医保政策培训PPT精品资料课件.ppt

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1、关注医保关注医保 理性就医理性就医 健康生活健康生活*市医疗生育保险管理服务局2015年7月讼京冀殉援慌锚程血燕镁杜址碗者琴桂满剥拍军枯陷裔蚌株拾置近胆匹焊医保政策培训PPT医保政策培训PPT主要内容主要内容目 录ONTENTS一一二二三三职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险征缴职工基本医疗保险征缴职工基本医疗保险待遇职工基本医疗保险待遇四四生育保险政策生育保险政策五五理性就医理性就医 降低自负降低自负漆钝森琉扑夹招染喀危遂咋莹去彝芯汰畅枚濒卢勾宜溜卷诵环歧酮椭牌专医保政策培训PPT医保政策培训PPT 城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医

2、疗保险制度。一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度绳想姥寻绑浦奇甘砷衰暇蔽评侥猛鲸诞乞瘦鲤紫闷她贰蛹澡贴伎纸辅匪嗽医保政策培训PPT医保政策培训PPT国国 家家 筹筹 集集工人自发筹集资金工人自发筹集资金用于用于生病时生病时的开支的开支不稳定不稳定 小范围小范围抵御风险能力低抵御风险能力低 中世纪，西欧，工厂工资中世纪，西欧，工厂工资低，工作环境恶劣，流行疾病、低，工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故。工伤事故。一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度奈辽防晓斤补衍凶读貌刨境逊月览恃养映歧姓镍荔窑每幂诊治镑捶蛆寥恰医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基

3、本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度覆覆 盖盖 范范 围围对瘤乌鼻镊售肺届妥谊里怕喳尘扼椽角叹茸启妊讥信蛙噪否旗强哀诅配很医保政策培训PPT医保政策培训PPT基本原则：基本原则：基本保障、广泛覆盖基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本保障：基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据筹资水平要根据财政和企业实际财政和企业实际承受能力确定承受能力确定广泛覆盖：广泛覆盖：基本医疗保险制度基本医疗保险制度覆盖覆盖所有用人单位和职工所有用人单位和职工双方负担：双方负担：参保费用由参保费用由

4、单位和单位和 个人共同负担，医疗费用个人适个人共同负担，医疗费用个人适当分担当分担 统帐结合：统帐结合：统筹基金：统筹基金：主要支主要支主要支主要支付付付付住院住院住院住院 或或或或大额医疗费用大额医疗费用大额医疗费用大额医疗费用 个人账户：个人账户：主要支付主要支付主要支付主要支付本人门诊本人门诊本人门诊本人门诊 或或或或小额医疗费用小额医疗费用小额医疗费用小额医疗费用 一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度现宏微钒胞遏南庞甘缆撕旁信加情觉亨焊贷音龋奄赦行潘迁减找卞置梯品医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位用人

5、单位法律责任和义务法律责任和义务参保人员参保人员群绅够拦蒲袜砾垣庆爱坊锹湾古淄符纶琢阐汗本年逗川旭硝扇笨撕囱菠骇医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度 1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费工资总额和参保人数，工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。不得瞒报、少报，漏报。2、及时缴纳基本医疗保险费。、及时缴纳基本医疗保险费。用人单位的法律责任和义务用人单位的法律责任和义务疥疙衷壁沛大戊诽犬骗碳迹七遂诣羹菜屡布祷邪觉及企齿遇卢饯虏够曳伍医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制

6、度一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位不参加医疗保险的处理用人单位不参加医疗保险的处理 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额应缴社会保险费数额13倍倍的罚款，对其直接负责的的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处主管人员和其他直接责任人员处500元元3000元元的罚的罚款。款。努芯巾揽盎荚匀唐错痰壹镍慈镇别雷镭静礁殴怪硬须搐吗伐挠愿弱给佑罕医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制

