【医学ppt课件 】急性冠状动脉综合征的诊断与处理.ppt

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1、急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的诊断与处理的诊断与处理急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes ACS）Q波急性心肌梗死波急性心肌梗死(AMI)非非Q波波AMI不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)猝死猝死(SCD)ACS的主流机制的主流机制斑斑块块破破裂裂的的基基础础上上诱诱发发急急性性血血栓栓形形成成，如如果果形形成成急急性性闭闭塞塞性性血血栓栓则则主主要要造造成成ST段段抬抬高高的的Q波波AMI，如如果果血血栓栓为为非非闭闭塞塞性性，或或虽虽为为闭闭塞塞性性，但但其其远远端端已已有有侧侧枝枝循循环环形形成成，多多造造成成非非Q波波AMI或

2、或UA，统统称称为为无无ST段段抬抬高高的的ACS。急急性性血血栓栓形形成成的的速速度度和和大大小小主主要要取取决决于于斑斑块块的的破裂程度和体内凝血和纤溶状况。破裂程度和体内凝血和纤溶状况。动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形裂隙和血栓形成成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞

3、痛ACS急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例ACSACS的新见解的新见解近近年年有有人人提提出出局局部部和和全全身身炎炎症症可可能能在在

4、ACSACS发发生生、发发展展及及并并发发症症中中起起作作用用。而而反反映映局局部部和和全全身身炎炎症症的的主主要要是是血血清清炎炎症症标标志志物物 水水 平平，其其 中中 包包 括括 C-C-反反 应应 蛋蛋 白白（C-C-reactive reactive protein,CRPprotein,CRP）、血血清清肺肺炎炎衣衣原原体体（chlamydiachlamydia pneumoniae,Cpnpneumoniae,Cpn）、巨巨细细胞胞病病毒毒（cyto-megaocyto-megao virus,CMVvirus,CMV）、幽幽 门门 螺螺 旋旋 杆杆 菌菌（helicobacte

5、r helicobacter pylori,HPpylori,HP）及单纯疱疹病毒等。及单纯疱疹病毒等。C反应蛋白（反应蛋白（CRP）CRP是冠心病的一种（独立）危险因子是冠心病的一种（独立）危险因子CRP可判断冠心病的严重程度可判断冠心病的严重程度CRP可预测急性冠状动脉综合征可预测急性冠状动脉综合征CRP是是AMI后后心心脏脏破破裂裂的的一一种种预预测测因因子子 当当CRP200mg/L，其其敏敏感感性性是是89%，特特异异性性是是96%，持持续续升升高高且且大大于于200mg的的患患者，者，AMI后心脏破裂的发生率非常高。后心脏破裂的发生率非常高。CRP可可预预测测冠冠脉脉支支架架术术后

6、后心心血血管管事事件件的的危险危险CRP在在ACSACS发生发展中发生发展中的可能影响机制的可能影响机制细细胞胞因因子子，如如白白介介素素-6-6（IL-6IL-6）诱诱导导肝脏产生大量的急性反应物质肝脏产生大量的急性反应物质CRPCRP补补体体激激活活引引发发的的脂脂质质沉沉淀淀被被认认为为是是动动脉脉硬硬化化(AS)AS)的的始始动动因因素素之之一一。CRPCRP可可与与脂脂蛋蛋白白结结合合，经经经经典典途途径径激激活活补补体体系系统统，后后者者产产生生大大量量终终末末攻攻击击复复合合物物，造成冠状动脉内膜的损伤造成冠状动脉内膜的损伤CRP在在ACSACS发生发展中发生发展中的可能影响机制

7、的可能影响机制粒粒细细胞胞、单单核核细细胞胞均均有有CRPCRP受受体体，CRPCRP大大量量产产生生，可可经经其其受受体体激激活活，诸诸如如细细胞胞通通过过直直接接（浸浸润润、聚聚集集）或或间间接接（产产生生细细胞胞因因子子）作作用用，造造成成冠状动脉损伤冠状动脉损伤ACS的预防的预防 A Aspirin B Blood pressure control C Cholesterol control D Diabetes mellitus control E Exercise ACS的分类的分类ST抬高的急性冠状动脉综合症抬高的急性冠状动脉综合症1ST抬高的急性心肌梗死（STEM)2变异性心绞

