呼吸重症患者机械通气护理新进展课件.ppt

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1、重症患者机械通气护理三台县人民医院ICU 陆春容什么是机械通气？什么是机械通气？有创呼吸机连接方式气管插管（经口，经鼻）气管插管（经口，经鼻）气管切开气管切开优点优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰缺点缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损伤优点优点 耐受性好 易于固定缺点缺点 操作困难,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻窦炎 VAP发生率经口插管 经鼻插管经口插管（经口插管（22 22 2 2）cmcm经鼻插管（经鼻插管（27 27 2 2）cmcm气管导管的深度气管插管的固定原则原则n安全、舒适、美观、经济经口气管插管经口气管插管n 病人不宜耐受n 固定方法

2、多种多样-小线法、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器气管插管固定器优点：优点：n操作过程简单n可固定不同大小的插管n有成人和儿童尺寸n防咬设计缺点：缺点：n一次性使用 n费用较高气管插管固定器气管插管的护理气管插管的护理r记录插管外露长度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。r插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。r妥善固定插入导管。r每日需作口腔护理2次。气管插管的口腔护理擦洗法加冲洗法擦洗法加冲洗法注意！防止导管脱出！防止导管脱出！r 对神志清醒者做好解释工作，取得配合。对神志清醒者做好解释工作，取得配合。r 对对神神志志不不清清、不不配配合合

3、者者予予以以适适当当的的肢肢体体约约束束。或或遵遵 医医嘱嘱予予以以镇静剂。镇静剂。r 24 24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。r 给给患患者者改改变变体体位位时时，应应调调节节好好呼呼吸吸机机管管路路，以以防防将将气气管管套套管管拉拉出。出。气管插管湿 化气囊管理吸 痰管道护理护理重点集水集水杯位杯位于整于整个管个管路的路的最低最低的位的位置置气囊的管理气囊的作用气囊的作用气囊的类型气囊的类型气囊的压力气囊的压力气囊放气气囊放气气管导管的结构包括管体、气囊、气体阀包括管体、气囊、气体阀气囊的作用气气囊囊充充气气后后压压迫迫在在气气

4、管管壁壁上上，起起到到固固定的作用。定的作用。气气囊囊充充气气后后起起到到密密闭闭作作用用，保保证证潮潮气气量的供给，预防误吸。量的供给，预防误吸。气囊的类型根据气囊内压力的大小分为根据气囊内压力的大小分为：低容量高压气囊低容量高压气囊等压气囊等压气囊高容量低压气囊高容量低压气囊高容量低压气囊气囊适应气管形状低容量高压气囊气管适应气囊形状气囊的压力气囊的压力主要取决于气囊的充气量。气囊的压力主要取决于气囊的充气量。气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、

5、甚至坏死。恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。气囊压力的要求理论上理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压（即理论上理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压（即18.5mmHg18.5mmHg）。）。有研究显示：有研究显示：气管的毛细血管灌注压力在气管的毛细血管灌注压力在2030mmHg.2030mmHg.达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用。在37mmHg时可完全阻断血流。故故理理想想的的气气囊囊压压力力为为既既能能达达到到有有效效封封闭闭又又可可防防止止气气囊囊对对粘粘膜膜的的压迫性损伤的最小压力范围。压迫性损伤的最小压力范围。最适的气囊压力为最适的气囊压力为25

6、302530mmHgmmHg。气囊压力的影响因素气囊压力主要受囊内注气量的影响。气囊压力主要受囊内注气量的影响。受气管导管类型、导管型号的影响。受气管导管类型、导管型号的影响。受病人身高、体重和体位等因素的影响。受病人身高、体重和体位等因素的影响。受气管导管使用的时间长短等因素干扰。受气管导管使用的时间长短等因素干扰。同同一一品品牌牌不不同同型型号号的的导导管管相相同同注注气气量量时时，型型号号越越小小，顺顺应应性越差，囊内压越大。性越差，囊内压越大。气囊压监测的意义对对建建立立人人工工气气道道患患者者精精确确维维护护气气囊囊压压力力，以以免免气气道道粘粘膜膜损损伤。伤。采用专用采用专用气气囊

