麻醉学ppt课件：1_手术患者术前评估与准备.ppt

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1、第二章第二章手术前病情评估与准备手术前病情评估与准备（Preoperativeevaluationandpreparation）教学内容教学内容术前病情评估与准备的意义术前病情评估与准备的意义术前病情评估与准备的流程术前病情评估与准备的流程病情评估方式病情评估方式麻醉前准备麻醉前准备 麻醉前常用药物麻醉前常用药物一、手术前评估与准备的意义一、手术前评估与准备的意义1.获取病史：十大病史、体检、辅助检查等2.评估患者麻醉和手术的耐受性：手术时机与需要进一步准备的内容；包括体质和精神的准备，鼓励患者主动参与医疗安全、促进康复3.明确特殊病情、术中可能的并发症，采取的措施4.拟定麻醉实施方案和麻醉器

2、械准备（一）术前病情评估与准备的内（一）术前病情评估与准备的内容容1.1.手术病人安全保障的重要环节手术病人安全保障的重要环节 手术麻醉状态手术麻醉状态生命的自我控制权被迫转移生命的自我控制权被迫转移 自我调节和保护能力减弱或消失自我调节和保护能力减弱或消失 安全性明显下降安全性明显下降2 2.病情病情-手术手术-麻醉相互影响围术期并发症和死亡率麻醉相互影响围术期并发症和死亡率（二）手术前评估与准备的重要性（二）手术前评估与准备的重要性 3.手手术术前病情前病情评评估与准估与准备备的目的目标标（1）准确判断）准确判断风险风险性性耐受力耐受力特殊性特殊性（2）降低麻醉死亡率和并）降低麻醉死亡率和

3、并发发症症（3）提高）提高围围手手术术期安全，促期安全，促进术进术后快速康复后快速康复(ERAS：enhancedrecoveryaftersurgery)1.术前访视术前访视 平诊手术术前一日访视平诊手术术前一日访视 高危、特殊患者术前多学科共同评估与准备高危、特殊患者术前多学科共同评估与准备 急诊患者即刻评估急诊患者即刻评估2.麻醉门诊麻醉门诊 住院患者提前评估并准备，缩短住院日住院患者提前评估并准备，缩短住院日 日间手术病情的评估日间手术病情的评估 二、麻醉前访视二、麻醉前访视三、手术前病情评估的三、手术前病情评估的流流程和方法程和方法（一）手术前病情评估流程（一）手术前病情评估流程 1

4、.复习病历复习病历 （1）追问病史：病史的联系与发掘（十大病史）追问病史：病史的联系与发掘（十大病史）现病史；既往史麻醉与特殊用药史；过敏史；外伤手术史个人史；输血史；婚育史；家族史；预防接种史 （2）外科疾病与手术情况外科疾病与手术情况 术式、难度、对重要脏器的影响、出血量、手术时间等 （3）并存的内科疾病和治疗情况并存的内科疾病和治疗情况 脏器的功能评估以及是否需要进一步治疗等2.术前访视、体格检查 心血管系统、呼吸系统、神经系统等 气道评估、穿刺与插管部位体检 消除紧张情绪，建立良好医患关系 鼓励患者积极参与医疗安全 （安全用药、禁食禁饮、引导患者提供真实的病史等）3.分析各项检查和结果

5、 结合病史进行分析，有助于进行全面的评估，提高手术和麻醉的安全性手术前必须进行的实验室和特殊检查手术前必须进行的实验室和特殊检查手术前必须进行的实验室和特殊检查手术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准）（最低标准）（最低标准）（最低标准）必检项目必检项目必检项目必检项目备选项目备选项目备选项目备选项目1.1.血、尿、大便常规血、尿、大便常规血、尿、大便常规血、尿、大便常规2.2.肝肾功能、电解质肝肾功能、电解质肝肾功能、电解质肝肾功能、电解质3.3.凝血：凝血：凝血：凝血：PTPT、APTTAPTT、FgFg4.4.血型、肝炎病毒、血型、肝炎病毒、血型、肝炎病毒、血型、肝炎病毒、HIVHIV