8、痛ST不抬高的急性冠状动脉综合症不抬高的急性冠状动脉综合症1ST不抬高的急性心肌梗死（NSTEM,CTn升高)2不稳定性心绞痛a初发的严重劳力型心绞痛b休息型心绞痛c恶化型心绞痛d梗死后心绞痛无无ST段抬高的段抬高的ACS的治疗问题的治疗问题一、抗血小板治疗一、抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林 主要机制是使血小板内的环氧化酶的活性部位乙酰化，使环氧化酶失活从而抑制前列腺素A2(TXA2)的生成，后者是血小板聚集的强诱导剂。关于阿司匹林使用剂量问题，目前已有较为一致的看法：冠心病患者作为长期预防性用药宜采用小剂量50150mg/d。对于ACS患者为达到迅速抑制TXA2生成的目的应先给予较大剂量（30

9、0mg/d）3d后改为小剂量维持。阿司匹林剂量超过300mg/d不增加临床抗血栓疗效发反而明显增加其副反应。抗抗 血血 小小 板板 治治 疗疗噻氯匹定（抵克力得）主要抑制由噻氯匹定（抵克力得）主要抑制由ADP诱诱发的血小板聚集，对胶原、凝血酶、花生发的血小板聚集，对胶原、凝血酶、花生四烯酸和肾上腺素等诱导的血小板聚集亦四烯酸和肾上腺素等诱导的血小板聚集亦有抑制作用。该药在降低冠心病事件方面有抑制作用。该药在降低冠心病事件方面的作用接近于阿司匹林，由于作用机制不的作用接近于阿司匹林，由于作用机制不同于阿司匹林，故联合应用有更强的抗血同于阿司匹林，故联合应用有更强的抗血小板疗效。但出血并发症会相应

10、增加，不小板疗效。但出血并发症会相应增加，不适宜长期并用。（氯吡格雷，波立维）适宜长期并用。（氯吡格雷，波立维）血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。抗抗 凝凝 血血 酶酶 治治 疗疗肝素肝素水蛭素水蛭素低分子肝素低分子肝素溶溶 栓栓 治治 疗 问 题国国际际多多中中心心的的临临床床试试验验（TIMI TIMI BB）业业已已证证明明用用AMIAMI的的溶溶栓栓方方法法治治疗疗UAUA反反而而有有增增加加AMIAMI发发生生率率倾倾向向，故故已已不不主主张张采采用用。原原因因有有两两点点（1 1）血血栓栓成成分分不不同同于于Q Q波波AMIAMI患患者者，前前者者以以

11、血血小小板板纤纤维维蛋蛋白白血血栓栓（白白血血栓栓）为为主主，后后者者以以纤纤维维蛋蛋白白红红细细胞胞（红红血血栓栓）为为主主，溶溶栓栓剂剂对对白白血血栓栓作作用用差差。（2 2）大大剂剂量量溶溶栓栓剂剂在在溶溶栓栓的的同同时时也也激激活活凝凝血血系系统统，反反可可使使部部分分管管腔腔已已十十分分狭狭窄窄的的UAUA患患者者形形成成新新的的血血栓闭塞管腔造成栓闭塞管腔造成AMIAMI。溶溶 栓栓 治治 疗 问 题国国内内UAUA溶溶栓栓治治疗疗的的多多中中心心临临床床研研究究显显示示：采采用用小小剂剂量量尿尿激激酶酶（UKUK）30305050万万连连续续静静脉脉滴滴注注3 3d d并并与与预

