肾上腺肿瘤围手术期护理分析ppt课件.ppt

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1、3月份査房16床 苏雨凤 女 33岁，患者因乏力，头晕，发现肾上腺占位2月余，门诊予3月1日拟“肾上腺良性肿瘤”收住入院。患者既往高血压病史2月余，最高血压190/100mmHg，未服用药物治疗。脑积水1年余，贫血1年余，予琥珀酸亚铁口服治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无慢性传染病史，无药物过敏史，无重大手术史。育有一女，配偶体健。患者入院后予I级护理，普食，测血压tid，入院时测得血压170/98mmHg，予伲福达20mgbid口服，复测血压166/96mmhg，电告血钾：2.37mmol/l，遵嘱予安体舒通20mgbid及氯化钾1gtid口服，指导患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、桔子、

2、马铃薯等食物。3月1日尿钾测定：15.86mmol/l。3月3日抽血查皮质醇：350.0 nmol/l。血醛固酮：260.00ng/l，双侧肾上腺彩超检查示：左侧肾上腺区团块。3月4日请心内科会诊，处理意见同意本科室的降压方案。3月5日复测血钾：3.12mmol/l。3月6日肾上腺CT增强扫描示：左侧肾上腺结合部结节影，考虑为肾上腺腺瘤。左肾盂小结石。3月7日24小时动态心电图检测提示：24小时血压平均值增高（139/88mmhg），夜间平均血压（130/79mmhg），平均心室率：62次/分；昼夜差值基本正常；综合提示存在血压增高（24小时正常血压范围为130/80mmhg），血压负荷值发生

3、改变，建议进一步检查。3月11日复测血钾：4.13mmol/l。3月3日-3月12日测血压q4h，血压维持在141-187/64-100mmHg，心率：64-84次/分，继续鼓励患者多吃含钾量高的食物。患者于3月12日在全麻下行腹腔镜下左肾上腺切除术，返回病房后予一级护理，禁食，心电监护，4升/分吸氧，测得血压164/107mmhg，P:104次/分，R：21次/分SPO2：98%，右颈部深静脉在位通畅，切口敷料干燥，一根左肾旁引流管及导尿管在位通畅，尿色清。予抗炎、护胃等对症治疗。3-1310：21患者血压高，予生理盐水50ml+硝酸甘油10mg 3ml/h维持，一小时后血压降至122/80

4、停硝酸甘油组液体。13：09导尿管气囊破裂，脱出，小便自解，未重插导尿管。患者现病情稳定，已进食流质，无明显不适。一、一、肾上腺能分泌哪些激素？上腺能分泌哪些激素？肾上腺分为皮质和髓质两部分，生理作用各异。肾上腺皮质：分泌以醛固酮为主的盐类皮质激素，以皮质醇为主的糖皮质激素和脱氢睾雄酮等性激素。醛固酮促进肾远曲小管和集合管对钠的重吸收，对钾和水的排出。皮质醇参与物质的代谢，抑制蛋白质的合成，促进其分解，使脂肪重新分布。有抑制免疫，抗过敏、抗炎、抗病毒和抗休克作用。肾上腺髓质：分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺素能作用受体，使皮肤、粘膜，肾血管、平滑肌收缩，以及参与体内物质代谢；去甲肾上腺素有强

5、烈收缩血管的作用使血压升高。二、本科室常见的肾上腺疾病有哪些？区别？1、皮质醇增多症（1）多见于青壮年（2）约占2/3.肥胖是本病最常见的首要体征，常为向心性肥胖，即面部、颈部、背部、躯干和腹部脂肪堆积明显，四肢相对瘦小、萎缩。多数为轻、中度肥胖，很少有重度肥胖。（3）心血管系统的并发症是皮质醇症患者最常见的并发症和主要死因。（4）骨质疏松与肌肉萎缩，骨质疏松占皮质醇症患者一般以上。腰背疼痛也是主要症状之一。骨质疏松可累及全身，尤以脊柱、骨盆、肋骨为甚，并可发生多处病理性骨折。（5）糖尿病（6）皮肤病变 皮肤角质层变薄，皮下脂肪丧失，使得皮下血管清晰可见，皮肤纤细、脆弱。（7）免疫机能障碍，细

