第七篇-第九章甲状腺功能亢进症课件.ppt

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1、第七篇第七篇 内分泌系统疾病内分泌系统疾病 第九章第九章甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）学时数：学时数：3 3学时学时v1.1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物鉴别诊断、药物治疗治疗原则原则 掌握甲状腺危象的诊断和处理原则掌握甲状腺危象的诊断和处理原则v2.2.熟悉浸润性突眼的治疗熟悉浸润性突眼的治疗v3.3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症了解本病放射碘治疗和外科手术

2、治疗的适应证、并发症 讲授目的和要求概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨概概 述述 甲亢甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合广义上是指多种原因引起甲状腺合成和成和/或释放过多的甲状腺激素（或释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而导致的以高代谢为主要而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲

3、状腺功能亢进、即腺功能亢进、即Graves病（病（GD)GD)最为常最为常见见 甲状腺毒症甲状腺毒症(thyrotoxicosis):):组织暴露于过多组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。根据的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。根据甲状腺的功能状态分类：甲状腺功能亢进类型和甲状腺的功能状态分类：甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。机制：甲状腺合成、分非甲状腺功能亢进类型。机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多泌的甲状腺激素过多(甲亢甲亢),),或甲状腺因破坏而单或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎甲状腺炎)或其他原因或其他原因(如如异位甲

4、状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等使用等)甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):):狭义狭义上指甲状腺本身产生甲状腺激素过多而产生的甲上指甲状腺本身产生甲状腺激素过多而产生的甲状腺毒症。状腺毒症。甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因一、甲状腺功能亢进原因一、甲状腺功能亢进原因 1.1.弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease）2.2.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 3.3.甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）4.4.桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症(Ha

5、shitoxicosis)5.5.新生儿甲亢新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)6.6.滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.7.碘甲亢（碘甲亢（IIHIIH）8.HCG8.HCG相关甲亢相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎绒毛膜癌、葡萄胎)9.9.垂体性甲亢垂体性甲亢 (腺瘤或腺瘤或TSHTSH细胞增生细胞增生,甲状腺吸碘甲状腺吸碘131131率升高）率升高）二、非甲状腺功能亢进型二、非甲状腺功能亢进型 1.1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2.2.无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎 3.3.桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）桥本甲状

6、腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）4.4.产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT)PPT)5.5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 6.6.异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等）卵巢甲状腺肿等）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢伴甲亢（Gravesdisease）最常见。占甲亢的）最常见。占甲亢的80%80%85%85%Graves病病(GD)的发病机制的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病病是一种器官特异性自身免疫性疾病 女：男（女：男（4 4、6-16-1）高发年龄：）高发年龄：20-5020-50岁岁 我国我国患病

7、率患病率1.2/1001.2/100 临床表现有：临床表现有：1.1.甲状腺毒症甲状腺毒症 2.2.弥漫性甲状腺肿（弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）3 3.Graves眼病眼病(Gravesophthalmopathy)4.4.胫前黏液性水肿（胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）和指端粗厚和指端粗厚(aropachy)病因和发病机理病因和发病机理v1.1.免疫功能异常免疫功能异常 GDGD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型。与慢性淋巴细胞性甲状腺炎，产后甲状型。与慢性淋巴细胞性甲状腺炎，产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状

8、腺病。其特征腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病。其特征之一是在血中存在具有能与甲状腺组织反应之一是在血中存在具有能与甲状腺组织反应（抑制或刺激作用）的自身抗体，这些抗体（抑制或刺激作用）的自身抗体，这些抗体能刺激或抑制甲状腺，刺激则提高其功能并能刺激或抑制甲状腺，刺激则提高其功能并引起甲状腺组织增生，作用慢而持久。抑制引起甲状腺组织增生，作用慢而持久。抑制则导致甲状腺功能下降。则导致甲状腺功能下降。v针对甲状腺细胞针对甲状腺细胞TSHTSH受体的特异性自身抗体称受体的特异性自身抗体称为为TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb），分为三种类型），分为三种类型 1.TSH1.TSH受体刺激性