12、预先先充充分分的的抗抗血血小小板板和和抗抗凝凝血血酶酶治治疗疗相相结结合合时时，其其AMIAMI发发生生率率和和心心绞绞痛痛的的发发作作次次数数明明显显低低于于安安慰慰剂剂组组。该该项项研研究究的的预预实实验验研研究究亦亦证证明明，采采用用标标准准溶溶栓栓剂剂量量的的1/31/3即即UK50UK50万万U U静静脉脉滴滴注注仍仍有有较较为为明明显显的的纤纤溶溶作作用用，但但凝凝血血酶酶的的激激活活作作用用较较弱弱，可可被被预预先先给给予予的的低低分分子子量量肝素所抑制。肝素所抑制。介介 入入 性性 治治 疗疗在决定是否行紧急介入治疗之前，在决定是否行紧急介入治疗之前，首先要进行危险度分层，对于

13、低危首先要进行危险度分层，对于低危的的UAUA患者，不需要作紧急介入性治患者，不需要作紧急介入性治疗，可内科保守治疗或择期行冠脉疗，可内科保守治疗或择期行冠脉造影和介入性治疗。对于高危患者造影和介入性治疗。对于高危患者药物治疗有效，介入性治疗宜放在药物治疗有效，介入性治疗宜放在病情稳定病情稳定4848h h后进行。后进行。紧急介入性治疗指征紧急介入性治疗指征（1 1）反复发作自发型心绞痛，发作）反复发作自发型心绞痛，发作时时ST1mmST1mm，药物治疗不满意；药物治疗不满意；（2 2）心绞痛发作时间明显延长，超）心绞痛发作时间明显延长，超过过3030minmin，STST段持续压低，硝酸甘油

14、段持续压低，硝酸甘油不能缓解其发作；（不能缓解其发作；（3 3）发作时伴明）发作时伴明显血流动力学不稳定，如血压低，显血流动力学不稳定，如血压低，心率慢或严重心律失常及出现急性心率慢或严重心律失常及出现急性左心功能不全等。左心功能不全等。急性心肌梗塞诊断要点急性心肌梗塞诊断要点疼痛疼痛 持续地、不可缓解的绞榨样心前区疼痛，常呈进行性加重,伴放射痛其他临床表现其他临床表现 胃肠道症状 低血压和休克 心律失常 心力衰竭 急性心肌梗塞诊断要点急性心肌梗塞诊断要点体征体征心电图表现心电图表现 超急性期：T波高耸 急性期：ST段弓背向上抬高，与T波融合形成单相曲线，异常Q波出现 心肌梗塞部位的判定急性心

15、肌梗死的急性心肌梗死的EKG变化变化急性心肌梗死的急性心肌梗死的EKG变化变化急性心肌梗死的急性心肌梗死的EKG变化变化急性心肌梗死的急性心肌梗死的EKG变化变化急性心肌梗塞诊断要点急性心肌梗塞诊断要点心肌酶谱和肌钙蛋白改变心肌酶谱和肌钙蛋白改变肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK）起病起病4646小时小时内升高，内升高，16241624小时达高峰小时达高峰谷谷-草转氨酶（草转氨酶（GOTGOT）起病起病612612小时小时后升高，后升高，24482448小时达高峰小时达高峰 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）起病起病810810小时小时后升高，后升高，48724872小时可达高峰小时

16、可达高峰 肌钙蛋白肌钙蛋白TNITNI和和TNTTNT起病后起病后810810小时小时呈阳性，可持续数天，特异性高。呈阳性，可持续数天，特异性高。急性心肌梗塞治疗急性心肌梗塞治疗一般处理一般处理 卧床休息 吸氧 持续监测心电图 和血压变化 镇静、镇痛应用冠状动脉扩张剂应用冠状动脉扩张剂 硝酸甘油、消心痛急性心肌梗塞治疗溶栓治疗溶栓治疗 最佳的溶栓时机发病后3小时内 治疗原则是越早越好 国外强调院前或急诊室就地溶栓溶栓治疗溶栓治疗适应症与禁忌症适应症与禁忌症发病6小时之内年龄小于70岁无出血倾向者无糖尿病或糖尿病控制良好者无高血压或高血压控制良好者 肝肾功能良好者半年内有脑溢血或消化道出血者不宜

