溶质1nm 1nm

21、溶质溶质 1100nm1100nm分子有序分子有序分子无序分子无序光束无折射光束无折射光束有折射光束有折射常见常见种类种类pp生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 ppGSGS液（液（液（液（DextroseDextrose）pp乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液pp醋酸林格液醋酸林格液醋酸林格液醋酸林格液（勃脉力（勃脉力（勃脉力（勃脉力A A）pp血浆血浆血浆血浆pp白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白pp右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐pp羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉e.g.0.9%NaCIe.g.0.9%NaCI生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水RingerslactateRingers

22、lactate乳酸林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液RingersRingersacetateacetate醋酸林格氏液醋酸林格氏液醋酸林格氏液醋酸林格氏液（勃脉力（勃脉力（勃脉力（勃脉力A A）胶体液胶体液胶体液胶体液WholebloodWholeblood全血全血全血全血PRBCPRBC浓缩红细胞浓缩红细胞浓缩红细胞浓缩红细胞FFPFFP新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆PlasmaproteinPlasmaprotein血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体GelatinGelatin明明明明胶胶胶胶DextranDextran右旋糖苷右

23、旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷HESHES羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉晶体液晶体液晶体液晶体液血制品血制品血制品血制品AlbuminAlbumin人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白溶液名称溶液名称 Na Na(mmolmmol/L)/L)K K(mmolmmol/L)/L)GluGlu 渗透压渗透压(mOsmmOsm/L/L)pHpH其他其他生理盐水生理盐水 154 1540 00 02862866.06.0乳酸林格氏乳酸林格氏液液 130 1304.04.00 02732736.56.5乳酸盐乳酸盐=28=285%5%葡萄糖溶葡萄糖溶液液 0 0 0 0 50507

24、7.877.84.54.5勃脉力勃脉力A A 140 140 5 523232942947.47.4醋酸根醋酸根=27=27高钠高氯血症高钠高氯血症乳酸酸中毒（少见）乳酸酸中毒（少见）高血糖高血糖较理想，较贵较理想，较贵常用晶体液常用晶体液乳酸林格氏液乳酸林格氏液 血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜醋酸林格氏液醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L 接近生理高张氯化钠溶液高张氯化钠溶液 Na 2501200mmol 小容量复苏 7.5%4ml/kg 高渗性溶液，少量就可以达到与大量等渗晶体

25、溶液相同水平的心输出量、灌注压和尿量，并可减少头部损伤后脑水肿常用胶体液常用胶体液常用胶体溶液 明胶 羟乙基淀粉 右旋糖苷 白蛋白 明胶 血浆半衰期23小时市场上的明胶有两种：4%琥珀明胶 3.5%聚明胶肽对凝血功能和肾功能影响较小无血液和组织蓄积动物来源（牛骨、牛皮），聚明胶肽过敏反应高；琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近羟乙基淀粉羟乙基淀粉血浆半衰期34h，来源于植物（粘玉米），支链淀粉羟乙基化水解制成扩容效果好，过敏反应发生率低，对凝血机制无明显影响。常用胶体液常用胶体液 右旋糖苷10%右旋糖酐（D40）和6%右旋糖酐（D70），平均分子量分别为40 000和70 000特点是

26、除具有中时的血管内扩容效应，还能够改善微循环不良反应明显，严重损害凝血功能，有引起组织胺释放、过敏反应和发生肾功能不全的风险使用剂量严格受限15ml/（kg/24h）50常用胶体液常用胶体液 晶体液晶体液晶体液晶体液 胶体液胶体液胶体液胶体液 优点优点补充组织间液补充组织间液扩容效果好扩容效果好增加尿量增加尿量扩容维持时间长扩容维持时间长费用低费用低不易引起组织水肿不易引起组织水肿 缺点缺点扩容效应差扩容效应差影响凝血功能、过敏影响凝血功能、过敏影响凝血功能、过敏影响凝血功能、过敏扩容维持时间短扩容维持时间短降低肾小球滤过降低肾小球滤过组织和细胞易水肿组织和细胞易水肿费用高费用高大量输注晶体液

27、后导致肺水肿、肠黏膜上皮的水肿Frankel HL,et al.J Trauma,1996.胶体过敏反应胶体过敏反应液体治疗的溶液选择液体治疗的溶液选择理想的血浆代用品带来了极大的方便；在使用血浆代用品时也要注意防止胶体液超负荷，诱发血管内容量负荷过重，导致充血性心力衰竭。一、一、维持循环血容量维持循环血容量胶体液胶体液二、二、维持功能性细胞外液维持功能性细胞外液晶体液晶体液三、三、维持正常氧供维持正常氧供红细胞红细胞四、四、维持凝血状态稳定维持凝血状态稳定FFPPlts液体治疗的溶液选择液体治疗的溶液选择 1000ml胶体胶体(万汶万汶)晶体晶体10005000ml液体液体CRBC 5000ml液体液体CRBCFFPPlts液体治疗的溶液选择液体治疗的溶液选择要点回顾要点回顾（一)了解围术期体液的改变；（二)掌握麻醉期间容量治疗的液体选择；（三)掌握围术期的体液改变与液体治疗；（四)了解血液保护的意义和方法；（五)了解成分输血的优点和种类。Thank you！