内科学ppt课件 ：类风湿关节炎.pptx

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1、第八篇第八篇 结缔组织病和风湿性疾病结缔组织病和风湿性疾病 第三章第三章 类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid ArthritisRheumatoid Arthritis，RA)RA)1 1、掌握、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握掌握RA的治疗的治疗2、熟悉、熟悉RA的病理改变和实验室检查的病理改变和实验室检查3、了解、了解RA的病因、发病机制的病因、发病机制讲授目的和要求讲授目的和要求讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概概 述述类风

2、湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)(rheumatoid arthritis,RA)是以是以侵蚀性、对称性多关节炎侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的为主要临床表现的慢性、慢性、全身性自身免疫性全身性自身免疫性疾病疾病基本病理改变为基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，滑膜炎、血管翳形成，逐步出现逐步出现关节软骨和骨破坏关节软骨和骨破坏可导致关节畸形和功能丧失，可导致关节畸形和功能丧失，早期诊断、早期治早期诊断、早期治疗疗至关重要至关重要概概 述述本病全球性分布，是造成人类丧失劳动力本病全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一和致残的主要原因之一我

3、国我国RA的患病率为的患病率为0.32%0.36%左右左右病因和发病机制病因和发病机制（一）（一）环境因素环境因素 感染因素感染因素(可能有细菌，支原体和病毒等可能有细菌，支原体和病毒等)：激活激活T T细胞和细胞和B B细胞，细胞，分泌致炎因子，产生自身分泌致炎因子，产生自身抗体抗体感染因子的某些成分通过感染因子的某些成分通过分子模拟分子模拟导致自身免导致自身免疫性反应疫性反应病因和发病机制病因和发病机制 (二二)遗传易感性遗传易感性 RA的发病与遗传因素密切相关：的发病与遗传因素密切相关：RA先证者的一级亲属发生先证者的一级亲属发生RA的概率为的概率为11孪生子调查结果显示，单卵双生子同患

4、孪生子调查结果显示，单卵双生子同患RA的概率为的概率为1230，而双卵孪生子同患，而双卵孪生子同患RA的概率只有的概率只有4研究发现研究发现HLA-DR4单倍型与单倍型与RA的发病相关的发病相关 病因和发病机制病因和发病机制(三三)免疫紊乱免疫紊乱 RA主要的发病机制，是以活化的主要的发病机制，是以活化的CD4+T细胞和细胞和MHC-型阳性的抗原递呈细胞型阳性的抗原递呈细胞(antigen presenting cell，APC)浸润滑膜关节为特点浸润滑膜关节为特点滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被源性物质也可能作为自身

5、抗原被APC呈递活化呈递活化CDT细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状节炎症状病因和发病机制病因和发病机制(三三)免疫紊乱免疫紊乱 在病程中在病程中T细胞库的不同细胞库的不同T细胞克隆因受到体内细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子，如也因抗原而活化，使细胞因子，如TNF、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。TNF-进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。形。

6、IL-1是引起是引起RA全身性症状如低热，乏力，急性期蛋全身性症状如低热，乏力，急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和反应蛋白和血沉升高的主要因素。血沉升高的主要因素。病因和发病机制病因和发病机制 (三三)免疫紊乱免疫紊乱 B B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。其中有细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。其中有多种自身抗体如多种自身抗体如RFRF、抗、抗CCPCCP抗体抗体免疫球蛋白和免疫球蛋白和RFRF形成的免疫复合物，经补体激活后可以形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。诱发炎症。RARA患者中过量的患者中过量的FasFas

7、分子或分子或FasFas分子和分子和FasFas配体比值的失调配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RARA滑膜炎免疫反应滑膜炎免疫反应得以持续。得以持续。RARA是是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。等各种因素综合作用的结果。病病 理理滑膜炎滑膜炎 关节表现关节表现血管炎血管炎 关节外表现关节外表现病病 理理基本病理改变基本病理改变:滑膜炎滑膜炎（synovitis）急性期：急性期：渗出性和细胞浸润性渗出性和细胞浸润性，滑膜下层小血，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质

8、管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润有水肿和中性粒细胞浸润慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起绒毛样突起绒毛又名绒毛又名血管翳血管翳(pannus)pannus)，有很强的破坏性，有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形，功能障碍的病理基础是造成关节破坏、畸形，功能障碍的病理基础美国欣凯公司 爱若华病友会血管翳血管翳病病 理理血管炎血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和它累及中、小动脉和(或或)静脉。管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉静脉。管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜

9、有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节类风湿结节血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。巴细胞和浆细胞。类风湿结节类风湿结节临床表现临床表现 80%80%患者患者35355050岁发病，女岁发病，女:男男=3:1=3:1RARA的临床表现个体差异大的临床表现个体差异大短暂、轻微短暂、轻微少关节炎少关节炎进行性多进行性多关节炎关节炎全身性全身性血管炎血管炎

10、临床表现临床表现 起病起病RARA多以多以缓慢而隐匿缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状节症状关节表现关节表现可分可分滑膜炎滑膜炎症状：经治疗后有一定可逆性症状：经治疗后有一定可逆性关节结构破坏关节结构破坏的表现：一经出现很难逆转的表现：一经出现很难逆转RA病情和病程有个体差异，病情和病程有

11、个体差异，短暂、轻微的少关节炎短暂、轻微的少关节炎急剧进行性多关节炎急剧进行性多关节炎晨僵晨僵(morning stiffness)morning stiffness)早晨起床后病变关节感觉僵硬，称早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵晨僵”持续时间超过持续时间超过1小时者意义较大小时者意义较大晨僵出现在晨僵出现在95以上的以上的RA患者患者常被作为观察本病活动指标之一，主观性很强常被作为观察本病活动指标之一，主观性很强其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久明显和持久关节痛与压痛关节痛与压痛关节痛是关节痛是最早的关节症状最早的关节症状最常出现的

12、部位为最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关腕、掌指关节、近端指间关节节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，时轻时重。，时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛疼痛的关节往往伴有压痛受累关节皮肤可出现色素沉着受累关节皮肤可出现色素沉着靶关节靶关节关节肿关节肿原因原因关节腔内积液关节腔内积液关节周围软组织炎症引起关节周围软组织炎症引起病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与关凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与关节痛部位相同节痛部位相同亦多呈亦多呈对称性对称性 早期RA，近

13、端指间关节呈梭形肿胀。RA RA “靶关节靶关节”腕关节、掌指关节和近端腕关节、掌指关节和近端指间关节受累指间关节受累关节畸形关节畸形见于较晚期患者。原因：见于较晚期患者。原因：关节结构的破坏关节结构的破坏关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形最为常见的晚期关节畸形腕和肘关节强直腕和肘关节强直掌指关节的半脱位掌指关节的半脱位手指向尺侧偏斜手指向尺侧偏斜呈呈“天鹅颈天鹅颈(swan neck)”样及样及“纽扣花样纽扣花样(boutonniere)”表现表现重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，重症患者关节呈纤维性或骨性强直

14、失去关节功能，致使生活不能自理。致使生活不能自理。梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形特殊关节受累特殊关节受累颈椎：颈痛、活动受限，颈椎半脱位，颈椎：颈痛、活动受限，颈椎半脱位，脊髓受压脊髓受压肩、髋关节：局部疼痛和活动受限肩、髋关节：局部疼痛和活动受限颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于1/4患者，讲话或咀患者，讲话或咀嚼时疼痛，严重时张口受限嚼时疼痛，严重时张口受限关节功能障碍关节功能障碍级：能照常进行日常生活和各项工作；级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常生活和某种职业级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；工作，但参与其他项目活动受

15、限；级：可进行一般的日常工作，但参与某级：可进行一般的日常工作，但参与某种职业工作和其他项目活动受限；种职业工作和其他项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限均受限关节外表现关节外表现类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules)l常见的关节外表现常见的关节外表现可见于可见于2020-30%-30%的患者的患者l多位于关节隆突及受压部位的皮下多位于关节隆突及受压部位的皮下如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处l大小与质地大小与质地其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米其大小不一，结节直径由数毫米至

16、数厘米质硬、无压痛、对称性分布质硬、无压痛、对称性分布l几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。其几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示存在提示RARA病情活动病情活动The extensor retinaculum is turned back to expose the extensor tendons on the dorsum of the wrist.There are rheumatoid nodules on each of these tendons.The mechanism of rupture of the extensor tendons can be threef

17、old:(1)The nodules can be extensive enough to destroy tendons;(2)the distal ulna can dislocate from its articulation and cut through the tendon mechanically;or(3)the tendons can infarct as they pass under the confined space of the extensor retinaculum due to the increased pressure from the hypertrop