17、溶栓。溶栓治疗步骤溶栓治疗步骤尿激酶尿激酶150万用生理盐水稀释至万用生理盐水稀释至50ml，用用微泵在微泵在3060分钟内泵入。分钟内泵入。或重组组织型纤溶酶原激活剂或重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)，rtPA用法为用法为100mg加注射用水加注射用水100ml，其其中中10mg在在2min内推完，以后内推完，以后50mg在在3060min内滴完或泵完，另外内滴完或泵完，另外40mg再用再用60120min滴完或泵完。滴完或泵完。溶栓治疗步骤溶栓治疗步骤为防止血小板再聚集，可在溶栓前用低分子肝为防止血小板再聚集，可在溶栓前用低分子肝素素0.4ml0.6ml皮下注射，在溶栓后皮下注射，在溶

18、栓后90分钟，分钟，再用低分子肝素再用低分子肝素0.4ml0.6ml皮下注射。以后皮下注射。以后每隔每隔12小时重复一次，持续用一周。其间可监小时重复一次，持续用一周。其间可监测凝血酶原时间（测凝血酶原时间（PT），），以防出血，一般以防出血，一般PT时间维持在正常人的时间维持在正常人的1.52倍为佳。也可用肝倍为佳。也可用肝素素5001000U/小时静脉滴注或泵入。小时静脉滴注或泵入。溶栓成功的标志心电图抬高的ST段于2小时内回降50%胸痛在2小时内基本消失2小时内出现再灌注性心律失常（主要有室性早搏、短阵性室性心动过速、室性扑动或颤动、窦性心动过缓和各种房室传导阻滞等）血清CPK-MB酶峰

19、值提前出现（发病后14小时内）溶栓前后的药物治疗溶栓前后的药物治疗阿斯匹林阿斯匹林 溶栓前溶栓前0.3咀嚼后吞服，咀嚼后吞服，以后每天以后每天150160mg抵克立特抵克立特 溶栓当天服两片或波溶栓当天服两片或波立维两片立维两片降酯药物降酯药物ACEI受体阻滞受体阻滞剂剂溶栓过程中应注意的问题一过性血压降低一过性血压降低不同于心源性低血压，补足血容量及应用多巴不同于心源性低血压，补足血容量及应用多巴胺治疗后，在短期内可恢复正常胺治疗后，在短期内可恢复正常可能的原因有（可能的原因有（1 1）患者由于紧张、疼痛等出）患者由于紧张、疼痛等出汗过多，致血容量降低；（汗过多，致血容量降低；（2 2）溶栓

20、后应急状）溶栓后应急状态缓解，血管过度扩张；（态缓解，血管过度扩张；（3 3）吗啡或安定等）吗啡或安定等药物对血压的影响。（药物对血压的影响。（4 4）过敏所致变态反应）过敏所致变态反应性低血压。（性低血压。（5 5）再灌注所致一过性心肌收缩）再灌注所致一过性心肌收缩力下降引起力下降引起溶栓过程中应注意的问题溶栓过程中应注意的问题再灌注性心律失常再灌注性心律失常与非再灌注性心律失常的最主要区别在于：多出与非再灌注性心律失常的最主要区别在于：多出现在溶栓开始的现在溶栓开始的2 2小时内，一般为一过性，无需小时内，一般为一过性，无需特殊处理，即可自行消失特殊处理，即可自行消失以室性心律失常为多见，

21、尤以室性过早搏动为最以室性心律失常为多见，尤以室性过早搏动为最多见。但对部分频发室速、室扑或室颤，则需应多见。但对部分频发室速、室扑或室颤，则需应用利多卡因、电复律或除颤处理用利多卡因、电复律或除颤处理溶栓过程中应注意的问题溶栓过程中应注意的问题糖皮质激素的应用问题糖皮质激素的应用问题 一般地说在AMI时不主张应用肾上腺皮质激素，因为它可能使受损心肌修复时间延长。但在AMI出现急性左心衰竭或高度房室传导阻滞时，应用肾上腺皮质激素可改善病情。溶栓过程中应注意的问题溶栓过程中应注意的问题利多卡因的应用问题利多卡因的应用问题 近年来研究发现，近年来研究发现，AMI时大多数室性心律失常时大多数室性心律