6、5.5.ECGECG、X-X-胸片胸片胸片胸片6.6.HBVHBV、HIVHIV等筛查等筛查等筛查等筛查7.7.血气、血糖、血气、血糖、血气、血糖、血气、血糖、D-2D-2聚体聚体聚体聚体8.8.内分泌指标内分泌指标内分泌指标内分泌指标9.9.24h24h动态心电图、动态心电图、动态心电图、动态心电图、24h24h动态血压动态血压动态血压动态血压10.10.超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图11.11.喉镜检查、纤维支气管镜喉镜检查、纤维支气管镜喉镜检查、纤维支气管镜喉镜检查、纤维支气管镜12.12.下肢超声检查等下肢超声检查等下肢超声检查等下肢超声检查等4.麻醉和手术风险评估5.签署知

7、情同意书 解释麻醉计划与可能的并发症、风险 法律文书ASAASA病情估病情估病情估病情估计计计计分分分分级级级级：与麻醉和手与麻醉和手术术的危的危险险呈正比呈正比如系急诊，在每级数字前标注“急”字I级级正常健康患者正常健康患者正常健康患者正常健康患者健康、不吸烟、不饮酒或少量饮酒II级级合合合合并并并并轻轻轻轻度度度度系系系系统统统统性疾病性疾病性疾病性疾病 轻微疾病不伴实质性功能限制，如：吸烟未戒烟者、社交饮酒者，孕妇，肥胖（BMI介于30-40），病情控制良好的糖尿病或高血压，轻度肺部疾患者III级级合合合合并并并并严严严严重重重重系系系系统统统统性疾病性疾病性疾病性疾病 有实质性功能受限

8、，合并一种或多种中度到重度疾病，如：控制不佳的糖尿病或高血压，COPD，病态肥胖（BMI40），活动性肝炎，酒精依赖或酗酒。心脏起搏器植入后，心脏射血分数中度降低、终末期肾病定期透析者，心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作或冠状动脉疾病/冠脉支架植入（发病至今超过3个月）IV级级合合合合并并并并持持持持续续续续威威威威胁胁胁胁生生生生命命命命的的的的严严严严重重重重系系系系统统统统性疾病性疾病性疾病性疾病（近3个月内发生过）心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作或冠状动脉疾病/冠脉支架植入、新发心肌缺血或严重瓣膜功能不全、心脏射血分数重度下降、脓毒症、DIC、急性肾功能障碍或终末期肾病未定期

9、透析者V级级濒濒濒濒死、不接死、不接死、不接死、不接受受受受手手手手术术术术就会死亡就会死亡就会死亡就会死亡胸/腹主动脉瘤破裂、严重创伤，严重颅内出血（有占位效应）、肠缺血面临严重心脏病理改变或多器官/系统功能障碍VI级级脑脑脑脑死死死死亡亡亡亡并并并并将将将将进进进进行器官捐献者行器官捐献者行器官捐献者行器官捐献者、级：麻醉耐受良好，麻醉经过平稳级：麻醉耐受良好，麻醉经过平稳级：级：对接受麻醉存在一定风险，对接受麻醉存在一定风险，麻醉前需尽可能做好充分准备麻醉前需尽可能做好充分准备、级：麻醉风险极大，级：麻醉风险极大，充分、细致的麻醉前准备尤其重要充分、细致的麻醉前准备尤其重要病例女，37岁

10、，体重92kg，身高150cm，因G3P136周孕，合并前置胎盘，拟行剖宫产术，既往剖宫产育有1女查体：BP154/98mmHg，心肺（），双下肢不肿辅助检查：Hb82g/L，PLT67109/L病史：二次剖宫产、肥胖、高血压、贫血等病史：二次剖宫产、肥胖、高血压、贫血等术者：手术时机、前置胎盘、早产、肥胖等术者：手术时机、前置胎盘、早产、肥胖等麻醉：麻醉方式、大出血、肥胖、高血压等麻醉：麻醉方式、大出血、肥胖、高血压等1.1.总体评估总体评估 （1 1）患者的自身条件）患者的自身条件（2 2）全身状况）全身状况（3 3）并存疾病和器官功能）并存疾病和器官功能（4 4）外科手术：手术种类、时间