18、hic synovium.The second mechanism is the most common.Rheumatoid nodules usually do not cause rupture by themselves.关节外表现关节外表现2.类风湿血管炎类风湿血管炎RA患者的系统性血管炎少见患者的系统性血管炎少见体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎小血管炎少数引起局部组织的缺血性坏死少数引起局部组织的缺血性坏死眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力响视力RF阳性的患者可出现亚临床型的血管炎阳

19、性的患者可出现亚临床型的血管炎如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积免疫物质的沉积关节外表现关节外表现 3.肺肺肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。肺间质病变肺间质病变 最常见的肺病变，见于约最常见的肺病变，见于约30%的患者的患者逐渐出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后逐渐出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差较差肺功能和肺影像学检查异常，特别是高分辨肺功能和肺影像学检查异常，特别是高分辨CT有助早期诊断。有助早期诊断。关节外表现关节外表现 3

20、.肺肺结节样改变结节样改变 肺内出现单个或多个结节肺内出现单个或多个结节为肺内的类风湿结节表现为肺内的类风湿结节表现结节有时可液化咳出后形成空洞结节有时可液化咳出后形成空洞Figure 2:subpleural necrobiotic nodule in the left lung and pneumothorax;thorax drain in situ.Figure 1:necrobiotic rheumatoid nodules in the right lung and pneumothorax of the left;thorax drain in situ.关节外表现关节外表现3.

21、肺肺Caplan综合征：综合征：尘肺患者合并尘肺患者合并RA，出现大量肺结节，也称，出现大量肺结节，也称类风湿尘肺病类风湿尘肺病临床和临床和X线表现为类似肺内类风湿结节线表现为类似肺内类风湿结节数量多、较大、可突然出现数量多、较大、可突然出现病理检查结节中心区含粉尘病理检查结节中心区含粉尘关节外表现关节外表现3.3.肺肺胸膜炎胸膜炎 见于约见于约10的患者。的患者。为单侧或双侧性的少为单侧或双侧性的少量胸腔积液量胸腔积液偶为大量胸腔积液。偶为大量胸腔积液。胸水呈渗出性，糖含胸水呈渗出性，糖含量很低。量很低。肺动脉高压肺动脉高压 一部分是肺内动脉病一部分是肺内动脉病变所致，变所致，另一部分为肺间

22、质病另一部分为肺间质病变引起。变引起。关节外表现关节外表现心脏受累心脏受累 心包炎心包炎最常见，多见于最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液。出现小量心包积液。胃肠道胃肠道 可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由很少由RA本身引起本身引起肾肾 血管炎很少累及肾血管炎很少累及肾偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎

23、以偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道及肾脏的淀粉样变等报道 关节外表现关节外表现7神经系统神经系统常见原因：神经受压常见原因：神经受压最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经。正中神经在畹关节处受压而出现腕管综合征。正中神经在畹关节处受压而出现腕管综合征。随着炎症的减轻，患者的神经病变逐渐减轻。随着炎症的减轻，患者的神经病变逐渐减轻。但有时需要手术减压治疗。但有时需要手术减压治疗。脊髓受压表现为脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱渐起的双手感觉异常和力量的减弱踺反射多亢进踺反射多亢进病理反射阳性。病理反射阳性

24、。多发性单神经炎：小血管炎的缺血性病变多发性单神经炎：小血管炎的缺血性病变关节外表现关节外表现.血液系统血液系统贫血程度通常和病情活动度相关贫血程度通常和病情活动度相关RA患者的贫血一般是患者的贫血一般是正细胞正色素性正细胞正色素性贫血贫血本病出现本病出现小细胞低色素性小细胞低色素性贫血时，贫血时，贫血可因病变本身或服用非甾体抗贫血可因病变本身或服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致炎药而造成胃肠道长期少量出血所致与慢性疾病性贫血的发病机制有关，在患者的炎症得以控与慢性疾病性贫血的发病机制有关，在患者的炎症得以控制后贫血也可以得以改善制后贫血也可以得以改善在病情活动的在病情活动的RA患者

25、常见血小板增多。与疾病活动度有患者常见血小板增多。与疾病活动度有关，病情缓解后可下降关，病情缓解后可下降FeltyFelty综合征综合征指指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少有贫血和血小板减少RA患者出现患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着、期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着、皮下结节，关节畸形、以及发热、乏力、食欲减皮下结节，关节畸形、以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。退和体重下降等全身表现。关节外表现关节外表现9干燥综合征干燥综合征

