心力衰竭诊断和治疗指南课件.ppt

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1、中国心力衰竭诊断和治疗指南（急性心衰部分）1 1急性急性心力衰竭心力衰竭定义定义各种病因各种病因心衰症状心衰症状和体征迅速发生或急和体征迅速发生或急性加重，伴有性加重，伴有血浆利血浆利钠肽钠肽升高升高症状症状:呼吸困难呼吸困难体征体征:肺部湿罗音肺部湿罗音颈静脉压力升高颈静脉压力升高水肿水肿常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院紧急入院2 2心衰的分类心衰的分类依据发生速度、严重程度依据发生速度、严重程度慢性心衰慢性心衰稳定性心衰（稳定稳定性心衰（稳定稳定性心衰（稳定稳定性心衰（稳定1 1月）月）月）月）缓解缓解恶化恶化急性心衰急性心衰急性

2、失代偿性急性失代偿性急性失代偿性急性失代偿性新发心衰新发心衰新发心衰新发心衰急性急性左心衰竭左心衰竭和急性右心衰竭和急性右心衰竭3 3急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学大于大于大于大于65656565岁患者住院的主要原因岁患者住院的主要原因岁患者住院的主要原因岁患者住院的主要原因约约约约15%15%20%20%为新发心衰，大部分则为为新发心衰，大部分则为为新发心衰，大部分则为为新发心衰，大部分则为慢性心衰急性慢性心衰急性慢性心衰急性慢性心衰急性失代偿失代偿失代偿失代偿急性心衰预后很差急性心衰预后很差急性心衰预后很差急性心衰预后很差住院病死率为住院病死率为3 35 5年年病死率病死率高达高达6

3、0606 6个月再住院率约个月再住院率约50%50%4 4急性心衰的病因和诱因急性心衰的病因和诱因急性新发心衰急性新发心衰急性心肌坏死和急性心肌坏死和/或损伤或损伤急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 急性冠状动脉综合征 急性瓣膜关闭不全 重症心肌炎 高血压危象 心包压塞慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿心血管因素心血管因素非心血管因素非心血管因素 血压显著升高 感染 心律失常 急性肺栓塞、AECOPD 急性冠状动脉综合征 肾功能恶化 治疗依从性差、围手术期 药物5 51995 1997 2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1995 1997 20

4、03 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20142013 2014急性心衰急性心衰 20102010慢性心衰慢性心衰 20072007急慢性心衰急慢性心衰 20142014急性急性/慢性慢性心衰心衰20052005慢性慢性心衰心衰1995/19971995/1997急慢性急慢性心衰心衰20082008急慢性急慢性心衰心衰20122012慢性心衰慢性心衰 20052005急慢性心衰急慢性心衰 20092009急慢性急慢性心衰心衰20132013急性急性心衰心衰20112011急慢性急慢性心衰心衰20102010急性急性心衰心衰20142014慢性慢性

5、心衰心衰20032003慢性慢性心衰心衰20102010急慢性急慢性心衰心衰20032003急慢性急慢性心衰心衰2006-20132006-2013ESCNICECCSACC/AHAHFSA 全球心衰诊疗指南的发展全球心衰诊疗指南的发展6 6 尽早尽早尽早尽早无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测 给氧治疗：给氧治疗：给氧治疗：给氧治疗：血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度 90%90%90%90%，给予氧疗，给予氧疗，给予氧疗，给予氧疗 呼吸窘迫者呼吸

6、窘迫者呼吸窘迫者呼吸窘迫者:无创通气无创通气无创通气无创通气 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗:根据血压和根据血压和根据血压和根据血压和/或淤血程度选择或淤血程度选择或淤血程度选择或淤血程度选择血管扩张剂和血管扩张剂和血管扩张剂和血管扩张剂和/或或或或利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科快速转运至最近的大中型医院（心脏专科快速转运至最近的大中型医院（心脏专科快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICUCCU/ICUCCU/ICUCCU/ICU）急性心衰初始评估急性心衰初始评估院前急救阶段院前急救阶段7 7急性心衰的初始评估急性心衰的初始评估急诊室阶段急诊室阶段

7、需需迅速识迅速识别紧急处别紧急处理理的情况的情况急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征高血压急症高血压急症严重心律失常严重心律失常急性机械并发症急性机械并发症急性肺栓塞急性肺栓塞8 8急性心衰监测急性心衰监测无创监测无创监测有创血流动力学有创血流动力学p血压、心率、心律、呼吸血压、心率、心律、呼吸频率、频率、SpO2（，C）p出入量及每日体重（出入量及每日体重（，C）p每每日评估心衰症状和体征日评估心衰症状和体征变化（变化（，C）p肝肾功能和电解质监测肝肾功能和电解质监测p出院前可检测利钠肽出院前可检测利钠肽p呼吸窘迫或低灌注，呼吸窘迫或低灌注，不能判不能判断心内充盈压力断心内充盈压力（，C）p