9、抗体（受体刺激性抗体（TSAbTSAb），刺激），刺激TSHTSH与与受体结合，促进受体结合，促进TSHTSH与受体结合，甲状腺增生，与受体结合，甲状腺增生，甲状腺激素生成增加。是甲状腺激素生成增加。是GDGD直接致病因素。直接致病因素。9595未经治疗的甲亢患者未经治疗的甲亢患者TSAbTSAb（+）。）。2.TSH2.TSH刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（TSBAbTSBAb），阻断），阻断TSHTSH与与受体结合，抑制甲状腺增生，甲状腺激素生成。受体结合，抑制甲状腺增生，甲状腺激素生成。3.3.甲状腺生长免疫球蛋白（甲状腺生长免疫球蛋白（TGITGI），与），与TSHTSH受受体结合，刺

10、激甲状腺细胞增生，但功能不亢进。体结合，刺激甲状腺细胞增生，但功能不亢进。v除除TRAbTRAb外，外，50-90%50-90%的的GDGD患者也存在其他针对甲患者也存在其他针对甲状腺的自身抗体：状腺的自身抗体：v1.1.甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）v2.2.甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）v临床观察发现，临床观察发现，TPOAbTPOAb，TGAbTGAb高滴度的患者易高滴度的患者易于发生甲状腺功能低下。于发生甲状腺功能低下。v(甲状腺过氧化物酶甲状腺过氧化物酶,甲状腺球蛋白是合成甲状甲状腺球蛋白是合成甲状腺激素过程必须的两种蛋白成

11、分）腺激素过程必须的两种蛋白成分）病因和发病机理病因和发病机理v2.2.遗传因素遗传因素(家族史，家族史，GDGD亲属患自身免疫性甲亲属患自身免疫性甲状腺病的风险性高）状腺病的风险性高）v3.3.感染因素感染因素 细菌和病毒可通过三种途径启动细菌和病毒可通过三种途径启动GDGD发病：发病：分子模拟；分子模拟；感染因子直接作用于甲状腺感染因子直接作用于甲状腺和和T T淋巴细胞，向淋巴细胞，向T T淋巴细胞提供自身抗原作淋巴细胞提供自身抗原作为免疫反应对象；为免疫反应对象；感染因子产生超抗原分感染因子产生超抗原分子，诱导子，诱导T T淋巴细胞对自身组织起反应。淋巴细胞对自身组织起反应。v4.4.精

12、神因素精神因素 性激素性激素长期以来较公认的长期以来较公认的GDGD病发病机制示意图病发病机制示意图v抑制性抑制性T T细胞免疫功能和调节功能遗传缺陷细胞免疫功能和调节功能遗传缺陷v精神应激，感染应激等精神应激，感染应激等v 体内免疫稳定性受到破坏体内免疫稳定性受到破坏 v “禁忌株禁忌株”细胞失控细胞失控v B B淋巴细胞增生淋巴细胞增生v 辅助性辅助性T T细胞协助细胞协助v 分泌大量甲状腺刺激抗体分泌大量甲状腺刺激抗体（TSAbTSAb）临床表现临床表现（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多)1.1.高代谢症状群：交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，

13、患者常有疲乏无力、怕高代谢症状群：交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著显著下降下降2.2.神经精神系统兴奋表现神经精神系统兴奋表现 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤中、记忆力减退、手和眼睑震颤 3.3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，可合并甲状腺毒症心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，可合并甲状腺毒症心脏病心脏病 4.4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常消化系统：胃肠蠕动增快；肝功

14、能异常5.5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统:周期性麻痹（周期性麻痹（TPP)TPP)，急慢性甲亢肌病，骨质疏松，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.6.其他其他(生殖、血液）生殖、血液）（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性、质地不等（病程较久者质地较硬），无压痛。（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性、质地不等（病程较久者质地较硬），无压痛。震颤、动脉杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。震颤、动脉杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大（三）突眼（三）突眼（25%25%50%50%）主要因为交感神经兴奋眼外肌群和）主要因为交感神经兴奋眼外肌群和提上睑肌张力增高所致。包括

15、：提上睑肌张力增高所致。包括：1.1.非非浸润浸润性（单纯性、良性突眼）性（单纯性、良性突眼）（1 1）上睑挛缩）上睑挛缩 睑裂增宽睑裂增宽 （2 2）上睑迟滞（）上睑迟滞（vonGraefe征）征）（3 3）瞬目减少（）瞬目减少（Stellwag征）征）（4 4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）征）（5 5）辐辏不良（）辐辏不良（Mobius征）征）（6 6）轻度突眼）轻度突眼19-20mm 19-20mm 单纯性突眼（单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）2.2