22、失常可以是自限性的，尤其可以是自限性的，尤其是单纯性室性过早搏动。是单纯性室性过早搏动。利多卡因应用不但无益，利多卡因应用不但无益，甚至可能增加死亡率甚至可能增加死亡率急性心梗介入治疗急性心梗介入治疗PTCA（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty）经皮腔内冠状动脉成形术ICS（Intracoronary Stenting）冠状动脉内支架术急诊急诊PTCA适应症适应症g 直接或立即直接或立即(Direct or Immediat)PTCA溶栓禁忌症者 近期有出血史、手术史和外伤史、难治性高血压等诊断不明者 如AMI病史不典型或LBBB者，可

23、直接从冠造和PTCA受益导管室能在短时间(30分)准备就绪开展PTCA者AMI冠造示MI相关血管并非全闭,可直接PTCA急诊急诊PTCA适应症适应症g 急救性急救性(Salvage)PTCAh AMI合并心原性休克时,急诊PTCA为首选g 补救性补救性(Rescue)PTCAh 发病24h,静脉溶栓失败,胸痛未缓解,PTCA可挽救存活心肌,限制MI面积扩大g 半择期半择期(Semi-elective)PTCAh 溶栓成功后710天内,有心肌缺血或冠脉再闭者g 择期择期(Elective)PTCAh AMI后后4 6周,用于再发心绞痛或有心肌缺血 客观依据,如运动试验、Holter、201TI扫

24、描等AMI时冠状动脉内支架植入术时冠状动脉内支架植入术对AMI时PTCA未获再通或并发冠状动脉内膜撕裂者植入支架，成功率8094%。现有观点认为ICS远期效果比PTCA更确切，主张有条件急诊直接行ICS。g ICS远期疗效成功的关键远期疗效成功的关键介入术前、后应用低分子肝素或肝素（10 15天）尽早（介入术当天）应用阿司匹林、抵克力特、钙拮抗剂、他汀类药物等急性心衰的超滤治疗急性心衰的超滤治疗浙江大学医学院附一院急诊科徐秋萍充血性心力衰竭充血性心力衰竭非难治性充血性心力衰竭：一般主张利尿、扩血管、强心。难治性充血性心力衰竭尤其是合并肾衰时：主张尽早进行透析治疗。（透析前应常规测出凝血时间、凝

25、血酶原时间、血细胞分析）透析中的脱水量透析中的脱水量以患者的干体重为基数,原则上每次脱水不超过4.0kg,必要时2-3次,最终达到干体重.每次透析时间2.0-5.0h.终止透析的指征：一般以体重达到或接一般以体重达到或接近干体重近干体重,或者临床症状明显改善为止或者临床症状明显改善为止.超滤疗法超滤疗法腹膜超滤腹膜超滤血液超滤血液超滤腹膜超滤腹膜超滤主要是利用腹膜对某些溶质转运较慢的主要是利用腹膜对某些溶质转运较慢的特点，应用腹膜超滤液使在腹膜两侧建特点，应用腹膜超滤液使在腹膜两侧建立有效的压力阶差，从而构成对流转运立有效的压力阶差，从而构成对流转运的基础而实现超滤，以排除体内过度的的基础而实

26、现超滤，以排除体内过度的水分和血容量。水分和血容量。并发症：腹腔炎症、代谢紊乱、硬化性并发症：腹腔炎症、代谢紊乱、硬化性腹膜炎（临床应用受限）腹膜炎（临床应用受限）血液超滤血液超滤血液滤过血液滤过(Hemofiltration，HF)HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多的液体、治疗期间副反应全、清除过多的液体、治疗期间副反应(如低血压和肌痉挛如低血压和肌痉挛)少、心血管状态稳少、心血管状态稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症引定性、中分子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变等方面均优于血液透析起的神经病变等方面均优于血液透析（血透）。（血透）。血液超滤血

27、液超滤血液滤过血液滤过血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的。HF模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好通透性并与肾小球滤过面积相当的半透膜过滤器中，当血液通过过滤器时，血液内的水分就被滤过（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。HF与血透的主要区别与血透的主要区别血透主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比。对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中大分子物质清除效能较差。HF与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子量物质的能力相同，对肌酐、菊粉的清除率均为 100120 ml /min，