8、经治疗后经治疗后仍持续有症状仍持续有症状，伴，伴有以下之一（有以下之一（a，C）：l容量状态、灌注或肺血管阻容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明力情况不明l持续低血压持续低血压l肾功能进行性恶化肾功能进行性恶化l需血管活性药物维持需血管活性药物维持l拟拟机械辅助循环或心脏移植机械辅助循环或心脏移植9 9急性心衰辅助检查急性心衰辅助检查BNPBNP和和NT-NT-proBNPproBNP诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（，A A）：经住院治疗后利钠肽水平无下降者经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差预后差急急性性心衰的排除标准：心衰的排除标准：BNP BNP 100 pg/ml NT-proBNP100

9、 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml急性心衰急性心衰的的诊断诊断标准标准：50岁以下，NT-proBNP450pg/ml 50岁以上；NT-proBNP 900pg/ml 75岁以上，NT-proBNP 1800pg/ml 肾功能不全,NT-proBNP 1200pg/ml1010急性心衰辅助检查急性心衰辅助检查心电图、心电图、生化、全血细胞计数、促甲状腺激素、生化、全血细胞计数、促甲状腺激素、D-D-二聚体、二聚体、胸片（胸片（，C C）cTncTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估死）和预后评估（，A

10、 A）对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立立即进行超声心动图即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者，或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者，推荐在推荐在48 h48 h内内进行超声心动图检查进行超声心动图检查（，C C）心原性休克心原性休克患者应行患者应行动脉血气分析（动脉血气分析（a a，C C）1111急性心衰急性心衰分型分型湿冷湿冷干暖干暖（代偿代偿）湿暖湿暖最常见最常见干冷干冷淤血（淤血（“湿湿”和和“干干”）和外周组织低灌注情况（）和外周组织低灌注情况（“暖暖”和和“

11、冷冷”）分型不同，分型不同，治疗方案治疗方案不同不同调整口服药物调整口服药物适当扩容适当扩容+正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂+利尿剂利尿剂正性肌力药物正性肌力药物1212急性心衰急性心衰（急性心梗后）分级（急性心梗后）分级Killip法分级法分级分级分级分级分级症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征II级级级级无心衰无心衰无心衰无心衰，无肺部啰音，无，无肺部啰音，无，无肺部啰音，无，无肺部啰音，无S3S3IIII级级级级有心衰，两肺中下部有湿有心衰，两肺中下部有湿有心衰，两肺中下部有湿有心衰，两肺中下部有湿啰啰啰啰音，占肺野下音，占肺野下音，占肺野下音，占肺野下1/21/2，可

12、闻及可闻及可闻及可闻及S3S3IIIIII级级级级严重心衰，有肺水肿，细湿严重心衰，有肺水肿，细湿严重心衰，有肺水肿，细湿严重心衰，有肺水肿，细湿啰啰啰啰音遍布两肺音遍布两肺音遍布两肺音遍布两肺（超过肺野下（超过肺野下（超过肺野下（超过肺野下1/21/2）IVIV级级级级心心心心原原原原性休克性休克性休克性休克适用于急性心肌梗死患者适用于急性心肌梗死患者1313急性心衰的治疗原则及急性心衰的治疗原则及目标目标紧急期治疗紧急期治疗 纠正血液动力学紊乱纠正血液动力学紊乱改善心衰症状改善心衰症状稳定期治疗稳定期治疗 病因及诱因病因及诱因的治疗的治疗避免复发避免复发出院前及长期治疗出院前及长期治疗 逆

13、转心脏和血管的重构逆转心脏和血管的重构改善远期预后改善远期预后141420182018中国心衰诊断与治疗指南中国心衰诊断与治疗指南急性心衰治疗流程急性心衰治疗流程1515急性心衰处理急性心衰处理一般治疗一般治疗体位体位 半卧或端坐位，双腿下垂半卧或端坐位，双腿下垂吸氧吸氧 鼻导管吸氧、面罩吸氧：鼻导管吸氧、面罩吸氧：使患者使患者SaOSaO2 29595（，C）镇静镇静 吗啡可缓解焦虑和呼吸困难吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（bb，B B），），应密切观察应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应疗效和呼吸抑制的不良反应出入量管理出入量管理 限水限水及输液速度，保持负平衡及输液速度，保持负平衡 限盐限盐2g

14、/2g/日日 注意保持酸碱平衡和内环境稳定注意保持酸碱平衡和内环境稳定1616急性心衰的治疗急性心衰的治疗利尿剂利尿剂应用指证：应用指证：应用指证：应用指证：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（，B B）用法：用法：用法：用法：及早及早及早及早静脉应用静脉应用静脉应用静脉应用首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼1717增加利尿剂剂量