26、约约30%-40%RA患者可继发此综合征患者可继发此综合征部分患者有口干、眼干症状部分患者有口干、眼干症状需结合自身抗体、口腔科、眼科检查明确需结合自身抗体、口腔科、眼科检查明确关节外表现实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查血象血象有轻至中度贫血。有轻至中度贫血。活动期患者血小板可增高。活动期患者血小板可增高。白细胞及分类多正常白细胞及分类多正常 炎性标志物炎性标志物血沉和血沉和C反应蛋白反应蛋白(CRP)常升高常升高与疾病的活动度相关与疾病的活动度相关 自身抗体自身抗体新的抗体不断被发现，有些抗体诊断特异性较新的抗体不断被发现，有些抗体诊断特异性较RF明显升高，且可在疾病早期出现明显升高

27、，且可在疾病早期出现类风湿因子类风湿因子可分为可分为IgM、IgG和和IgA型型RF。在常规临床工作中主要检测在常规临床工作中主要检测IgM型型RF它见于约它见于约70的患者血清，其滴度一般与本病的活动的患者血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例性和严重性呈比例RF并非并非RA的特异性抗体。其他感染、自身免疫性疾病的特异性抗体。其他感染、自身免疫性疾病以及约以及约5的正常人也可以出现低滴度的的正常人也可以出现低滴度的RFRF阴性也不能排除阴性也不能排除RA类风湿因子类风湿因子 类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿因子类风湿因子(rheumatoid factor,RF)(rheumatoid

28、factor,RF)变性变性IgGIgG剌激机体产生剌激机体产生的一种自身抗体，分的一种自身抗体，分IgMIgM、IgGIgG、IgAIgA、IgDIgD和和IgEIgE型。型。检测方法：免疫比浊检测方法：免疫比浊法、乳胶凝集法、法、乳胶凝集法、ELISA法法抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱有抗核周因子抗体，抗角蛋白抗体，抗聚角蛋白有抗核周因子抗体，抗角蛋白抗体，抗聚角蛋白微丝蛋白抗体，微丝蛋白抗体，抗抗CCP抗体抗体这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是该抗原中主要的成分，因此抗白，环瓜氨酸肽是该抗原中主要的成分，因此抗CCP抗体在此

29、抗体谱中对抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异的诊断敏感性和特异性高性高已被纳入已被纳入2010年年ACR/EULAR新的新的RA分类标准中分类标准中有助于有助于RA的早期诊断，尤其是血清的早期诊断，尤其是血清RF阴性、临床阴性、临床症状不典型的患者症状不典型的患者 名称名称 阳性率（阳性率（%）特异性（特异性（%）RF 60 RF 6070 8670 86 AKA 44 AKA 4473 90 73 90 APF 48 APF 4866 9266 92 AFA 47 AFA 4769 9369 93 anti-CCP 47 anti-CCP 4782 9682 96 RARA相关的自身抗

30、体相关的自身抗体免疫复合物和补体免疫复合物和补体70患者血清中出现各种类型的免疫患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有在少数有血管炎者出现低补升高，只有在少数有血管炎者出现低补体血症。体血症。其他辅助检查其他辅助检查 关节滑液关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过正常膝关节腔滑液不超过3.53.5mlml；关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多 正常滑液中正常滑液中WBC WBC 20020010106 6/L L，粘度高；粘度高；关

31、节炎滑液关节炎滑液WBC(WBC(2000200075000)1075000)106 6/L/L，中性粒细胞占优势，粘度差中性粒细胞占优势，粘度差影像学检查影像学检查关节关节X X线检查对线检查对RARA诊断、关节病变分期、病变演变诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。初诊至少应摄一次双手（包腕）的监测均很重要。初诊至少应摄一次双手（包腕）关节的关节的X X线片线片 关节病变的分期关节病变的分期 I I 期期 关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松；关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松；II II期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期期 关节面出现虫蚀样破

32、坏性改变；关节面出现虫蚀样破坏性改变；期期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直强直影像学评分对评价影像学评分对评价RARA重要性重要性lRARA为慢性疾病，骨破坏多不可逆转为慢性疾病，骨破坏多不可逆转l功能状态功能状态主要取决于疾病活动性和影像学改变两主要取决于疾病活动性和影像学改变两个独立性因素个独立性因素l监测监测X X线进展的用处线进展的用处临床试验：判断疗效临床试验：判断疗效临床医生：判断严重性、判断疗效临床医生：判断严重性、判断疗效X线ECT关节影像关节影像影像学检查影像学检查CT及及MRI，它们对，它们对诊断早期诊断早期RA有帮助有帮助MR