11、、出血量等）外科手术：手术种类、时间、出血量等 （手术有大小、麻醉无大小手术有大小、麻醉无大小）（二）（二）手术前病情评估方法手术前病情评估方法 全身情况全身情况体重体重标标准体重准体重=身高（身高（cm)-100(M)=身高（身高（身高（身高（cm)-105cm)-105(F)(F)15%20%15%20%明明明明显显显显肥胖，肥胖，肥胖，肥胖，20%30%20%30%过过过过度肥胖度肥胖度肥胖度肥胖 性别、年龄、身高性别、年龄、身高2529kg/m2529kg/m22超重超重超重超重30kg/m30kg/m2 2 肥胖肥胖肥胖肥胖体重指数体重指数体重指数体重指数=体重（体重（体重（体重（k

12、gkg）/身高（身高（身高（身高（mm）2 2男性男性男性男性标标标标准准准准BMI=22kg/mBMI=22kg/m2 2,女性女性女性女性标标标标准准准准BMI=20kg/mBMI=20kg/m2 2 皮肤粘膜皮肤粘膜 营养营养 精神精神 体位体位 生命体征生命体征2.2.心血管风险的评估心血管风险的评估（1 1）有无心血管疾病）有无心血管疾病（2 2）心功能状态）心功能状态（3 3）其他：不稳定心绞痛、近期心肌梗死）其他：不稳定心绞痛、近期心肌梗死 *心血管并发症占据围术期死亡的主要因素心血管并发症占据围术期死亡的主要因素屏气屏气试验试验病人数次深呼吸后，深吸气屏住呼吸的病人数次深呼吸后

13、，深吸气屏住呼吸的时间时间。正常正常30s（潜泳者例外），心肺功能不全（潜泳者例外），心肺功能不全20s爬楼梯试验爬楼梯试验 病人能按自己的步伐不弯腰爬上三层楼。病人能按自己的步伐不弯腰爬上三层楼。（1 1）床旁测试）床旁测试6分分钟钟步行步行试验试验定量定量测测定心肺功能定心肺功能VO2max相关性好相关性好 NYHA心功能分级心功能分级级别级别功能状态功能状态客观评价客观评价 有心脏病，体力活动不受限有心脏病，体力活动不受限有心脏病，体力活动不受限有心脏病，体力活动不受限A A级级级级无心血管病变客观证据无心血管病变客观证据无心血管病变客观证据无心血管病变客观证据体力活动轻度受限，休息时体

14、力活动轻度受限，休息时体力活动轻度受限，休息时体力活动轻度受限，休息时无症状无症状无症状无症状B B级级级级轻度心血管病变客观证据轻度心血管病变客观证据轻度心血管病变客观证据轻度心血管病变客观证据体力活动明显受限，日程活体力活动明显受限，日程活体力活动明显受限，日程活体力活动明显受限，日程活动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状C C级级级级中度中度中度中度休息时也有心力衰竭症状，休息时也有心力衰竭症状，休息时也有心力衰竭症状，休息时也有心力衰竭症状，不能进行任何体力活动不能进行任何体力活动不能进行任何体力活动不能进行任何体力活动D D级级级级重度重度重度重度

15、（2）Goldman心心脏脏危危险险指数（指数（CRI）危险因素危险因素危险因素危险因素评分评分评分评分1.病史（1）年龄70岁（2）最近6个月内出现心肌梗死2.心脏检查（1）舒张期奔马律或颈静脉压增高（2）主动脉瓣显著狭窄3.心电图（1）非窦性心律或房性期前收缩（2）室性早搏5次分钟4.病情危重者（有下列任何一项）PaO249mmHgK+3.0mmol/L或HCO3-17.85mmol/LCr265.2mol/LALT异常慢性肝病5.实施手术（1）腹腔内、胸腔内或主动脉手术（2）急症手术51011377334Goldman心心心心脏脏脏脏危危危危险险险险指数与心指数与心指数与心指数与心脏脏脏

16、脏并并并并发发发发症症症症发发发发生率关系生率关系生率关系生率关系分级分级分级分级CRICRICRICRI评分评分评分评分心脏原因死亡率心脏原因死亡率心脏原因死亡率心脏原因死亡率(%)(%)(%)(%)050561261213251325265326530.33.00.33.0 11011033033019751975（3 3）冠心病患者的风险评估冠心病患者的风险评估 麻醉危险性在于围术期发生急性冠脉综合征麻醉危险性在于围术期发生急性冠脉综合征心肌梗死，死亡率高心肌梗死，死亡率高患者存在的风险因素患者的心功能状态手术存在的风险因素冠心病患者风险评估冠心病患者风险评估高风险：高风险：新发心梗新发