15、增加利尿剂剂量静脉推注联合持续静脉滴注静脉推注联合持续静脉滴注2 2种及以上利尿剂联合种及以上利尿剂联合 应用增加肾血流的药物：应用增加肾血流的药物：小剂量多巴胺或奈西立肽小剂量多巴胺或奈西立肽（bb，B B）使用新型利尿剂托伐普坦使用新型利尿剂托伐普坦纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理1818新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦作用机制作用机制作用机制作用机制血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素V V V V2 2 2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂特点：排水不排钠特点：排水不排钠特点：排水不排钠特点：

16、排水不排钠适应症适应症常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗低钠血症患者低钠血症患者低钠血症患者低钠血症患者顽固性水肿顽固性水肿顽固性水肿顽固性水肿 有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向1919急性心衰治疗急性心衰治疗扩血管药物扩血管药物应用指证应用指证 收缩压收缩压90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者于伴有高血压的急性心衰患者（a，B）收缩压收缩压90 mmHg90 mmHg或症状性低血压的患者禁忌使用或症状性低血压的患者禁忌使用明显明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和HFpEFHFpEF慎用慎

17、用2020急性心衰的治疗急性心衰的治疗扩血管药物扩血管药物常用药物：常用药物：硝酸酯类药物（硝酸酯类药物（硝酸酯类药物（硝酸酯类药物（a a a a，B B B B级）级）级）级）持续应用可能发生耐药持续应用可能发生耐药持续应用可能发生耐药持续应用可能发生耐药硝普钠（硝普钠（硝普钠（硝普钠（b b b b，B B B B级）严重心衰级）严重心衰级）严重心衰级）严重心衰需需需需快速减轻后负荷快速减轻后负荷快速减轻后负荷快速减轻后负荷重组人利钠肽重组人利钠肽重组人利钠肽重组人利钠肽（a a a a类，类，类，类，B B B B级）扩血管、利钠、利尿、拮抗级）扩血管、利钠、利尿、拮抗级）扩血管、利钠

18、、利尿、拮抗级）扩血管、利钠、利尿、拮抗RAASRAASRAASRAAS和交感神经作用和交感神经作用和交感神经作用和交感神经作用乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰2121急性心衰的治疗急性心衰的治疗正性肌力药物正性肌力药物适用于适用于适用于适用于低血压低血压低血压低血压（收缩压（收缩压（收缩压（收缩压90mmHg90mmHg）和）和）和）和/或或或或组织器官低灌注组织器官低灌注组织器官低灌注组织器官低灌注（b b，C C）短期短

19、期短期短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能解组织低灌注，维持重要脏器的功能解组织低灌注，维持重要脏器的功能解组织低灌注，维持重要脏器的功能2222正性肌力药物种类正性肌力药物种类p多巴酚丁胺和多巴胺多巴酚丁胺和多巴胺多巴酚丁胺和多巴胺多巴酚丁胺和多巴胺 受体激动剂，受体激动剂，受体激动剂，受体激动剂，兴奋心脏兴奋心脏兴奋心脏兴奋心脏1 1 1 1受体受体受体受体p米力农米力农米力农米力农 磷酸二酯酶抑制剂

20、磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂，抑制抑制抑制抑制cAMPcAMPcAMPcAMP降解降解降解降解，有扩张血管作用有扩张血管作用有扩张血管作用有扩张血管作用p左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦 钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白C C C C结合结合结合结合，有扩张血管作用有扩张血管作用有扩张血管作用有扩张血管作用2323急性心衰的治疗急性心衰的治疗正性肌力药正性肌力药低灌注尽早用，恢复后低灌注尽早用，恢复后尽早停尽早停血压正常无低灌注血压正常无低灌注不宜不宜应用应用去除低血容量或去除低血容量或可逆可逆因素后使用因素后

21、使用个体化个体化持续心电血压持续心电血压监测监测2424急性心衰治疗急性心衰治疗缩血管药物缩血管药物p适用于应用正性肌力药物后仍出现适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合心原性休克或合并显著低血压并显著低血压状态的患者状态的患者（b b，B B）p代表药物：代表药物：去甲肾上腺素、肾上腺素去甲肾上腺素、肾上腺素p心原性休克时心原性休克时首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素（b b，B B）p用药过程中应用药过程中应密切监测密切监测，当器官灌注恢复和，当器官灌注恢复和/或循环或循环淤血减轻时应淤血减轻时应尽快停用尽快停用2525急性心衰治疗急性心衰治疗其他药物其他药物洋地黄类（洋地黄类（洋地黄