33、I可以显示关节软组织早期病变，如可以显示关节软组织早期病变，如滑膜水滑膜水肿肿、骨破坏病变的前期表现、骨破坏病变的前期表现骨髓水肿骨髓水肿等。等。CT可以显示在可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏线片上尚看不出的骨破坏类风湿结节的活检类风湿结节的活检其典型的病理改变有助于本病的诊断。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断目前目前RA的诊断普遍采用美国风湿病学会（的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR）1987年修年修订的分类标准：订的分类标准：关节内或周围晨僵持续至少关节内或周围晨僵持续至少1小时小时至少同时有至少同时有3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液腕、掌指、近端指间关节区中，至少腕、掌指、

34、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀个关节区肿胀对称性关节炎对称性关节炎类风湿结节类风湿结节血清血清RF阳性阳性(所用方法正常人群中不超过所用方法正常人群中不超过5阳性阳性)X线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)符合以上符合以上7项中项中4项者可诊断为项者可诊断为RA(第一至第四项病程至少持续第一至第四项病程至少持续6周周)。对于不典型及早期对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊易出现误诊或漏诊2010年ACR/EULAR RA分类标准适用人群至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀）*滑膜炎无法用其他疾病解释 RA分类标准（评分系统：将各变量得分相加，6/1

35、0分可以诊断RA）关节受累 1个大关节 2-10个大关节1-3个小关节（伴或不伴大关节受累）*4-10个小关节（伴或不伴大关节受累）10个关节（至少一个小关节受累）01235血清学（确诊至少需要一条）RF和ACPA均为阴性RF和/或ACPA低滴度阳性RF和/或ACPA高滴度阳性023急性时相反应物（确诊至少需要一条）CRP和ESR均正常 CRP或ESR异常01症状持续时间 6周 6周01鉴别诊断：鉴别诊断：骨关节炎多见于50岁以上者主要累及膝、脊柱等负重关节活动时关节痛加重可有关节肿、积液，手指骨关节炎多影响远端指间关节尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔

36、(Bouchard)结节时有助于诊断大多数患者血沉正常RF阴性或低滴度阳性X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，如出现关节间隙狭窄多位非对称性骨关节炎骨关节炎 HeberdenHeberden结节（远端指间关节）结节（远端指间关节）、BouchardBouchard结节（近端指间关节）结节（近端指间关节）鉴别诊断：鉴别诊断：强直性脊柱炎强直性脊柱炎主要侵犯脊柱脊柱当周围关节受累，特别是以膝，踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性青壮年男性，外周关节受累以非对称性非对称性的下肢大关节炎的下肢大关节炎为主极少累及手关节极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可

37、有家族史90以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性阴性。A A A AS S S S常常常常见见见见侵侵侵侵犯犯犯犯部部部部位位位位鉴别诊断：鉴别诊断：银屑病关节炎银屑病关节炎本病多发生于皮肤银屑病后若干年本病多发生于皮肤银屑病后若干年其中其中3050的患者表现为对称性多关节的患者表现为对称性多关节炎炎其其RA不同点：不同点：累及远端指关节处更明显累及远端指关节处更明显表现为该关节的表现为该关节的附着端炎和手指炎附着端炎和手指炎同时可有骶髂关节炎和脊柱炎同时可有骶髂关节炎和脊柱炎血清血清RF多阴性。多阴性。PsAPsA典型手部皮疹典型手部皮疹PsAPsA远端指间关节炎远端指间关节炎P Ps

38、sA A头头部部皮皮疹疹鉴别诊断：鉴别诊断：系统性红斑狼疮相似之处：相似之处：部分患者手指关节肿痛为首发症状部分患者手指关节肿痛为首发症状部分患者部分患者RF阳性，而被误诊为阳性，而被误诊为RA不同之处：不同之处：关节病变一般为非侵蚀性关节病变一般为非侵蚀性关节外的系统性症状，如蝶形红斑、脱发、蛋关节外的系统性症状，如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。白尿等较突出。血清血清ANA、抗双链、抗双链DNA(dsDNA)抗体等多种自抗体等多种自身抗体阳性身抗体阳性？蝶形红斑掌部红斑鉴别诊断鉴别诊断其他病因的关节炎其他病因的关节炎风湿热的关节炎风湿热的关节炎肠道感染后、结核感染后反应性关节炎肠道感染后、