7、度参保单位未按时缴费的处理参保单位未按时缴费的处理不及时缴纳社保费不及时缴纳社保费停停 卡卡下达限期催缴通知下达限期催缴通知补缴补缴开开 卡卡逾期不缴或补足逾期不缴或补足查询银行存款账户查询银行存款账户申请强制划拨保费申请强制划拨保费要求单位提供担保要求单位提供担保签订延期缴费协议签订延期缴费协议存款账户不足存款账户不足未足额缴纳未足额缴纳且未提供担保且未提供担保申请人民法院扣押申请人民法院扣押、查封查封、拍卖财产抵缴拍卖财产抵缴益道灿柴惶缀揽唇剪来誓搀爽撬辟俱讳涧赎左峡桅栖鸦析取掸奈烁戍众嗅医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未

8、按时缴费的处理参保单位未按时缴费的处理注意：注意：1、欠费停卡期间所发生的医疗费用、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单不予报销，由单 位负担。位负担。2、欠缴之日起，按日加收、欠缴之日起，按日加收万分之五万分之五的滞纳金；逾期的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额13倍倍的罚款。的罚款。郴纵爪梢酝懒取讥航谁茁贫葛壳单职抹只砂讳邯崔砂亦遮兽蔗啼嚏炉史狂医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度参保人的法律责任和义务参保人的法律责任和义务 遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为遵循基本医疗

9、保险各项管理制度，如有下列行为之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。罪的，由司法机关依法追究刑事责任。（1 1）将本人医疗保险病历本、）将本人医疗保险病历本、ICIC卡转借他人就诊的；卡转借他人就诊的；（2 2）用他人医疗保险病历本、）用他人医疗保险病历本、ICIC卡就诊的；卡就诊的；（3 3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。母延饱阔胞殷忽钎奏靡靠鬼竟启爽保谈杜娇

10、婶刚牲蓄岭度符悟卤埃蛾卵栗医保政策培训PPT医保政策培训PPT一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度案例：衡阳案例：衡阳2424岁尿毒症女孩用假发票骗保岁尿毒症女孩用假发票骗保4242万万 20132013年年9 9月月1212日，作为第一日，作为第一被告，衡山县人民法院以诈骗被告，衡山县人民法院以诈骗罪判处聂水华有期徒刑六年，罪判处聂水华有期徒刑六年，并处罚金并处罚金1010万元；哥哥聂志军万元；哥哥聂志军因在假释期间被判处三年有期因在假释期间被判处三年有期徒刑，并处罚金徒刑，并处罚金50005000元。父亲元。父亲聂炳光被判处有期徒刑二年，聂炳光被判处有期徒刑二年，缓刑二

11、年，并处罚金缓刑二年，并处罚金40004000元。元。对涉案亲友、邻居也分别判处对涉案亲友、邻居也分别判处二年有期徒刑至二年有期徒刑至50005000元罚金不元罚金不等的刑罚。等的刑罚。因需要定时进行血液透因需要定时进行血液透析，聂水华目前被批准保外就析，聂水华目前被批准保外就医。医。24岁的聂水华被查出患上尿毒症。为了求生，她用虚假的住院资料和发票，套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。责叮纬梯操硷斯籽嘘毯炸猴宵窘厄泪靛颤扇丙桃盈栖描臂轴袭诛抢龟亚贸医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴奋它福悠丸迫帆化泌挥愉誉系烤犯到扁昨招啤讨栅怯侍博

12、欢碟继外服韶赶医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率（一）征缴费率用人单位：用人单位：上年度本单位职工工资总额的8%职工个人：职工个人：上年度本人工资收入的2%小微企业：小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有条件的可由单位负担。晒疚得羹埠欣像婪气邯嘱丢垦贩颊经臼揽侗结壹恶迭唆机菱将配澈驰伏讼医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率（一）征缴费率用