6、胞免疫和体液免疫都受抑制，抵抗力明显下降。（8）性功能障碍，女性病人大多月经紊乱，经血减少，闭经不孕，不少病人有不同程度的男性化变现。男性患者多表现为性欲减退，阳痿不育。（9）精神心理障碍 皮质醇对大脑皮层有明显兴奋作用，可引起失眠，人格改变。2、原醛（1）高血压。最早出现的主要症状。一般呈良性发展，血压逐渐升高，中等或稍严重水平。（2）低血钾（3）碱中毒。3、嗜铬细胞瘤（1）高血压，最常见的症状，可分为阵发性高血压加剧、持续性高血压和持续高血压伴阵发性高血压加剧。（2）心脏损害3、代谢紊乱 基础代谢率增高、糖代谢紊乱。4、肾上腺髓质增生临床表现与嗜铬细胞瘤临床表现基本相同。最主要症状是高血压

7、，病人多无代谢改变。持续性高血压基础上突然出现阵发性加剧较为多见，高血压发作与嗜铬细胞瘤区别：精神刺激、劳累成为发作诱因的比例略高；压迫腹部不引起发作；病程一般较长，而且有时并不符合肿瘤的一般规律，即病情不一定呈逐渐加重的发展趋势。发病频率时高时低，病情可有轻有重，甚至出现明显的缓解期。5、非功能性肾上腺瘤。三、患者既往高血三、患者既往高血压病史，病因？病史，病因？原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症简称原简称原醛症，是由于肾上腺皮质发醛症，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容酮，导致水钠潴留，血容量量增多，肾素增多，肾素-血管紧张素系统血管

8、紧张素系统的活性受抑制，临床表现为的活性受抑制，临床表现为高血压高血压、低血钾为主要特征、低血钾为主要特征的综合征的综合征。四、四、3月月1日，血日，血钾2.37mmol/L,请问血血钾的的临床意床意义？如何？如何正确正确识别血血钾？高钾血症5.5mmol/l。低钾血症 3.5mmol/l。危急值：大于6.0mmol/l，小于3.0mmol/l。低钾血症临床表现：1.神经肌肉系统：肌无力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。2.消化系统：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹

9、，甚至麻痹性肠梗阻。3.心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。4.肾脏：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低比重尿，甚至肾性尿崩症。5.代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的钾离子转移至细胞外，而细胞外液的氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱中毒。高钾血症临床表现：无特异性。病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、肢体软弱无力，可出现恶心、呕吐腹胀、腹泻等。严重者有微循环障碍的表现。钾的临床意义：钾是维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡。人体钾的主要来源完成依

10、靠从外界摄入，摄入的钾除少量为组织细胞利用外，大部分经肾脏排出，故血清钾的变化反映了肾脏功能。心肌和神经肌肉都需要有相对恒定的钾离子浓度来维持正常的应激性。血清钾过高时，对心肌有抑制作用，可使心跳在舒张期停止，血清钾过低能使心肌兴奋，可使心跳在收缩期停止。血钾对神经肌肉的作用与心肌相反。五、五、3月月1日口服安体舒通，日口服安体舒通，为什么？什么？安体舒通为微粒型螺旋内酯，作为醛固酮的拮抗剂，是原醛症治疗的首选药物。具有排钠、潴钾的降压作用，而不是抑制醛固酮的合成和分泌。剂量为每日120480mg，平均360mg，约2-6周后，可使血钾和血压恢复正常。禁忌症：禁忌症：本药可通过胎盘，但对本药可