7、测压计监测套囊测压计监测套气气压力是唯一理想的选择。压力是唯一理想的选择。现现在在气气管管导导管管生生产产厂厂家家众众多多，品品牌牌繁繁杂杂，没没有有统统一一的的生生产产标准。标准。没有规定球囊注气多少，随意性较大。没有规定球囊注气多少，随意性较大。及时发现有无气囊漏气。及时发现有无气囊漏气。气囊压力监测的时机为为防防止止气气囊囊压压造造成成气气管管粘粘膜膜损损伤伤，确确保保人人工工气气道道功功能能，必须常规检测气囊压。必须常规检测气囊压。有研究发现，气囊注气4H后压力开始下降，主张常规每4H监测一次。研究表明，气道峰压为3134cmH20时对应的气囊压力为1820mmHg，二者呈正相关。所以

8、吸气峰压较高时应测量气囊压力。所以吸气峰压较高时应测量气囊压力。反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。交接班时应监测气囊压力。交接班时应监测气囊压力。气囊压力的监测方法手捏气囊感觉法手捏气囊感觉法定量充气法定量充气法最小封闭压力法或最小封闭容积法最小封闭压力法或最小封闭容积法气囊压力表测量法气囊压力表测量法手捏气囊感觉法手捏压力感觉手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。为适宜。因不同的个体感觉存在很大差异。因不同的个体感觉存在很大差异。适用于有丰富

9、临床经验者。适用于有丰富临床经验者。操作简便易行，适用于紧急判断。操作简便易行，适用于紧急判断。无明确参照标准，有欠准确。无明确参照标准，有欠准确。定量充气法高容量低压导管时选用。高容量低压导管时选用。气囊充气一般气囊充气一般510ml510ml。操作简便快捷，适应于紧急抢救。操作简便快捷，适应于紧急抢救。因病人个体和导管型号不同而充气量不一。因病人个体和导管型号不同而充气量不一。不能精确控制气囊压力的大小。不能精确控制气囊压力的大小。最小封闭压力法或最小封闭容积法理想的气囊压力为有效封闭气囊和气管间隙的最小压力。理想的气囊压力为有效封闭气囊和气管间隙的最小压力。此压力为最小封闭压力法（此压力

10、为最小封闭压力法（MOPMOP）。）。相应的容积为最小封闭容积法（相应的容积为最小封闭容积法（MOV)MOV)。测量值较准确，临床多用。测量值较准确，临床多用。但操作时间长、步骤多，需要两人配合。但操作时间长、步骤多，需要两人配合。最小漏气技术正正压压机机械械通通气气时时，一一人人将将听听诊诊器器放放于于甲甲状状软软骨骨处处监监听听漏漏气气声。声。先用先用10ml10ml注射器向内囊缓慢注气直到听不见漏气为止。注射器向内囊缓慢注气直到听不见漏气为止。再换用再换用1ml1ml注射器从注射器从0.1ml0.1ml开始抽出气体。开始抽出气体。直直到到在在吸吸气气高高峰峰时时有有少少量量气气体体漏漏出

11、出而而病病人人通通气气量量无无明明显显改改变为止。变为止。此时气囊容积为此时气囊容积为MOVMOV，气囊压力为，气囊压力为MOPMOP。最小漏气技术特点：特点：可预防气囊对气管壁的损伤。由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内。进食时易发生误吸，增加肺内感染机会 对潮气量有一定影响。最小闭合技术自主呼吸或持续正压通气治疗时。自主呼吸或持续正压通气治疗时。用物同于最小漏气技术，一人听诊。用物同于最小漏气技术，一人听诊。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止。然然后后每每次次抽抽出出0.5ml0.5ml气气体体时时，直直到到呼呼气气时时出出现现少少