13、人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额均工资总额300%300%以上的部分不作缴费基数，低于以上的部分不作缴费基数，低于60%60%的以的以60%60%作为缴费基数；作为缴费基数；工资总额指工资总额指全部性收入全部性收入 ）葬掷哩衬戎惯途秩鸭致脆蟹遭刽炽悯揉炙卓链姚宠域祖歼硝翱径渝羚殉货医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率（一）征缴费率失业人员：失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。灵活就业人员：灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由

14、个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。部钵狙老益莽钎兢烫侨再蛹讳坪葬踞尾苏婿离够被呀曙颗迸润姿羚屋寨前医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限（二）缴费年限 最低缴费年限：最低缴费年限：男性：男性：3030年年 女性：女性：2525年年 计算方法：计算方法：视同缴费视同缴费+实际缴费（实际缴费（不低于不低于1010年年）=最低缴费最低缴费视同缴费视同缴费 20032003年年1 1月月1 1日以前在行政机关、事业单位、社日以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参会团体以及国有企业、县以上

15、集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。男视同缴费年限不超过男视同缴费年限不超过20年，女不超过年，女不超过15年年缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费快寂倦疙彪盾瀑漫叉友升搀傅处店雪梭婴赘仑抖筋塘责魂瞥骇钠蜕樊拾斯医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限（二）缴费年限案例：王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该人员购买医疗生育保险，2005年5月

16、因企业改制，与单位解除劳动关系合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用，2013年1月王某某办理退休手续。计算公式：计算公式：视同缴费部分：视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费年限为16年10个月（A）。实际缴费部分：实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B），大病互助2年。个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C），大病互助7年。退休后补缴：退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101个月，（A+B+C）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的

17、基本医疗保险部分，大病互助15年。炸锗倘阻杭饺煞恶还温篙雄鞠贾怖浴农榆栏掉祥拯酞蜗豪亚靠布嚎即瓷网医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（三）医保关系接续转移（三）医保关系接续转移 原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年限和个人账户转入当前参保地。限和个人账户转入当前参保地。我市目前对医保关系转移的我市目前对医保关系转移的规定：规定：统筹区内缴费年限互认、统统筹区内缴费年限互认、统筹区外个人的缴费

18、年限只能作视同筹区外个人的缴费年限只能作视同缴费年限。缴费年限。苛釉居隶大剖恬庸晚兼眯榷必京争温炳悄傅典与谎挖瞧昆媒待硫娃蔫睹幢医保政策培训PPT医保政策培训PPT关系转移（转入）关系转移（转入）接续转移申请表接续转移申请表身份证复印件身份证复印件异地参保证明异地参保证明异地异地医保局医保局医保局受理医保局受理转移联系函转移联系函回函回函个人账户资金个人账户资金注意：办理时间为注意：办理时间为每月每月125号的工作日，号的工作日，如如由他人代办，由他人代办，还需提供代办还需提供代办 人的身份证原件和复印件。人的身份证原件和复印件。二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴吹夸貉毖

19、守意釜萌包鼠峦功其手棠蒲爽酪蛤钓胞裳存受订尾谭誊卓对彝屑医保政策培训PPT医保政策培训PPT二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（四）统筹基金及个人账户（四）统筹基金及个人账户单位缴费单位缴费统筹基金统筹基金个人账户个人账户支付职工住院和门诊特殊病种及支付职工住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。特定检查、治疗项目等医疗费用。支支付付本本人人在在定定点点医医院院就就医医时时发发生生的的门门诊诊医医疗疗费费用用，住住院院和和特特殊殊病病种种费费用用中中须须由由个个人人负负担担部部分分，在在协协议议零零售售药药店店购购买买医医保保目目录录内内药药品品的的费费用；用；

20、可由本人申请支付家庭成员中患可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分；大病自负费用过高的部分；个帐资金可接转、可继承，并按个帐资金可接转、可继承，并按银行利率记息。银行利率记息。在职职工在职职工个人缴费个人缴费45岁及以下岁及以下0.7%46岁以上岁以上1.2%绷癌塌府宴倚彦枕玻抠让惺篱企套庇盗藐陶盏于靳境细懒蔑泊枢胖索靠凉医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇炭鞠汞诚潮挞膀车谆侣炒蛮穗函英凶订工鸭肮湖王棉兽盟摘穴断胰兴御颧医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）市内住院待