16、.浸润性浸润性(恶性突眼恶性突眼):):*是是Graves病的自身免疫反应在眼眶的病的自身免疫反应在眼眶的表现表现 *可单侧突眼可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步,也可见于其他也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗 浸润性突眼（浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）美国甲状腺协会美国甲状腺协会Graves眼病的分级眼病的分级 (ATA,NOSPECS)分级分级 眼部症状和体征眼部症状和体征 0(N)0(N)无症状和体征无症状和体征(N

17、osignsorsymptoms)1 1(O)(O)仅仅有有体体征征,无无症症状状(Only signs,nosymptoms)2(S)2(S)软组织受累软组织受累(Softtissueinvolvement)(既既 有有 体体 征征 又又 有有 症症 状状,signs andsymptoms）3(P)3(P)突眼突眼(Proptosis,18mm)18mm)4 4(E)(E)眼眼外外肌肌受受累累 Extaocular muscleinvolvement 5(C5(C）角膜受累角膜受累(Cornealinvolvement)6 6(S)(S)视视力力丧丧失失Sight loss(optic n

18、erveinvolvement）（四）其他表现四）其他表现 1.1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于见于Graves病，病因不明病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.2.指端粗厚指端粗厚 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(1)(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿(3)杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊的临床表现和类型特殊的

19、临床表现和类型1.1.甲状腺危象甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制机制 （1 1）血液中甲状腺激素）血液中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4)急剧增高急剧增高 （2 2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高急剧增高 诱因诱因 感染感染,手术手术,创伤创伤,放射性碘治疗等放射性碘治疗等 临床表现临床表现（1 1）高热，体温超过）高热，体温超过3939，大汗，大汗（2 2）心动过速，心率超过）心动过速，心率超过140140次次/分，房颤，房分，房颤，房扑扑（3

20、3）神志障碍，躁动，昏迷）神志障碍，躁动，昏迷（4 4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5 5）循环衰竭休克）循环衰竭休克（6 6）心衰，肺水肿）心衰，肺水肿 2.2.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症症,特点为特点为:（1 1）心律失常：房颤最常见。）心律失常：房颤最常见。10%10%甲亢甲亢发生房颤发生房颤 （2 2）心脏扩大：心房和心室均可扩大）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3 3）心力衰竭：右心衰或者全心衰）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4 4）甲亢治疗后心衰可明显好转）甲亢

21、治疗后心衰可明显好转我科我科4949例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料:1.1.年龄年龄44.913.244.913.2岁（岁（16167171岁），男女比例为岁），男女比例为1111（2524)2524)2.2.病程中位数病程中位数6 6年（年（0.50.53030年），约一半患者甲亢治疗未年），约一半患者甲亢治疗未超过超过6 6月月 3.3.心脏方面表现有心脏方面表现有:房性心律失常，以房颤最多，占房性心律失常，以房颤最多，占67.4%67.4%（33/4933/49）心脏扩大心脏扩大77.6%77.6%（38/4938/49）,多瓣膜返流多瓣膜返流46.

22、9%46.9%（33/4933/49）心衰心衰59.2%59.2%（29/4929/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加加而增加 3.3.淡漠型甲亢淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠4.T34.T3和和T4T4型甲亢型甲亢 T3T3型甲亢：型甲亢：T3T3升高，升高，T4T4正常，正常，TSHTSH降低。降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,GD,毒毒性结节和腺瘤）性结节和腺瘤）T4T4型甲亢：型甲亢：T4T4升高，升高，T3T

23、3正常，正常，TSHTSH降低。降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.5.亚临床型甲亢亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，多见于疾病的早期和恢复期间，T4T4正常，正常，T3T3正常正常,TSH,TSH降低降低6.妊娠期甲亢 （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因7.