39、结核感染后反应性关节炎均各有其原发病特点。均各有其原发病特点。治治 疗疗不能根治！不能根治！RA治疗主要目标：达到临床缓解或疾病低治疗主要目标：达到临床缓解或疾病低活动度活动度临床缓解定义：没有明显的炎症活动症状临床缓解定义：没有明显的炎症活动症状和体征和体征治疗原则：早期、达标、个体化治疗原则：早期、达标、个体化密切监测，减少致残密切监测，减少致残晚期晚期发病发病窗口期窗口期致残致残早期早期MRI/X线证据线证据(3个月个月)早期诊断、早期治疗是早期诊断、早期治疗是RARA治疗的关键治疗的关键治疗措施治疗措施一般性治疗一般性治疗药物治疗药物治疗外科手术治疗外科手术治疗一般性治疗一般性治疗患者

40、教育患者教育休息休息急性期关节制动急性期关节制动恢复期关节功能锻炼恢复期关节功能锻炼物理疗法物理疗法药物治疗药物治疗类风湿关节炎类风湿关节炎治疗药物的发展历史治疗药物的发展历史药物治疗药物治疗根据药物性能，治疗根据药物性能，治疗RA的常用药物分为的常用药物分为五大类五大类非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药(DMARDs)糖皮质激素糖皮质激素(glucocoticoid，GC)植物药植物药生物制剂生物制剂非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs nonsteroid anti-inflamm

41、atory drugs,NSAIDs nonsteroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs nonsteroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧合酶作用机制：通过抑制环氧合酶(Cycloxygenase,COX)COX)的作用，减少前列腺的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用素合成，产生抗炎止痛作用是改善关节炎症状的常用药是改善关节炎症状的常用药不能控制病情不能控制病情 NSAIDsNSAIDs作用机制作用机制花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸 血栓素血栓素 A2 前列环素前列环素 前列腺素前列腺素

42、E2(血小板血小板)(胃肠粘膜胃肠粘膜)(肾肾)炎性前列腺素炎性前列腺素促发炎症促发炎症促发炎症促发炎症非甾非甾非甾非甾体抗炎药体抗炎药体抗炎药体抗炎药副副副副 作作作作 用用用用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用生理保护功能生理保护功能生理保护功能生理保护功能内毒素内毒素内毒素内毒素 ,细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子 ,有丝分裂原有丝分裂原有丝分裂原有丝分裂原抑抑抑抑 制制制制抑抑抑抑 制制制制激激激激 活活活活COX-1COX-1COX-1COX-1COX-2COX-2NSAIDsNSAIDs副作用副作用u胃肠道损害胃肠道损害u肝和肾功能损害肝和肾功能损害u心血管不良事件心

43、血管不良事件u水肿、血细胞减少、凝血障碍水肿、血细胞减少、凝血障碍非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs导致的胃肠道损伤导致的胃肠道损伤图示服用阿司匹林16分钟和30分钟后胃粘膜的变化，可以明显看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之间出现了凹凸不平的蜂巢状损伤，以及粘膜表面的空心状改变Baskin WN,et al.Annals of Internal Medicine,1976;85:299-303.一早一早 发生早：发生早：健康人服用萘普生健康人服用萘普生1周周，即有，即有19%的患者的患者出现镜下胃溃疡出现镜下胃溃疡1健康人服用双氯芬酸健康人服用双氯芬酸2周周，即有，即有75%的患的患者出现小

44、肠损伤者出现小肠损伤3胃溃疡2小肠损伤21.Simon LS,et al.Arthritis Rheum.1998;41:1591-1602.2.图片由北京协和医院消化科医生郭树彬提供.3.Gastroenterology.2005 May;128(5):1172-8非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs消化道损害特点消化道损害特点二高二高 发生率高：发生率高：消化不良平均发生率为消化不良平均发生率为10-12%，最高可达，最高可达50%1服用服用2个月以上非选择性个月以上非选择性NSAIDs，平均镜下胃溃疡发生率为，平均镜下胃溃疡发生率为21%2三危害三危害 隐匿性强，后果严重：隐匿性强，