11、通过胎盘，但对胎儿胎儿的影响尚不清楚。的影响尚不清楚。孕孕妇妇应在医师指导下用药，且用药时间应尽量短。应在医师指导下用药，且用药时间应尽量短。老年人用药较易发生高钾血症和利尿过度。老年人用药较易发生高钾血症和利尿过度。高钾血症高钾血症患者禁用。患者禁用。下列情况慎用：下列情况慎用：无尿；无尿；肾功能不全；肾功能不全；肝功能不全肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷；迷；低钠血症；低钠血症；酸中毒，一方面酸中毒可加重或促发本药所致的酸中毒，一方面酸中毒可加重或促发本药所致的高钾血症；另一方面本药可加重酸中毒；高钾血症；另一方面本药可加重酸中毒；乳房乳房增大或

12、月经失调者。增大或月经失调者。监测原发性醛固酮引起的早期症状心血管系统的监测原发性醛固酮引起的早期症状心血管系统的一些表现如心肌肥厚、血钾所引起的心率失常等一些表现如心肌肥厚、血钾所引起的心率失常等24小时动态心电图也是监测心肌缺血的标准化方小时动态心电图也是监测心肌缺血的标准化方法之一。动态心电图可确定病人的心悸、头晕、法之一。动态心电图可确定病人的心悸、头晕、昏厥昏厥等症状是否与心律失常有关，如极度心动过等症状是否与心律失常有关，如极度心动过缓、缓、心脏心脏停搏、传导阻滞、停搏、传导阻滞、室性心动过速室性心动过速等，这等，这是目前是目前24小时动态心电图小时动态心电图最重要。最重要。目的目

13、的（1）宜动不宜静（）宜动不宜静（2）皮肤宜干燥不宜潮湿（）皮肤宜干燥不宜潮湿（3）远离磁场（远离磁场（4）常记录对动态心电图的研究结果有）常记录对动态心电图的研究结果有着帮助。将着帮助。将24小时内身体不适和运动时间详细登记，小时内身体不适和运动时间详细登记，就可找出此时间段的心电图看有无变化，为医生诊就可找出此时间段的心电图看有无变化，为医生诊治提供可靠依据。治提供可靠依据。注意事项注意事项六、六、3月月6日预约动态心电图检查日预约动态心电图检查目的及注意目的及注意事项事项七、患者七、患者术前抽血前抽血查皮皮质醇、醇、醛固固酮，如何正确采，如何正确采集？集？皮质醇 由于皮质醇的脉冲式分泌及

14、其昼夜变化，血浆皮质醇，单次测定的意义不大，皮质醇症患者8时血浆皮质醇水平可以高于正常，也可以在正常范围。但半夜0时血皮质醇应不大于138nm/L，在门诊取0时血比较困难，所以有人建议取下午4时或5时血测皮质醇。若其水平高于正常值，对诊断也有帮助。血浆皮质醇水平受CGB浓度影响，妊娠及服用含雌激素药物的妇女，其血浆皮质醇总量都会上升。因为CGB浓度上升，使结合型皮质醇增多。正常值8：00AM275-550mmool/L（10-20g/dl）4：00pm85-275nmmol/L（5-10g/dl）0：00am140nmol/L（5g/dl）此试验因素影响较多，病人采血前，禁服浓茶、咖啡、有色饮

15、料，糖皮质激素、苯妥英纳、利血平、水杨酸钠及噻嗪类抗精神失常药等，并避免情绪波动。血醛固酮 分泌是夜间低昼间高的生理性波动，并与皮质醇激素的分泌相平行。醛固酮的生理性分泌也受体位改变及肾素-血管紧张素系统活跃程度的影响 普通饮食立位：65.0-296ng/L 卧位：59-174.0 低钠饮食立位：139-635ng/L 卧位：122-369病人准备：留样前停服利尿剂至少三周，停服抗血压药物一周；标本采集：血浆醛固酮测定应用肝素抗凝，采集后立即分离血浆，至-2摄氏度保存待测。八、八、3月月12日在全麻下行腹腔日在全麻下行腹腔镜下左下左肾上腺上腺肿瘤切瘤切除除术，如何做好全麻，如何做好全麻术后后护