28、故HF在清除中中分子物质分子物质方面优于优于血透。血液滤过在防治心衰中独特的优点血液滤过在防治心衰中独特的优点1高血容量心衰2HF治疗中难治性高血压发生率较低3HF治疗时低血压发生率低高血容量心衰高血容量心衰血液滤过能在血压平稳的情况下迅速脱水减轻心脏前负荷，缓解心衰血液滤过的补液一般不使用醋酸盐，对血管及心肌的副作用明显减少。血液滤过的过程是等渗滤过难治性高血压发生率较低难治性高血压发生率较低血液滤过治疗过程中，血浆中的某些加压因子得到了清除HF时心血管系统及细胞外液量比较平稳，明显地减少了对肾素血管紧张素系统的刺激低血压发生率低低血压发生率低HF治疗时清除的水分主要来自细胞内液HF治疗时，

29、置换液温度一般采用35oC血液滤过的补液一般不使用醋酸盐滤过器大多使用合成高分子材料，它的血液相容性好，一般不会产生补体激活。HF时低氧血症的发生率比血透少得多血液滤过的并发症血液滤过的并发症均由于输入大量置换液和产生大量超滤输入大量置换液和产生大量超滤液所致液所致。如置换液污染而致的热源反应热源反应和感染败血症感染败血症；置换液中含铝等微量元素及钙浓度低等引起的铝中毒铝中毒和透析骨透析骨病病；超滤液中虽仅含微量蛋白，但长期大量的丢失，其量也甚可观，可引起丢丢失综合征失综合征；激素的丢失激素的丢失也应予以注意。急性心源性肺水肿非急性心源性肺水肿非侵入性呼吸机治侵入性呼吸机治 疗疗急性心源性肺水

30、肿（急性心源性肺水肿（ACPE）强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管非侵入性呼吸机治疗非侵入性呼吸机治疗鼻面罩双相气道正压通气(BiPAP)治疗治疗时，一般吸气相压力为6-12cmH2O，呼气相压力为4-6cmH2O。治疗后可改善的指标 PO2、PCO2、SaO2、HRHR、尿量、尿量、呼吸频率、呼吸频率BiPAP机治疗的优点机治疗的优点气道压力和胸内压的增加，使静脉回流适当减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移。胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低，冠状动脉灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收缩力增强。BiPAP机治疗的优点机治疗的优点正正压压通通气气可可增增

31、加加肺肺泡泡内内压压以以防防止止肺肺泡泡萎萎陷陷，并并通通过过减减少少肺肺水水肿肿时时的的液液体体外外渗渗，使使肺肺泡泡内内渗渗出出液液减减少少；有有利利于于肺肺泡泡内内氧氧穿穿过过肺肺泡泡隔隔进进入入毛毛细细管管血血流流，改改善善通通气气/血血流流比比值值，减减少少肺肺泡泡动动脉脉血血氧氧分分压压差差，使血中氧分压提高。使血中氧分压提高。BiPAP机治疗的优点机治疗的优点由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性增加，其克服弹性阻力所需作的功减少。肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸时消耗的能量减少，亦可降低机体耗氧量，从而使心肌供氧量进一步增加，最终使心功能得到改善，肺水肿减轻。BiPAP机治疗时应注

32、意机治疗时应注意患患者者必必须须神神志志清清醒醒、自自主主呼呼吸吸稳稳定定、有有咳咳痰痰能能力力且且痰痰量量不不能能太太多多（面面罩罩时时吸吸痰痰或或咳咳痰痰均均会会受受到到一一定定限限制制）。有有心心源源性性休休克克、血血压压过过低低或或有有严严重重的的不不稳稳定定心心律律失失常常者者亦亦不不适适用用。当当患患者者情情绪绪过过于于紧紧张张时时，可可适适当当用用一一些些镇镇静静剂剂。必必须须注注意意面面罩罩与与脸脸型型的的匹匹配配，避避免免漏漏气气过过多多导导致致的的通通气量不足；避免张口吸气，以防止胃肠胀气。气量不足；避免张口吸气，以防止胃肠胀气。室上性心动过速室上性心动过速的处理抗心律失常