24、7.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema)（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿 （参见临床表现（四）其他表现）8.8.Graves 眼病（眼病（GO,TAO)分级分级 眼部症状和体征眼部症状和体征 0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolv

25、ement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（参见临床表现（三）突眼）（参见临床表现（三）突眼）实验室和其他检查实验室和其他检查一、一、甲状腺激素甲状腺激素二、二、自身抗体自身抗体三、三、影像学影像学T4,T3T4,T3和和rT3rT3的分子结构的分子结构 一、一、甲状腺激素甲状腺激素直接反映甲状腺毒症的指标直接反映甲状腺毒症的指标1.TT41.TT4、FT4 FT4 2.TT32.TT3、FT3 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标标1.1.131131I I摄取率摄取率2.2.甲状腺甲状腺SPECTSP

26、ECT反映垂体反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标甲状腺轴负反馈调节的指标v1.TSH1.TSH测定测定v2.TRH2.TRH兴奋试验兴奋试验v3.T33.T3抑制试验抑制试验 下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴调节图甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素1.TRH1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢兴奋实验：鉴别甲亢TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的静脉推注人工合成的TRH500TRH50

27、0g g前、后前、后1515、3030、6060、9090和和120120分钟分别测定分钟分别测定TSHTSH，血中血中TSHTSH在在30min30min可达高峰，可达高峰，常比基础值升高常比基础值升高2 2倍（较注倍（较注射前约增加射前约增加29.512.2mU/L29.512.2mU/L）。注射）。注射TRH2TRH24 4小时后，血清小时后，血清TSHTSH水水平恢复至基础水平平恢复至基础水平 2.2.131131I I摄取率摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢v测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服以及口服131131I

28、 INa l74Na l74185kBq185kBq（2 25uCi5uCi）后）后3 3、2424小时用同位素计数器测定小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）较，求出相对百分比（吸碘率）v甲状腺吸甲状腺吸131131I I率：正常值为率：正常值为3 3小时小时5%5%25%25%，2424小时为小时为20204545，高峰在，高峰在2424小时小时出现出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限，甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄摄131131速度加快，部分患者高峰可前移速度加快，部分患者高峰可前移至至3 3小时。此方法

29、诊断甲亢的符合率可达小时。此方法诊断甲亢的符合率可达9090，但没有观察疗效的意义，但没有观察疗效的意义 3.T33.T3抑制试验抑制试验 口服甲状腺素片口服甲状腺素片60mg60mg，tid14dtid14d或或T3 T3 2020g,tid6dg,tid6d，前后分别测定一次甲状，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率腺吸碘率，计算抑制率 抑制率（）抑制率（）=（第一次（第一次24h24h摄摄131131I I率率-第二次第二次24h24h摄摄131131I I率）率）/第一次第一次24h24h摄摄131131I I率）率）100%100%也叫也叫TBII(TBII(TSH-bindin

30、ginhibitoryimmunoglobulin）阳性率）阳性率75%75%96%,96%,平均平均30%30%40%40%检测原理检测原理:抗原抗原-抗体反应抗体反应,不反映生物不反映生物活性活性,因此包括了因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、二、自身抗体自身抗体TSAbTSAb采用转染了人类采用转染了人类TSHTSH受体的中国仓鼠卵受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞巢细胞为效应细胞,测定测定cAMPcAMP水平水平阳性率阳性率85%85%100%100%三

31、、三、影像学影像学v核素扫描（核素扫描（SPECTSPECT）v甲状腺超声甲状腺超声v甲状腺甲状腺CTCTv眼部眼部CT/MRICT/MRI甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 甲状腺甲状腺CTCT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺GravesGraves眼病眼外肌增粗眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀诊断标准诊断标准（一）功能诊断（一）功能诊断 1.1.确定甲状腺毒症确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1 1）高代谢临床表现）高代谢临床表现 （2 2）甲状腺激素水平

32、增高的依据）甲状腺激素水平增高的依据 TT4TT4，FT4(FT4(或或TT3TT3、FT3)FT3)增高及增高及TSHTSH降低降低（必须测定）（必须测定）2.2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）鉴别诊断）（）（）TRHTRH兴奋试验兴奋试验,已经被高敏感的已经被高敏感的TSHTSH测定所替代测定所替代 （）（）T3T3抑制试验抑制试验(二二)病因诊断病因诊断 GDGD的诊断的诊断 .甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼浸润性突眼/胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿/指端指端粗厚粗厚 .TRAb/TSAb.TRAb/TSAb鉴别诊断鉴别诊