17、心梗6周且小于周且小于3月未留后遗症月未留后遗症 药物控制下稳定心绞痛、心力衰竭代偿期药物控制下稳定心绞痛、心力衰竭代偿期低危风险：无症状冠心病低危风险：无症状冠心病冠心病患者心功能评估冠心病患者心功能评估代谢当量（METs）10METs：为极好7-10METs：为好4-7METs：为中等4METs：为差心心脏脏特殊特殊检查检查经经食道超声心食道超声心动图检查动图检查（TEE）动态动态心心电图检查电图检查（Holter）超声心超声心动图动图EF50%为为中危中危25%为为高危高危手术的风手术的风险险手术种类手术时间手术方式3.3.呼吸呼吸功功能的评估能的评估手手术术后并后并发发症在症在围术围术

18、期死亡原因第二位期死亡原因第二位危危险险因素：因素：肺功能肺功能损损害程度害程度慢性肺部疾病慢性肺部疾病手手术术部位：胸部及上腹部部位：胸部及上腹部PaO245mmHg吸烟、哮喘、支气管肺部并吸烟、哮喘、支气管肺部并发发症症通气和弥散通气和弥散 术后发生呼吸功能不全术后发生呼吸功能不全术后发生呼吸功能不全术后发生呼吸功能不全 肺活量肺活量FVC60%通气通气储储量百分比量百分比70%FEV1.0/FVC60%50%术术术术后肺部并后肺部并后肺部并后肺部并发发发发症症症症发发发发生率高生率高生率高生率高FVC15ml/kg（1 1）肺通气功能测定）肺通气功能测定 最大自主通气量（最大自主通气量（

19、最大自主通气量（最大自主通气量（MVVMVV）安全安全值值占占预计值预计值的的50%60%低肺功能低肺功能50%手手术术禁忌禁忌30%（2）血气分析）血气分析（气胸、肺大疱）（气胸、肺大疱）可以了解患者通气和可以了解患者通气和换换气功能气功能（3 3）气道评估）气道评估 气道通畅度气道通畅度 困难气道（面罩通气困难气道（面罩通气 /气管插管困难）气管插管困难）（4 4）呼吸困难程度分级）呼吸困难程度分级分级分级分级分级临床表现临床表现临床表现临床表现0 0 正常正常正常正常能远距离行走，但易疲劳能远距离行走，但易疲劳能远距离行走，但易疲劳能远距离行走，但易疲劳步行距离受限，需要停步休息步行距离

20、受限，需要停步休息步行距离受限，需要停步休息步行距离受限，需要停步休息短谈话即出现呼吸困难短谈话即出现呼吸困难短谈话即出现呼吸困难短谈话即出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难（1 1）老年与术老年与术后认知功能障碍后认知功能障碍（2 2）抗抑郁药与麻醉风险）抗抑郁药与麻醉风险 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（3 3）中枢神经系统疾病：脑梗塞、颅内高）中枢神经系统疾病：脑梗塞、颅内高压、脊椎病变压、脊椎病变4.4.中枢神经功能的评估中枢神经功能的评估5.5.内分泌系统内分泌系统（1 1）甲状腺疾病）甲状腺疾病 亢进与低下亢进与低下病史病史

21、 治疗情况治疗情况合并症合并症 心脑血管疾病、感染心脑血管疾病、感染并发症并发症 糖尿病肾病、酮症酸中毒、末梢神经损害糖尿病肾病、酮症酸中毒、末梢神经损害（2 2）糖尿病）糖尿病（全身多系统、内环境、预后）（全身多系统、内环境、预后）6.6.凝血功能的评估凝血功能的评估（1 1）血液疾病）血液疾病 血小板减少性紫癜、血友病、肝功不全或衰血小板减少性紫癜、血友病、肝功不全或衰竭竭（2 2）抗凝药物抗凝药物 阿司匹林阿司匹林 术前停药术前停药 7 7天天 华法林华法林 术前停药术前停药3-53-5天天 氯吡格雷氯吡格雷 术前停药术前停药3-53-5天天四、麻醉前准四、麻醉前准备与用药备与用药1.1