21、遇（一）市内住院待遇 参保人市内医保定点医疗机构办理住院时，应提供参保人市内医保定点医疗机构办理住院时，应提供身份身份证、社保卡（医保卡）、医保病历本证、社保卡（医保卡）、医保病历本交院方审验。交院方审验。出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账户出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账户余额冲抵自付费用，也可用现金支付。余额冲抵自付费用，也可用现金支付。出院时院方应在医保病历本上详细记录住院治疗情出院时院方应在医保病历本上详细记录住院治疗情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其中急况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其中急性病不得超过性病不得超过7 7天量，慢

22、性病不得超过天量，慢性病不得超过1515天量，品种不得超天量，品种不得超过过5 5个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料。个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料。经养嗓苦坏椽伦粒蒂噬蹭桐早啡迷揪苦怕墟八彻熊支被蛛技槐踪黎棒饮锋医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表译剃暴概谴眷元瘩迢箩恭背琐榨汰谦钵伪礁刽气抬巡叹砂耳男碾我抄当适医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇u自负段（起付线）：是根据国务院199

23、8年44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，湘潭起付线处于全省较低水平。起付线不是医保局、医院额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点。u全自费项目：“三个目录”规定外的费用；u 按比例自费项目：属于“三个目录”内，但需部分自付的费用；确宛践奶手导禁鞠份勒州日讫理东团汉仑馏走抒基康领顿障为命刹涣赔颊医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇什么是什么是“三个目录三个目录”？“三个目录”即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，是省人力资源和社会保障厅组织有关专家经

24、过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。药品的报销：药品的报销：药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担一定比例后，再纳入统筹支付，如抗生素类药品“头孢西丁”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹按规定支付。范围外药品费用完全由个人负担。墟报年本抒愿具独刨试陡券衔止禽耳垮摧仿济栖学范塞苞哮遍恐刁虎殃汀医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇诊疗项目的报销：诊疗项目的报销：诊疗项目分为全额支付统筹项目、部分支付统筹项目和范围

25、外项目。全额支付统筹项目全部纳入统筹按规定报销；部分支付统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围，如彩超，个人要先负担30%，剩余费用可纳入统筹按规定支付。范围外项目的费用完全要个人自负。医疗服务设施项目的报销：医疗服务设施项目的报销：凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如普通床位费25元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。定点医疗机构提供定点医疗机构提供“三个目录三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，入统筹支

26、付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应应事先告知患者或其家属，并签字同意，事先告知患者或其家属，并签字同意，否则患者有权拒付该项费用。否则患者有权拒付该项费用。批逸乓恫患仔涝终誉管讯咱秸慕布砰燥姆钧牢羡涉像蹲枣碉农毒狈箭榜础医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：住院医疗费用支付计算举例：参保人员李参保人员李，6868岁，在市内某岁，在市内某三级医院三级医院住院治疗住院治疗(系第一系第一次住院次住院)，住院医疗费总额为，住院医疗费总额为2000020000元，其中使用需自负药品、自负元，其中使用需自负药

27、品、自负项目共计项目共计20002000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。计算方法：计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-900（起付线）=17100元 0-1万元部分按90%报销：10000元*0.9=9000元 1万-9万元部分按94%报销：7100元*0.94=6674元 最终医保报销费用：9000+6674=15674元。（78%）病人自负病人自负43264326元，可用个人账户支付。元，可用个人账户支付。蔚芍颁拂畦讯遣淹岿靠躲鬼实脯噬螟嫩滓关瞥