22、类（洋地黄类（aaaa，C C C C）：房颤伴快速心室率（）：房颤伴快速心室率（）：房颤伴快速心室率（）：房颤伴快速心室率（110 110 110 110 次次次次/min/min/min/min）的急性心衰患者）的急性心衰患者）的急性心衰患者）的急性心衰患者抗凝治疗（抗凝治疗（抗凝治疗（抗凝治疗（，B B B B）：深静脉血栓和肺栓塞发生风险）：深静脉血栓和肺栓塞发生风险）：深静脉血栓和肺栓塞发生风险）：深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者较高且无抗凝治疗禁忌证的患者较高且无抗凝治疗禁忌证的患者较高且无抗凝治疗禁忌证的患者改善预后的药物（改善预后的药物（改善预后的药物（改

23、善预后的药物（，C C C C）2626急性心衰非药物治疗急性心衰非药物治疗肾脏替肾脏替代治疗代治疗IABP（，B）超滤治疗超滤治疗机械循机械循环辅助环辅助装置装置机械通气机械通气（a，B）利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时（a，C）无创无创（a，B）气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气（，C）（a，B）经皮心室辅助装置经皮心室辅助装置体外生命支持装置（体外生命支持装置（ECLS）体外膜肺氧合装置（体外膜肺氧合装置（ECMO）2727心源性休克的诊断心源性休克的诊断定义：定义：定义：定义：尽管积极补液，但仍存在低血压（尽管积极补液，但仍存在低血压（尽管积极补液，但仍存在低血压（尽管积极补液，但仍

24、存在低血压（SBPSBPSBPSBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，30min30min30min30min）和全身）和全身）和全身）和全身低灌注低灌注低灌注低灌注表现表现表现表现 【少尿少尿少尿少尿 （0.5ml/h/kg 60.5ml/h/kg 60.5ml/h/kg 6200200mLmL/15/1530min30min）2 2 2 2、正性肌力药物、正性肌力药物、正性肌力药物、正性肌力药物3 3 3 3、缩血管药物、缩血管药物、缩血管药物、缩血管药物持续低灌注，收缩压难以维持时，持续低灌注，收缩压难以维持时，持续低灌注，收缩压难以维持时，持续低灌注，收缩压难以维持时，

25、去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素优于多优于多优于多优于多巴胺巴胺巴胺巴胺3030急性右心衰处理流程急性右心衰处理流程3131急性心衰急性心衰合并房颤合并房颤CHACHACHACHA2 2 2 2DSDSDSDS2 2 2 2-VASc-VASc-VASc-VASc和和和和HAS-BLEDHAS-BLEDHAS-BLEDHAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞评分分别评估患者血栓栓塞评分分别评估患者血栓栓塞评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险（和出血风险（和出血风险（和出血风险（，B B B B）房颤使房颤使房颤使房颤使血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳

26、定，推荐电复律，推荐电复律，推荐电复律，推荐电复律 (I/C)(I/C)(I/C)(I/C)非紧急恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续非紧急恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续非紧急恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续非紧急恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间时间时间时间48484848小时或经食管超声心动图没有左心房血栓，小时或经食管超声心动图没有左心房血栓，小时或经食管超声心动图没有左心房血栓，小时或经食管超声心动图没有左心房血栓，应考虑电复律或药物复律应考虑电复律或药物复律应考虑电复律或药物复律应考虑电复律或药物复律(I/C)(I/C)(I/C)(I/C)3232急性

27、心衰急性心衰合并室性心律失常合并室性心律失常对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者：首选电复律或首选电复律或首选电复律或首选电复律或电除颤电除颤电除颤电除颤（I/CI/CI/CI/C）复律或除颤后加静脉复律或除颤后加静脉复律或除颤后加静脉复律或除颤后加静脉胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮预防复发（预防复发（预防复发（预防复发（I/CI/CI/CI/C）负荷量负荷量负荷量负荷量150mg150mg（10min10min）静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注1mg/min*6

28、h1mg/min*6h0.5mg/min*18h0.5mg/min*18h。室颤患者电除颤后，可加用室颤患者电除颤后，可加用室颤患者电除颤后，可加用室颤患者电除颤后，可加用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 上述药物无效，也可应用利多卡因（上述药物无效，也可应用利多卡因（上述药物无效，也可应用利多卡因（上述药物无效，也可应用利多卡因（b b，C C）3333急性心衰治疗急性心衰治疗总结总结根据根据血液动力学血液动力学特点决定早期药物的选择特点决定早期药物的选择 不同不同病因病因的的急性心衰治疗不同急性心衰治疗不同 “最佳治疗时间最佳治疗时间”（time-to-treatment）尽早尽早合理的治疗。合理的治疗。急性冠脉综合症、高血压急症、严重心律失常、急性冠脉综合症、高血压急症、严重心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞急性机械并发症、急性肺栓塞利尿剂：容量负荷过重利尿剂：容量负荷过重血管扩张剂：压力或容量负荷过重血管扩张剂：压力或容量负荷过重正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量34343535