33、药物抗心律失常药物 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米）510mg/次次 可达龙（胺碘酮）可达龙（胺碘酮）510mg/kg或或150mg/次次 心律平（普罗帕酮，悦复隆）心律平（普罗帕酮，悦复隆）70140mg/次，短期内剂量不超过次，短期内剂量不超过210mg 合心爽针（硫氮卓酮）合心爽针（硫氮卓酮）10mg/次次 胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)的药理特性的药理特性 抗交感神经作用抗交感神经作用 抗缺血性室性心律失常作用抗缺血性室性心律失常作用 抗肾上腺素能受体作用抗肾上腺素能受体作用 无或轻微无或轻微的负性肌力作用的负性肌力作用 室上性心动过速室上性心动过速的处理洋地黄制剂洋地黄制剂 西地兰

34、0.40.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。同步直流电击复律同步直流电击复律 功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒注意有洋地黄中毒者不宜用。者不宜用。射频消融射频消融室性心动过速室性心动过速的处理的处理需紧急处理，争取在最短期内控制发作需紧急处理，争取在最短期内控制发作在在心心律律失失常常的的转转律律过过程程中中，注注意意控控制制心心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡阵阵发发性性室室性性心心动动过过速速者者，可可用用利利多多卡卡因因，先先用用50100mg静静脉脉推推注注，必必要要时时重重复复23次次；以以后后以以14mg/min速速度度持持续续静

35、静脉脉滴滴注注或或微微泵泵泵泵入入。对对特特殊殊的的阵阵发发性性室室性心动过速可用性心动过速可用异搏定异搏定治疗治疗室性心动过速室性心动过速的处理的处理其他的药物治疗其他的药物治疗普鲁卡因酰胺，总量不超过普鲁卡因酰胺，总量不超过12g/日日苯苯妥妥英英钠钠250mg用用2040ml注注射射用用水水稀稀释释，缓缓慢慢静静脉脉注注射射（不不少少于于5分分钟钟），适适用用于于洋地黄中毒者洋地黄中毒者溴苄胺溴苄胺250mg静脉注射静脉注射也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。室性心动过速室性心动过速的处理的处理室室性性心心动动过过速速病病情情危危急急时时，应应立立即即选选用用

36、同同步步直直流流电电复复律律，功功率率为为150300焦焦耳耳。室室扑扑、室室颤颤可可用用电电击击除除颤颤 功功率率为为200360焦焦耳耳，若若心心电电图图表表现现为为细细颤颤，可可先先用用肾肾上上腺腺素素15mg静静脉脉推推注注，使使其其转转为为粗粗颤后，再电击除颤。颤后，再电击除颤。必要时可行急诊介入消融术。必要时可行急诊介入消融术。安装除颤式心脏起搏器安装除颤式心脏起搏器室性心动过速室性心动过速的处理的处理洋洋地地黄黄中中毒毒引引起起的的心心动动过过速速伴伴有有低低血血钾钾时时，可可先先用用25%硫硫酸酸镁镁1020ml静静脉脉推推注注，然然后后用用10%氯氯化化钾钾20ml，加加25

37、%硫硫酸酸镁镁10ml和和生生理理盐盐水水20ml，在在2小小时时内内微微泵泵入。泵泵入。缓慢性心律失常缓慢性心律失常的处理的处理病因治疗病因治疗单单纯纯窦窦性性心心动动过过缓缓者者，可可用用阿阿托托品品12mg治治疗疗，度度型型房房室室传传导导阻阻滞滞除除病病因因治治疗疗外外，不不需需作作其他处理其他处理病病窦窦综综合合征征和和度度型型房房室室传传导导阻阻滞滞以以上上者者可可临临时时应应用用阿阿托托品品12mg或或异异丙丙肾肾上上腺腺素素0.51.0mg，有有条条件件的的可可安安装装临临时时心心脏脏起起搏搏器器，反反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。