45、后果严重：美国美国1997年年ARAMIS研究研究因不良反应入院的患者中，因不良反应入院的患者中，81%在严重发作前没有征兆在严重发作前没有征兆3美国每年约有美国每年约有16500人死于非选择性人死于非选择性NSAIDs相关并发症相关并发症3服用非选择性服用非选择性NSAIDs的患者，每年胃肠道事件相关的死亡率：的患者，每年胃肠道事件相关的死亡率：OA-0.1%；RA-0.2%3 1.Singh and Rosen Ramey.J Rheumatol Suppl.1998;51:8-16.2.Tramr MR et al.Pain.2000;85:169-182.3.Singh G,et al

46、.The Journal Rheumatology 1999;Vol 26(56):18-24 非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs消化道损害特点消化道损害特点女，61岁，胃溃疡男，66岁，胃溃疡女，46岁，重度溃疡性结肠炎男，63岁，十二指肠炎女，80岁，横结肠粘膜糜烂男，53岁，DU出血NSAIDsNSAIDs相关的上相关的上/下胃肠道损伤下胃肠道损伤NSAIDNSAID相关心血管损害相关心血管损害N Engl J Med 2005;352:1092-1102FDA NSAIDsFDA NSAIDs联合听证会联合听证会20052005年年2 2月月16-1816-18日日ACR2008

47、白皮书白皮书NSAIDS的心血管问题已经超越传统的胃肠道副反应排在首位，同时也是直接导致患者停药及上市药物停止销售的原因所有NSAIDs均存在心血管风险2005年FDA要求所有的非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂均应在其标签中注明可能增加心血管风险NSAIDNSAID相关心血管损害相关心血管损害NSAIDsNSAIDs使用注意事项使用注意事项u应与改变病情抗风湿药同服应与改变病情抗风湿药同服u不宜同时服用两种不宜同时服用两种NSAIDsNSAIDsu选择性选择性COX-2COX-2抑制剂可减少胃肠道不良反应抑制剂可减少胃肠道不良反应剂量个体化剂量个体化具有具有改善和延缓病情进展作用改

48、善和延缓病情进展作用发挥作用慢发挥作用慢（1-61-6个月个月）改变改变病情抗风湿药病情抗风湿药(Disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)改变病情抗风湿药应用原则改变病情抗风湿药应用原则 早期治疗早期治疗 一经确诊，都应早期使用一经确诊，都应早期使用DMARDsDMARDs 方案根据病情活动性、严重性和进展而方案根据病情活动性、严重性和进展而定定 可单用或联合治疗可单用或联合治疗 首选首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤（MTXMTX）甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）抑制二氢叶酸还原酶，抑制嘌呤合成抑制二氢叶酸还原酶，抑制嘌呤合成用法：用法：7.5-25mg

49、/周，口服或注射周，口服或注射副作用副作用：肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、口腔肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、口腔炎炎可服用叶酸减轻副作用可服用叶酸减轻副作用102来氟米来氟米特特抑制嘧啶合成，抑制嘧啶合成，使活化使活化淋巴细胞的生长受淋巴细胞的生长受抑抑1020mg/日日不良反应不良反应：胃肠道反应胃肠道反应，肝损、骨髓抑制、，肝损、骨髓抑制、脱发脱发103柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASPSASP）原适应症为炎症性肠病原适应症为炎症性肠病2 2-3-3g/日日，小剂量开始逐渐加量小剂量开始逐渐加量副作用：胃肠不适、皮疹、肝功能异常、副作用：胃肠不适、皮疹、肝功能异常、WBC减低减低磺胺过敏

50、者禁用磺胺过敏者禁用104抗疟药（羟氯喹抗疟药（羟氯喹/氯喹）氯喹）剂量：羟氯喹剂量：羟氯喹200mg400mg/天，氯喹天，氯喹 0.25g/天天副作用：眼底损害，主要副作用：眼底损害，主要为出现视物盲点为出现视物盲点，眼底，眼底牛眼样改变，每牛眼样改变，每612个月宜作个月宜作眼底检查。眼底检查。105其他用于其他用于RARA的的DMARDsDMARDs药物物剂量量给药途径途径不良反不良反应金诺芬3mg，Qd-Bid口服口腔炎、皮疹、骨口腔炎、皮疹、骨髓抑制，血小板减髓抑制，血小板减少、蛋白尿少、蛋白尿硫唑嘌呤50mg，qd-bid口服骨髓抑制、偶有肝骨髓抑制、偶有肝毒性毒性青霉胺500-