血液净化技术的临床应用课件.ppt

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1、血液净化血液净化治疗的急诊应用治疗的急诊应用定义定义v连续性肾脏替代治疗Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)v连续性血液净化Continuous Blood Purification(CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称的治疗方式的总称意义意义v是近年来急救医学领域最重要的进展v广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域v多种危重病救治所需的辅助治疗措施CRRT的历史的历史v1960年，Scribner等人提出CRRTv1977年，Kramer等人将CAVH应用于临床v1979年，Bischoff和Doeh

2、r应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者v1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用v1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论CRRT的历史的历史v1984年，CRRT被全世界大多数学者认可v1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）v2000年，Renal support（第五届CRRT国际会议）v10th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12,2005,San Diego,California,USA命名 认识核心 连续性肾脏替代治疗 C

3、RRT 单纯替代肾功能连续性血液净化 CBP 清除溶质肾脏支持治疗?RST?支持手段CRRT的历史的历史Ronco等等(2002)提出多器官功能支持治疗提出多器官功能支持治疗(multiple organ support therapy，MOST)一词，将一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位治疗和呼吸机等放在同一地位CRRT的今天的今天v国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。常见毒素和细胞因子分子量大小常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素Urea60肌酐Creatin

4、ine113尿酸Uric Acid168中分子、大分子物质多肽Peptide A778维生素B12Vitamin B1213552 微球蛋白2-microglobulin11800肌球蛋白Myoglobin17000白介素1Interleukin-1 17000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000白蛋白Albumin66000分子量对清除效率的影响分子量对清除效率的影响ClearanceDiffusive ClearanceConvective ClearanceMolecular Weight1001,00010,00010Adsorption Cleara

5、nce50,000CRRT的原理的原理v弥散v溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程v跨膜弥散的过程称为透析v小分子毒素CRRT的原理的原理v对流v溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动v血液滤过的基础v中、大分子物质CRRT的原理的原理v吸附v大分子量物质v免疫吸附的基础CRRT技术命名技术命名vCVVH:Continuous venovenous hemofiltration 连续性 静脉-静脉 血液滤过vCAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一届国际CRRT学术会议,1995Continuous venovenous

6、 hemofiltration是一系列技术的总称，而非单一模式，是一系列技术的总称，而非单一模式，包含所有能连续清除溶质，支持脏器功能的各包含所有能连续清除溶质，支持脏器功能的各种血液净化技术种血液净化技术CRRT技术命名技术命名vCAVH:Continuous arteriovenous hemofiltrationvCVVH:Continuous venovenous hemofiltration vCAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysisvCVVHD:Continuous venovenous hemodialysis vCAVHDF:Con

7、tinuous arteriovenous hemodiafiltrationvCVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltrationvSCUF:Slow continuous ultralfiltrationvHVHF:High vlolume hemofiltration vCHFD:Continuous high flux dialysisvCPFA:Continuous plasma filtration absorption 第一届国际CRRT学术会议,1995CVVHUfR主要原理：主要原理：对流清除对流清除CVVHDDE主要原理：主要原理：弥

8、散清除弥散清除CVVHDFUf+EDR主要原理：主要原理：弥散弥散+对流清除对流清除Nature Clinical Practice Nephrology(2007)3,118-119 Nature Clinical Practice Nephrology(2007)3,120-121 血液净化模式的选择 血液净化模式的选择CRRT血流动力学稳定血流动力学稳定炎症介质的清除炎症介质的清除水电解质的水电解质的精确控制精确控制营养支持的保证营养支持的保证价格昂贵价格昂贵出血倾向出血倾向血液及营养丢失血液及营养丢失对诊断及总体治对诊断及总体治疗的影响疗的影响操作较繁琐操作较繁琐SLEDIHD价格便宜

9、价格便宜操作简单操作简单对总体治疗影响小对总体治疗影响小快速纠正电解质紊乱快速纠正电解质紊乱出血风险小出血风险小血流动力学不稳定血流动力学不稳定营养支持不充分营养支持不充分不能有效清除不能有效清除炎症介质炎症介质不能精确控制不能精确控制水电解质平衡水电解质平衡 A multicentre randomised trial.Lancet 2006;368:37985A Randmized Trail0.1100Comparison RCT Relative RiskCRRT vs IHD 7 1.10(0.99-1.23)CRRT vs SLED 1 1.33(0.87-2.03)CVVHDF

10、vs CVVH 1 0.63(0.48-0.82)Early vs Late initiation 2 0.48(0.06-3.97)Dialysis dose 35 vs 20 mL/kg per h 2 0.74(0.63-0.88)IHDF vs IHD 1 1.82(0.68-4.90)High vs Low membrane 4 0.91(0.74-1.11)Mortality血液灌流（HP）v是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流在各种血液净化设备的连接 血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工

11、肝机、CRRT机上单独或联合使用。血液灌流 单泵全血灌流：（单泵、灌流机、透析机等）适用于中小医院；急诊抢救；床边救治；现场急救等。血浆灌流 机泵联合血浆吸附机泵联合血浆吸附：（透析机：（透析机-输液泵、灌流机输液泵、灌流机-输液泵等）毒素清除更加彻底，对血液有形成分无损输液泵等）毒素清除更加彻底，对血液有形成分无损伤。伤。联合血浆滤过吸附Coupled（continuous）Plasma Filtration Adsorption，CPFA树脂血液灌流在中毒领域的应用 毒物通过各种途径进入人体，达到中毒毒物通过各种途径进入人体，达到中毒剂量，由毒物本身或其代谢产物引起损害剂量，由毒物本身或其