16、理？理？1体位：清醒的病人生命体征平稳，未清醒的病人术后给予去枕平卧，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，及时去除口腔呕吐物及呼吸道分泌物，必要时吸氧。2.密切观察病情，监测生命体征。给予心电监护，密切观察病情变化，每小时记录体温、脉搏、呼吸、血压。3.观察伤口敷料和引流管情况。妥善固定引流管，避免滑脱。保持引流管通畅，防止受压扭曲，注意观察引流液的量和性质以及伤口敷料情况。4.饮食：术后禁食6小时，清醒后按医嘱给予饮食。5.根据医嘱使用抗生素及止血药物等，保持静脉通畅。6.准确记录尿量，预防肾功能衰竭。7.心理护理。8.并发症的护理：低血压，术后因血循环中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应

17、予补液，速度宜稍快，如经积极补液血压仍低，可静脉滴注去甲肾上腺素，其滴数根据血压情况调节。停止使用升压药，应循序渐进不能突然停药，以防低血压产生。疼痛的护理：如由于术中损伤腹膜，CO2气体进腹腔至横膈下刺激膈神经导致肩、背部疼痛，可采用头低位或患侧卧位以减轻疼痛症状。下腹痛是因为覆盖在身体器官表面及腹腔内侧的腹膜受到拉扯及灌气后形成了张力刺激所造成，加上所灌入腹腔中的CO2极易与水作用，形成碳酸，加重了腹膜的刺激，应先排除出血征象，后遵医嘱使用止痛剂使疼痛得到缓解。由于腹腔镜手术切口小，创伤小，故术后疼痛轻微，仅部分患者需镇痛处理。高碳酸血症：腹腔镜手术需人工建立二氧化碳气腹，若气腹压力过高，

18、大量气体通过微循环进入血液，可造成高碳酸血症。术后患者出现疲乏、烦躁、呼吸深慢、面色紫绀，心律不齐等症状，出现此情况应给予低流量、间断性吸氧，以提高血氧分压，促进CO2排出，但应避免持续高浓度吸氧，因为过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变慢变浅，不利于CO2 的排出。皮下气肿：由于后腹腔镜手术采用充盈后腹腔间隙，当注气压力过高及流量过大时，二氧化碳气体向皮下组织扩散可引起皮下气肿。一般23可全部吸收入血液，再经过肺呼吸排出体外，无需特殊处理。但术后应给予低流量间断吸氧，以提高血氧分压促进CO2气体的排出。肾上腺皮质功能不足的观察：切除了具有分泌功能的肿瘤或腺体后，体内皮质激素水平骤降，可出现全身酸痛

19、、恶心、呕吐、腹部胀痛、脉快弱、血压下降等肾上腺皮质功能不足的表现。术后可给予氢化可的松替代治疗，减少并发症的发生。九、遵嘱予九、遵嘱予氢化可的松化可的松100mg静滴，目的及用静滴，目的及用药观察要点？察要点？目的：预防发生肾上腺危象。肾上腺危象又称急性肾上腺皮质功能减退或阿迪森。因感染、创伤和手术等应激情况，或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性减弱。危象是由各种原因引起的肾上腺皮质激素分泌不足甚至缺血而导致的一系列临床症状：高热、胃肠道紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷。观察要点：中毒症状轻者表现为兴奋不安，面色苍白、焦虑、恐惧、震颤、头痛、恶心、呕吐、心悸，胸部不适、鼻粘膜干燥、发烧出汗、排尿困难、眼球突出、瞳孔散大。严重者可见脉搏呼吸增快、体温上升、血压升高、糖尿和蛋白尿，继之血压下降，脉搏变细，终因心脏或呼吸中枢麻痹而死亡。若大量静脉注射本品，则由于急性心脏扩张而致死。满月脸、水牛背、皮肤变薄、痤疮、多毛、水肿、高血压、高血糖、无感染、消化道出血、胰腺炎、心律失常、精神失常和癫痫、骨质疏松、肌肉萎缩、低血钾。10、病人术后卧床期间，基础护理需要关注哪些？1、禁食时注意口腔卫生。2、翻身扣背，防止坠积性肺炎。2、卧床期间做好患者四肢主动与被动，促进下肢血液回 流，预防下肢深静脉血栓。3、做好皮肤护理如擦身、更衣，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。Thanks