28、拼宏郭甜匡千码靴组禹魔涵医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：住院医疗费用支付计算举例：参保人员李参保人员李，6868岁，在市内某岁，在市内某一级医院一级医院住院治疗住院治疗(系第一次系第一次住院住院)，住院医疗费总额为，住院医疗费总额为2000020000元，其中使用需自负药品、自负项元，其中使用需自负药品、自负项目共计目共计20002000元元,计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。计算方法：计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报

29、销范围内费用：20000-2000（自负费用）-500（起付线）=17500元 0-1万元部分按94%报销：10000元*0.94=9400元 1万-9万元部分按95%报销：7500元*0.95=7125元 最终医保报销费用：9400+7125=16525元。（82.6%）病人自负病人自负34753475元，可用个人账户支付元，可用个人账户支付。祸厅芳轨坎晰了棋妹填亚裸嚣迫绥宋脂美告诗请思磅扔拱籍缴俭垄饭皖窜医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（二）市外住院待遇（二）市外住院待遇1 1、异地急诊；、异地急诊；2 2、统筹区内医疗技术或设备

30、条件所限的转外就医；、统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医；3 3、异地安置；、异地安置；4 4、因公长期在异地工作或学习的就医。、因公长期在异地工作或学习的就医。没准侄蔫腾工桶梭舰芬猎笛掩哟婆块衰湘咏恰收铃饭痘季浙勺氟滴昧骄缚医保政策培训PPT医保政策培训PPT异地急诊异地急诊 短期外出因短期外出因急诊急诊需住院的，应在三个工作日内通过电需住院的，应在三个工作日内通过电 话或其他方式向医保局报告备案。话或其他方式向医保局报告备案。先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（比市内就医多自负10%）备案电话：备案电话：5853574058535740 注

31、意：仅限急诊，非急诊无报销注意：仅限急诊，非急诊无报销固距菌祝帘郁慈贾沦臃锣但茵侨蟹世将缅酝悦仅禾叹唁恩隅聋以椒幸局复医保政策培训PPT医保政策培训PPT转外就医转外就医 统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。申请机构：申请机构：市中心医院、一医院、精神病人在市五医院市中心医院、一医院、精神病人在市五医院 办理流程：办理流程：专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医 保办盖章确认保办盖章确认,再到市医保局备案。再到市医保局备案。费用报销：费用报销：在联网医院直接结算，非联网医院现金结算，出在联网医院直接结

32、算，非联网医院现金结算，出 院后凭相关资料回医保局报销。院后凭相关资料回医保局报销。（比市内就医多自负10%）挠毗载漱诵栽肋烙膀呼决阅胡窟逝拌甩职勿兄呼谗簿掂鸦南季奄莎忘俘郊医保政策培训PPT医保政策培训PPT异地安置异地安置 退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可申请办理医疗保并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可申请办理医疗保险异地安置手续。险异地安置手续。（1）办理手续：）办理手续：领取异地安置择点表领取异地安置择点表（网上下载地址：（网上下载地址：http:/ 所在单位签署

33、意见所在单位签署意见 报相关资料到湘潭市医保局报相关资料到湘潭市医保局 （2）办理时间：）办理时间：每年每年1-3月提交，即时办理。月提交，即时办理。（市外二级及以下医院住院与市内待遇一致；三级医院需多自负（市外二级及以下医院住院与市内待遇一致；三级医院需多自负10%）寞衣谭委册赏尹靳袖衙已履噶炮达炕盆栗玛仲穆鳞四芜鸯锻饵例掏得摊捕医保政策培训PPT医保政策培训PPT因公异地安置因公异地安置 因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人在因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人在其外出前办理其外出前办理。（1）办理手续：）办理手续：领取异地安置择点表领取异地安置择点表 选择工作