22、.纠正和改善病理生理情况纠正和改善病理生理情况 纠正贫血、低蛋白、水电解质紊乱、容量不足纠正贫血、低蛋白、水电解质紊乱、容量不足（一）麻醉前准备（一）麻醉前准备2.2.心理方面的准备心理方面的准备3.心血管系统的准备心血管系统的准备改善心功能状况治疗心血管疾病危险因素：糖尿病、心律失常等控制高血压缺血性心脏病的氧供需平衡4.呼吸系统的准备呼吸系统的准备控制呼吸道感染治疗支气管痉挛、吸氧进行呼吸功能的锻炼停止吸烟成人禁食成人禁食6-8h，禁，禁饮饮2h，小儿禁奶，小儿禁奶4-6h，禁，禁水水2h消化道梗阻消化道梗阻胃胃肠肠减减压压饱饱胃者胃者术术前放置粗胃管吸引减前放置粗胃管吸引减压压5.5.胃

23、肠道准备胃肠道准备防返流和误吸防返流和误吸ERAS关于禁食禁饮的理念（二）麻醉前用药（二）麻醉前用药1.1.目的目的镇静镇静 消除紧张、焦虑、恐惧消除紧张、焦虑、恐惧镇痛镇痛 提高痛阈提高痛阈抑制腺体分泌，防止误吸抑制腺体分泌，防止误吸调整自主神经功能调整自主神经功能 消除手术、麻醉引起的不良反射消除手术、麻醉引起的不良反射2.2.麻醉前用药分类麻醉前用药分类 安定镇静药安定镇静药 催眠药催眠药 镇痛药镇痛药 抗胆碱药抗胆碱药 H H2 2受体阻断药受体阻断药3.3.麻醉前用药基本原则麻醉前用药基本原则（1）术术前晚前晚给给予安定予安定镇镇静静药药（2）术术前前1h时时用安定用安定镇镇静静药药

24、或催眠或催眠药药、抗胆碱、抗胆碱药药（3）术术前有前有剧剧痛者痛者应应加用麻醉性加用麻醉性镇镇痛痛药药（4）有返流）有返流误误吸危吸危险险者加用者加用H2-受体拮抗受体拮抗药药(60-90min)（1 1）甲亢、高热、心动过速、夏季高温不用阿托品）甲亢、高热、心动过速、夏季高温不用阿托品（2）青光眼病人禁用抗胆碱）青光眼病人禁用抗胆碱药药（3）呼吸功能不全，呼吸道阻塞，）呼吸功能不全，呼吸道阻塞，颅颅内内压压升高者升高者禁用或慎用禁用或慎用麻醉性麻醉性镇镇痛痛药药（4）老年、体弱、休克及）老年、体弱、休克及婴婴幼儿病人幼儿病人减量或慎用减量或慎用强强效效镇镇静静药药和麻醉性和麻醉性镇镇痛痛药药

25、4.4.特殊原则特殊原则五、五、病人入手术室的病人入手术室的安安全核查全核查项目项目 1.1.人文关怀人文关怀 2.2.三方核对三方核对 3.3.保障安全保障安全病例女，37岁，体重92kg，身高150cm，因G3P136周孕，合并前置胎盘，拟行剖宫产术，既往剖宫产育有1女查体：BP154/98mmHg，心肺（），双下肢不肿辅助检查：Hb82g/L，PLT67109/L病史：二次剖宫产、肥胖、高血压、贫血等病史：二次剖宫产、肥胖、高血压、贫血等术者：手术时机、前置胎盘、早产、肥胖等术者：手术时机、前置胎盘、早产、肥胖等麻醉：麻醉方式、大出血、肥胖、高血压等麻醉：麻醉方式、大出血、肥胖、高血压等重要内容重要内容术前评估与准备的意义术前评估与准备的意义术前患者病情评估的方法术前患者病情评估的方法ASA分级和分级和NYHA心功能分级心功能分级禁食禁饮时间禁食禁饮时间 麻醉前常用药物、基本原则麻醉前常用药物、基本原则