33、断 1.1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）症）2.2.甲亢病因的鉴别诊断甲亢病因的鉴别诊断 1)1)甲状腺炎症和甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别的鉴别:病史病史,体检和体检和I I131131摄摄 取率和甲状腺取率和甲状腺SPECTSPECT 2)2)hyperthyroidism病因的鉴别病因的鉴别 GD/GD/结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高甲状腺自主高功能腺瘤功能腺瘤 GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4

34、 GD的其他 表现 有 无 无 GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点要点治治 疗疗 治疗的理论基础治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）自发缓解的倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围围 等待自身免疫反应消退等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼眼

35、病两方面的治疗病两方面的治疗 （一）（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物药物（二）（二）甲亢的治疗甲亢的治疗:药物药物,放射性碘和手术治疗放射性碘和手术治疗 1.1.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 1 1 硫脲类和咪唑类硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗用途：主要治疗/辅助治疗辅助治疗 主要药物主要药物:甲硫咪唑甲硫咪唑(methimazole,MM)丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶(PTU)疗程：疗程：1 12 2年年 适应证：适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大病情

36、轻、甲状腺轻中度肿大年龄在年龄在2020岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用术前准备，或手术后复发不宜用131131I I治疗治疗作为放射性作为放射性131131I I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗 评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生 给药方式：给药方式：逐渐减量方式（逐渐减量方式（back-titrationregimen）控制期控制期-减量期减量期-维持期

37、维持期不良反应不良反应(前前3 3月多见月多见)：严重的严重的(必须停药）必须停药）粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸）中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）一般的（对症处理）皮疹皮疹 白细胞减少白细胞减少 转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高 停药与复发问题停药与复发问题 复复发发系系指指甲甲亢亢完完全全缓缓解解，停停药药半半年年以以后后再再度度发发生甲亢者。主要在第生甲亢者。主要在第1 1年。年。3 3年后则明显减少年后则明显减少 停停药药前前除除临临床床表表现现及及T3T3、T4T4、rT3rT3和和TSHTSH正正常常外外，如如T3T3抑抑制制试试验验和和TRHTR

38、H兴兴奋奋试试验验正正常常，血血TSAbTSAb浓浓度度明明显下降或阴转者复发的可能性较小显下降或阴转者复发的可能性较小 2 2碘碘 作用机制作用机制 抑制抑制T4T4的释放的释放 抑制抑制T4T4的合成（的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制抑制T4T4向向T3T3的转化的转化 适应证适应证 甲状腺危象甲状腺危象 手术前准备手术前准备 甲亢患者应低碘饮食甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制否则甲亢不易控制 33受体阻滞剂受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备与碘剂等合用于术前准备131131I I治疗前后及甲状腺危象治疗前

39、后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用心衰患者慎用 2.2.放射性放射性131131I I治疗治疗 原理原理 适应证适应证 (1)(1)中度甲亢、年龄在中度甲亢、年龄在2525岁以上的患者岁以上的患者 (2)(2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者不宜手术，或术后复发或不愿手术者 禁忌证禁忌证 （1 1）妊娠、哺乳期妇女）妊娠、哺乳期妇女(131131I I可进入胎盘和乳汁可进入胎盘和乳汁)（2

40、2）年龄在）年龄在2525岁以下者岁以下者 （3 3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者者 （4 4）白细胞在）白细胞在3103109 9/L/L以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于1.5101.5109 9L L者者 （5 5）重症浸润性突眼症）重症浸润性突眼症 （6 6）甲状腺危象）甲状腺危象 剂量及疗效剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131131I I率推算率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗先用抗甲状腺药物治疗3 3个月，

41、待症状减轻后，停个月，待症状减轻后，停药药3 35d5d，然后服，然后服131131I I 治疗后治疗后2 24 4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，加，3 34 4个月后个月后60%60%以上可治愈。如半年后仍末缓以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第解可进行第2 2次治疗次治疗 并发症并发症 （1 1）放射性甲状腺炎：见于治后）放射性甲状腺炎：见于治后7 7l0dl0d，个别可诱发危象，个别可诱发危象 （2 2）突眼的变化：不同的患者结果不一）突眼的变化：不同的患者结果不一致致 （3 3）甲减：暂时和永久性）甲减：暂时和永久性 适应证适应证（1 1）中、重度甲亢