12、量量漏漏气气为为止。止。然然后后再再从从0.1ml0.1ml开开始始注注气气，0.5ml0.5ml气气体体，直直到到吸吸气气时时听听不不到漏气声为止。到漏气声为止。此时的容积为此时的容积为MOVMOV，压力为，压力为MOPMOP。最小闭合技术特点：特点：可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤。不易发生误吸。不影响潮气量 临床上广泛被使用的是最小闭合技术。气囊压力表测量法完全抽出气体，将导管充气接口连接套囊压力表充气阀。完全抽出气体，将导管充气接口连接套囊压力表充气阀。在在测测压压表表检检测测下下慢慢慢慢挤挤压压球球囊囊逐逐渐渐充充气气，每每次次以以0.15ml0.15ml左左右右的的增增减。减。

13、直至囊内压达直至囊内压达1525cmH2O(11.419mmHg1525cmH2O(11.419mmHg）。）。同时监听呼吸机送气声音，直到漏气音刚好消失。同时监听呼吸机送气声音，直到漏气音刚好消失。观察压力表，此值为基准值，每次测量的衡量标准。观察压力表，此值为基准值，每次测量的衡量标准。科学精确地测压，减少并发症。科学精确地测压，减少并发症。气囊放气以往认为，气囊应常规定期放气以往认为，气囊应常规定期放气-充气。充气。目前认为，气囊定期放气是不需要的。目前认为，气囊定期放气是不需要的。理由：理由：目目前前临临床床使使用用的的一一次次性性高高容容量量低低压压硅硅胶胶导导管管，对对气气管管内内

14、壁壁压压迫迫不不大。大。气囊放气后，气囊放气后，1H1H内气囊压迫区的粘膜血流难以恢复。内气囊压迫区的粘膜血流难以恢复。放气放气-充气往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整。充气往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整。气囊放气后使潮气量减少，危重病人不耐受。气囊放气后使潮气量减少，危重病人不耐受。气囊放气时滞留物清除不利将会造成呼吸道感染。气囊放气时滞留物清除不利将会造成呼吸道感染。气道湿化气道湿化的重要性气道湿化的重要性气道湿化的方法气道湿化的方法湿化效果的评价湿化效果的评价纤毛运动能力下降纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠气道分泌物粘稠感染难以控制感染难以控制引起或加重缺氧引起或加重缺氧湿化不

15、足的危害充分湿化充分湿化充分湿化充分湿化湿化不足湿化不足湿化不足湿化不足纤毛运动削弱纤毛运动削弱增加排痰困难及缺氧增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症引起或加重炎症降低肺的顺应性降低肺的顺应性干燥气体吸入对人体的危害气道湿化方法主动加温主动加温湿化器：湿化罐湿化器：湿化罐温湿交换过滤器（温湿交换过滤器（HMEHME）:人工鼻人工鼻气管内直接滴入气管内直接滴入雾化吸入雾化吸入无侍服控制加热湿化器无侍服控制加热湿化器温度调节机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度美国呼吸治疗协会（美国呼吸治疗协会（AARCAARC）推荐）推荐 吸入气体温度 33 2 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L注意事项:温度探头的

16、位置注意事项:温度探头与雾化器的连接使用注意事项:感染控制严格的终末消毒严格的终末消毒加水时避免断开呼吸机加水时避免断开呼吸机及时清除管路中冷凝水及时清除管路中冷凝水勿将积水回倒至湿化罐和气道勿将积水回倒至湿化罐和气道避免湿化灌内液体过多避免湿化灌内液体过多人工鼻工作原理干冷气体干冷气体 (至病人回路端至病人回路端)冷却、凝结冷却、凝结温湿气体温湿气体 (来自病人来自病人)吸入相吸入相干冷空气干冷空气(来自病人回路来自病人回路)加热、湿化加热、湿化温湿气体温湿气体 (至病人至病人)呼出相呼出相呼吸机呼吸机病人病人与过滤器（Filter）的区别过滤器：仅有过滤功能，无保温保湿功能过滤器：仅有过滤