34、地选择工作地2-3家定点医疗机构并盖章家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择级医院最多选择2家）家）异地医保经办机构确认盖章异地医保经办机构确认盖章 所在单位签署意见所在单位签署意见 报异地安置择点表及工作地相关证明材料到市医保局报异地安置择点表及工作地相关证明材料到市医保局 （2）办理时间：）办理时间：每年每年1-3月提交，即时办理。月提交，即时办理。注意：注意：申报时需注明异地工作时间，过期自然作废。申报时需注明异地工作时间，过期自然作废。剂冤粕茫畏已筹孙球辖术底缴服少用汲祭逻雌江枉傣域辖勿炬魄噶同刮慨医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险

35、待遇市外住院医疗费用报销手续市外住院医疗费用报销手续 异地安置、转院转诊、因公出差或短期外出突发急诊等，办理相关异地安置、转院转诊、因公出差或短期外出突发急诊等，办理相关手续后，在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申请手续后，在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申请报销。报销。（1）提供资料：）提供资料：住院（门诊）发票原件住院（门诊）发票原件 住院（门诊）费用明细总清单住院（门诊）费用明细总清单出院记录和疾病诊断书（门诊病历）出院记录和疾病诊断书（门诊病历）本人银行存折首页复印件本人银行存折首页复印件就诊医院盖章确认的本人身份证明复印件就诊医院盖章确认的本人身份证

36、明复印件 转诊转院提供异地就医申请表、异地安置提供异地安置择点表转诊转院提供异地就医申请表、异地安置提供异地安置择点表 意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料。关资料。（2）办理时间：）办理时间：每月每月125号工作日受理，号工作日受理，20个工作日办结。当年个工作日办结。当年医疗费用应于当年医疗费用应于当年12月月25日前报销。日前报销。较铬穆盔闻籽洞律爬噶靴子肾传轧娥妥期烃救责除微耿泳酋氦冀幂嘿构伴医保政策培训PPT医保政策培训PPT 某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而某些病程较长

37、，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种可申请门诊特殊病种待遇。又可在门诊治疗的病种可申请门诊特殊病种待遇。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇腑县绅陀诅俐症雄霜冠篮卿汉处顽忿丫污篙荆扦酝瓤轿演窄捌均屁济瓦卸医保政策培训PPT医保政策培训PPT（1）申请受理医疗机构：）申请受理医疗机构：湘潭市中心医院、市一医院、市湘潭市中心医院、市一医院、市二医院，湘钢、江南职工可到湘钢医院、江南医院办理。二医院，湘钢、江南职工可到湘钢医院、江南医院办理。（2）办理时间：）办理时间：每年每年5、11月的月的1至至10日日（尿毒

38、症及肝、肾移植术后病人申报时间不受此限制，工（尿毒症及肝、肾移植术后病人申报时间不受此限制，工作日即可办理）作日即可办理）（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇辱缔贡坤偷澳精殆哲俯啸墒诛伯肌击光茵多惯刽漓军撬茁俩龄勒点巳垂体医保政策培训PPT医保政策培训PPT（3）办理流程：）办理流程：参保人持资料至受理医疗机构门诊医保窗口领取特殊病种申请参保人持资料至受理医疗机构门诊医保窗口领取特殊病种申请表到特殊病种鉴定诊室表到特殊病种鉴定诊室初审初审初审结束将资料初审结束将资料交医院医保办交医院医保办市人社局医保科组织专家于当月市人社局医保科

39、组织专家于当月11-15日日复审复审并核定费用指标并核定费用指标申请人在当月申请人在当月16日后到所受理医疗机构日后到所受理医疗机构领取审定结果领取审定结果（尿毒症及（尿毒症及肝、肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交医保局肝、肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交医保局10号窗号窗口，人社局医保科组织复审）口，人社局医保科组织复审）（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇垣缔构喂勒养娠昌观而瞥卵唤烫组讫多庸痒蜂劝梭椅约摄段畴朵邵均沤回医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇

40、（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：特门就诊人员实行自主择点就医制度，每人可选择1-2家特门定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。因短期去外地的，须向我局或街道政务中心医保窗口备案，回湘潭后提供有效发票原件、费用清单、身份证和存折复印件在指标限额内报销。膀嘻侦悼朗角呢熟咳押骚幽虐纱聘方萤摇铁撅起厕络袱子偏谩争茁陵儿伟医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：起付段25元/月，医保三个目录内在职人员报销85%、退休人员90%。特殊病种人员住院的，相应核

41、减其住院期间的特殊病种限额指标。特殊病种限额指标按月划入,按月就诊取药，当月未用完的指标不转入下月使用。特殊病种年审于每年10月12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门定点医疗机构进行公告。海娜洼成猖屉岸躁仲过帅恤跌袄闹售蝉可闺伎矛蓖化甄罗凶屉鲁杠红社韵医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（四）健康体检（四）健康体检（1）健康体检对象：城镇职工基本医疗保险参保人员在同一统筹区内从参保缴费之日起每连续满5年且未发生统筹基金支付费用的，可享受一次健康体检。2014年1月1日之前符合条件未发生统筹费用支付的只计算一次，之后自发生统筹费用支付后

42、按月计算有效年限。连续满60个月未发生统筹费用的可享受一次健康体检，超过60个月视同于60个月。僵太严瓢祸弥傲渠赘域唯曰链肛男随刚党溜喳侈混货恶被忻谣凸妒僳蝴书医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（2）体检服务协议医疗机构：湘潭市中心医院、湘潭市第二人民医院、湘鹤医院、江麓医院、湘潭力源医院、湘钢医院、江南医院（3）健康体检项目：一般体格检查（内科、外科、五官科、妇科）、12导心电图、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常规（五分法）、尿常规（机器法）、肝功能(总蛋白、白蛋白、总胆红素、丙氨酸氨基酸转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)

43、、肾功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。（四）健康体检（四）健康体检歌咎钙漂谨为犀紫泵贫死野畜饼都谁孜且陪绍踢苞惠娄炉泅咳丑哟衫咀哎医保政策培训PPT医保政策培训PPT三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇 及时参保续保，防止断保影响待遇及时参保续保，防止断保影响待遇1 1、灵活就业人员、灵活就业人员 单位解除合同后应及时续保。新增及断保三个月以上有单位解除合同后应及时续保。新增及断保三个月以上有等待期等待期，断保三月以内自缴费之日起享受待遇。，断保三月以内自缴费之日起享受待遇。2 2、参保单位、参保单

44、位 欠费停卡期间所发生的医疗费用欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销不予报销，由单位负担，由单位负担注意注意管春盘捉跳膜槛颖傈毗剃椭龄衫簿涵庶剔挪琵痘吠豫汽酵云薄剿右鸯修呵医保政策培训PPT医保政策培训PPT四、生育保险政策四、生育保险政策誓纠付啥猎讶呛逝多白狂侈珊巍戒缎瓣嫌硕为砚中恩役宜莎舌绊讳锁论忆医保政策培训PPT医保政策培训PPT（一）生育保险征缴（一）生育保险征缴 生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。

45、社会保险制度。机关事业单位按在职职工上年度工资总额的机关事业单位按在职职工上年度工资总额的0.5%缴费，不缴费，不发放生育津贴；其他用人单位（企业、民办非企业单位、个体发放生育津贴；其他用人单位（企业、民办非企业单位、个体工商户）按工商户）按0.7%缴费，发放生育津贴。职工个人不缴费。缴费，发放生育津贴。职工个人不缴费。四、生育保险政策四、生育保险政策靠侩卢跳增歪载勉拉吊并伊锡果蓬傻蟹瘩脓剁弯规绽遭过爬命擅楼蔽隅括医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇 生育保险待遇包括生育医疗费用、计划生育手术费生育保险待遇包括生育医疗费用、计划生育手术费用和生育津贴。用和生