42、，长期服药无效，停药后）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者复发，或不愿长期服药者（2 2）甲状腺巨大，有压迫症状者）甲状腺巨大，有压迫症状者（3 3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者腺肿伴甲亢者3.3.手术治疗手术治疗（1 1）较重或发展较快的浸润性突眼）较重或发展较快的浸润性突眼（2 2）有有较较重重心心、肝肝、肾肾、肺肺等等合合并并症症，全全身状况差而不能耐受手术者身状况差而不能耐受手术者（3 3）妊娠早期）妊娠早期(前前3 3月月)及晚期及晚期(第第6 6月以后月以后)手术的禁忌证手术的禁忌证 术前准备术前准备 术前

43、必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率制、心率8080次分，次分，T3T3、T4T4在正常范围在正常范围 于术前于术前2 2周开始加服复方碘溶液，每次周开始加服复方碘溶液，每次3 35 5滴，滴，每日每日1 13 3次，以减少术中出血次，以减少术中出血 手术的并发症手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救键。一旦发生则急需抢救 (1)(1)抑制抑制THT

44、H合成合成:首选首选PTU,PTU,首剂首剂600mg,600mg,后后200mg,tid200mg,tid (2)(2)抑制抑制THTH释放释放:服服PTUPTU后后1 12h2h再加用复方碘溶液，再加用复方碘溶液，首剂首剂30306060滴，后滴，后5 51010滴，滴，q6q68h8h 或碘化钠静脉点滴或碘化钠静脉点滴,3-7,3-7天天 碘过敏者用碳酸锂碘过敏者用碳酸锂 (3)(3)普奈洛尔普奈洛尔:抑制组织抑制组织T4T4转化为转化为T3T34.4.甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗 (4)(4)糖皮质激素：拮抗应激糖皮质激素：拮抗应激 (5)(5)对症、支持治疗：对症、支持治疗：*降

45、温降温,避免用水杨酸类避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症防治感染及各种并发症 *迅迅速速纠纠正正水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，补补充充葡葡萄萄糖、热量和多种维生素糖、热量和多种维生素 (6)(6)必要时透析必要时透析 (三三)浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗 1.1.一般治疗与护理一般治疗与护理 2.2.抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3 3月月 3.3.球后放射治疗，持续球后放射治疗，持续2 2周周 4.4.眶减压术眶减压术 5.5.修复性手术（眼肌、眼睑）修复性手术（眼肌、眼睑）

46、6.6.调整垂体调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法物疗法 可以合用甲状腺素可以合用甲状腺素 (四四)妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗但甲亢必须治疗 1.1.首选药物治疗首选药物治疗(PTU)(PTU)，用最小有效剂量，用最小有效剂量,维维持持FT4FT4和和FT3FT3在正常上限在正常上限,不以不以TSHTSH降至正常为目的降至正常为目的 禁止使用阻断禁止使用阻断-替代疗法（替代疗法（block-replaceregimen)方法方法 2.2.妊娠的妊娠的4 49 9月由于母亲的自身免疫抑制

47、现月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药象，药物可减量甚至可停药 3.3.妊妊娠娠期期间间不不用用碘碘（胎胎儿儿的的Wolff-Chaikoff效效应敏感，容易发生甲减）应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘绝对禁止用放射性碘4.4.甲甲亢亢合合并并妊妊娠娠者者甲甲状状腺腺手手术术最最后后安安排排在在3 36 6月月（2nd.trimester）很少采用手术很少采用手术 5.5.授授乳乳者者服服PTUPTU在在150150300300毫毫克克/天天以以下下对对新新生生儿儿是安全的是安全的6.6.禁禁止止长长期期使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂(引引起起小小胎胎盘盘,胎胎儿儿宫内生长迟缓宫内生长迟缓)7.7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTUPTU (五五)甲亢性心脏病的治疗甲亢性心脏病的治疗1.1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性首先控制甲状腺毒症，首选放射性131131I I2.2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔202060mg,q660mg,q68h8h3.3.心衰者给予洋地黄和利尿剂心衰者给予洋地黄和利尿剂复习思考题1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和发病机制？3.有哪些特殊临床表现的甲亢？4.甲状腺危象的诊断和治疗？