17、功能，无保温保湿功能人工鼻：保温保湿，部分有过滤功能人工鼻：保温保湿，部分有过滤功能气道内滴注/泵入盐水可能的作用可能的作用 稀释痰液，促进粘稠分泌物的清除缺点缺点 造成气道壁上的细菌移位 增高医院获得性肺炎的发生率 易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高等一般用生理盐水：一般用生理盐水：5-10ml 5-10mlAARCAARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水推荐不应在吸痰前常规应用盐水 雾化吸入缺点缺点:无加温无加温,过度湿化过度湿化,携带病原微生物携带病原微生物 多用于气道内给药多用于气道内给药 1-40微米微米 0.2-10微米微米 0.017-0-3微米微米 0.0001微米微米 湿化

18、效果的评价准确测量：湿度计准确测量：湿度计临床判断：没有满意的客观指标临床判断：没有满意的客观指标 痰的性状：I,II,III度/thin,moderate,or thick 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液且不易被水冲净。吸痰目的：目的：保持气道通畅 清除气道内分泌物 获得化验标本选择合适型号的吸痰管7.0mm10FR7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR9.0mm

19、16FR气气管管插插管管吸吸痰痰管管吸痰管外径应小于气管导管内径的吸痰管外径应小于气管导管内径的1/2内径偏大可导致过大负压内径偏大可导致过大负压吸痰前评估n患者咳嗽无力；n血气恶化，经皮血氧饱和度下降；n人工气道内有可视的分泌物；n听诊时听到较多痰鸣音；n胸片显示有分泌物潴留可能；n怀疑有上气道或者胃内容物的误吸；n气道峰压升高或者潮气量下降；吸痰密闭式吸痰的优点密闭式吸痰的优点密闭式 VS 开放式持续供氧持续供氧维持维持PEEP减少病原菌传播减少病原菌传播开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较项目项目 开放式吸痰开放式吸痰 密闭式吸痰密闭式吸痰方式方式患者患者暂停暂停机械通气机械通气患者患者持

20、续持续机械通气机械通气时间时间较较长长短短暂暂吸痰效果吸痰效果不不能能很很好好把把握握吸吸痰痰管管、插插入入深深度度，易易造造成成气气道道粘粘膜膜损伤及吸痰不彻底损伤及吸痰不彻底能能确确切切吸吸痰痰深深度度，可可减减少少气气道道粘粘膜膜损损伤伤及及定定位位痰痰液液多多的的部部位位行彻底吸痰行彻底吸痰污染程度污染程度产产生生大大量量含含菌菌微微粒粒，污污染染各各种种物物品品表表面面易易造造成成空空气气污染和交叉感染污染和交叉感染不不造造成成空空气气污污染染，且且能能避避免免吸吸痰引起的交叉感染痰引起的交叉感染耐受程度耐受程度不不易易耐耐受受，易易烦烦躁躁，容容易易引引起起胸胸闷闷，气气急急，剧剧烈烈呛呛咳及呼吸困难等表现咳及呼吸困难等表现易易耐耐受受，稍稍烦烦躁躁，无无明明显显胸胸闷闷气促及呼吸困难，有呛咳气促及呼吸困难，有呛咳心率心率增增快快，易易因因暂暂停停脱脱机机缺缺氧氧致使致使心律失常心律失常增增快快，不不会会因因脱脱机机缺缺氧氧致致使使心心律失常律失常生命体征生命体征痰量及痰量及吸痰效果吸痰效果血气血气指标指标spo2避免低氧血症引避免低氧血症引起的继发性损害起的继发性损害及时观察病情，评估系统效果谢谢！谢谢！