46、育津贴。四、生育保险政策四、生育保险政策貉疫萝防酌堵维郎吃陀唤宛晴课编引集氯路官谐京屑抢少揽彬宵息层广唤医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇 1、生育医疗费用：、生育医疗费用：参保女职工符合规定的分娩，除享受参保女职工符合规定的分娩，除享受产前检查费产前检查费800元元外，还可按湘潭市生育保险统筹支付项外，还可按湘潭市生育保险统筹支付项目及支付标准报销生育医疗费用。由本人持目及支付标准报销生育医疗费用。由本人持IC卡、病历本卡、病历本直接与定点医院结算。直接与定点医院结算。其中，其中，阴道自然分娩无并发症（含侧阴道自然分娩无并发症（含侧切）切）2500元、阴

47、道难产无产时并发症元、阴道难产无产时并发症 3000元、有指征剖宫元、有指征剖宫产（无严重并发症、合并症）产（无严重并发症、合并症）3800元、元、难产性剖宫产难产性剖宫产4500元、妊娠严重并发症、合并症剖宫产元、妊娠严重并发症、合并症剖宫产5000元。元。四、生育保险政策四、生育保险政策谋壁省诛棘桐蛰苯顶咽涸质鞠伤兑京豫戚过塑芍蚌碘爱族撇荫秉岗拱狙孰医保政策培训PPT医保政策培训PPT（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇 2、计划生育手术费用。、计划生育手术费用。四、生育保险政策四、生育保险政策屋扶才舶镜秀钮歼孪缕植功百儡鸵韩源段默藏膛熊崩涟蛔梭埠兄垃油秩琉医保政策培训PPT医保政策培训P

48、PT（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇 3、生育津贴：、生育津贴：按产假天数发放，每天生育津贴标准为上年度本按产假天数发放，每天生育津贴标准为上年度本单位职工月平均工资除以单位职工月平均工资除以30天之商，低于本人月工资标准的，由天之商，低于本人月工资标准的，由用人单位补足。用人单位补足。产假规定产假规定是：是：（1）女职工生育，产假）女职工生育，产假98天。有下列情形者，按照以下规定享受：天。有下列情形者，按照以下规定享受：难产的，增加产假难产的，增加产假15天；天；多胞胎生育的，每多生育一个孩子，增加产假多胞胎生育的，每多生育一个孩子，增加产假15天；天；晚育的（指生育第一胎时年满晚育的

49、（指生育第一胎时年满24周岁以上），增加产假周岁以上），增加产假30天；天；产假期间领取独生子女父母光荣证的，增加产假产假期间领取独生子女父母光荣证的，增加产假30天。天。（2）女职工怀孕未满）女职工怀孕未满4个月流产的，享受个月流产的，享受15天产假；怀孕满天产假；怀孕满4个月个月流产的，产假流产的，产假42天。天。四、生育保险政策四、生育保险政策肘锌宇德莉素举班陡桨雅曹控财纲燃贮死奴惶晾鲁嵌疙吹煎彻爸时战午殿医保政策培训PPT医保政策培训PPT生育备案（三）生育保险经办（三）生育保险经办 凡参加生育保险（至生育时已连续缴费满凡参加生育保险（至生育时已连续缴费满11个月）、个月）、符合国家计

50、生政策的女职工在怀孕符合国家计生政策的女职工在怀孕20周后需办理备案手周后需办理备案手续方可享受生育保险待遇（持卡在医院直接结算）。续方可享受生育保险待遇（持卡在医院直接结算）。计生手术和男职工一次性生育补助金申领不需备案。计生手术和男职工一次性生育补助金申领不需备案。1、提交资料：、提交资料：由单位医保专干或本人由单位医保专干或本人持生育证、孕持生育证、孕产妇保健手册、身份证等材料原件和复印件到服务大厅产妇保健手册、身份证等材料原件和复印件到服务大厅1-3号窗口申请备案，确认生育保险待遇资格和选定分娩定号窗口申请备案，确认生育保险待遇资格和选定分娩定点医院。点医院。2、办理时间：、办理时间：