12、代谢产物引起损害的全身性疾病。的全身性疾病。毒物的主要分类毒物的主要分类 1 1、工业性毒物；、工业性毒物；2 2、药物；、药物；3 3、农药；、农药；4 4、有毒动植物；、有毒动植物；5 5、其他。、其他。1 1 1 1、急性药物中毒为急性药物中毒为急性药物中毒为急性药物中毒为HPHPHPHP首选适应症首选适应症首选适应症首选适应症 2 2 2 2、服药剂量超过了自身清除能力的、服药剂量超过了自身清除能力的、服药剂量超过了自身清除能力的、服药剂量超过了自身清除能力的30%30%30%30%3 3 3 3、毒物血药浓度已达致死量或虽未达到，、毒物血药浓度已达致死量或虽未达到，、毒物血药浓度已达

13、致死量或虽未达到，、毒物血药浓度已达致死量或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者但估计毒物会被继续吸收者但估计毒物会被继续吸收者但估计毒物会被继续吸收者4 4 4 4、药物及其代谢产物与组织蛋白结合力、药物及其代谢产物与组织蛋白结合力、药物及其代谢产物与组织蛋白结合力、药物及其代谢产物与组织蛋白结合力 高或有延迟性毒性者高或有延迟性毒性者高或有延迟性毒性者高或有延迟性毒性者血液灌流的指征5 5 5 5、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物 后期才会出现生命危险的后期才会出现生命危险的后期才会

14、出现生命危险的后期才会出现生命危险的6 6 6 6、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒 或排泄功能障碍或排泄功能障碍或排泄功能障碍或排泄功能障碍7 7 7 7、严重的临床症状：、严重的临床症状：、严重的临床症状：、严重的临床症状：低血压、低体温、心低血压、低体温、心低血压、低体温、心低血压、低体温、心 力衰竭、呼吸衰竭等力衰竭、呼吸衰竭等力衰竭、呼吸衰竭等力衰竭、呼吸衰竭等8 8 8 8、摄入未知成分和数量的药物或毒物，出、摄入未知成分和数量的药物或毒物，出、摄入未知成分和数量的药物或毒

15、物，出、摄入未知成分和数量的药物或毒物，出 现深度昏迷，经一般内科治疗无效者现深度昏迷，经一般内科治疗无效者现深度昏迷，经一般内科治疗无效者现深度昏迷，经一般内科治疗无效者血液灌流的指征1、血液灌流对解毒剂有一定的吸附作用，、血液灌流对解毒剂有一定的吸附作用，故一般应适当加大用量故一般应适当加大用量2、及时清除毒物来源、及时清除毒物来源3、预防、预防“反跳反跳”4、早期、足量、早期、足量5、内科治疗必不可少、内科治疗必不可少注意问题 百草枯中毒百草枯中毒 概概 述述 毒性最大的除草剂，口服致死量为毒性最大的除草剂，口服致死量为23,致致死血浓度死血浓度3g/，中毒死亡率高。大量摄入时，中毒死亡

16、率高。大量摄入时常因胃肠道损伤、循环衰竭、急性呼吸窘迫综合常因胃肠道损伤、循环衰竭、急性呼吸窘迫综合征致死征致死;存活者可因进行性肺纤维化、低氧血症存活者可因进行性肺纤维化、低氧血症引起致死性呼吸衰竭。引起致死性呼吸衰竭。作用机理作用机理1、产生大量的氧自由基引起组织器官脂质、产生大量的氧自由基引起组织器官脂质 过氧化而导致多脏器功能损害过氧化而导致多脏器功能损害2、肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积作用，、肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积作用，比血液浓度高比血液浓度高1090倍，引起肺泡的破坏，倍，引起肺泡的破坏，间质纤维化。间质纤维化。治治 疗疗 无特效解毒剂。无特效解毒剂。1983年首次报道用

17、成功年首次报道用成功救治了救治了1例严重百草枯中毒患者。例严重百草枯中毒患者。Duggin的动的动物实验提示物实验提示,百草枯摄入早期百草枯摄入早期(24)用治用治疗疗,可除去体内负荷量的可除去体内负荷量的25%。可预防或明显。可预防或明显降低肺纤维化程度，但目前机理尚不明确。降低肺纤维化程度，但目前机理尚不明确。治疗原则治疗原则1、早期应防止消化道吸收、早期应防止消化道吸收2、尽早、反复应用血液灌流治疗、尽早、反复应用血液灌流治疗3、并辅以抗氧化剂和对症治疗、并辅以抗氧化剂和对症治疗HAHA血液灌流器系列产品血液灌流器系列产品 吸附剂的比较吸附剂的比较 活活 性性 碳碳 树树 脂脂比表面积比

18、表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径孔径 大小不一大小不一 可调节可调节,一般在一般在1315nm之间之间 吸附谱吸附谱 广泛广泛 相对特异性相对特异性吸附强度吸附强度 相对小相对小 大大机械强度机械强度 颗粒易脱落颗粒易脱落 好好主要吸附主要吸附 无选择性无选择性 相对特异选择性相对特异选择性物物 质质 各种分子量各种分子量 50050000道尔顿道尔顿主要适应症主要适应症 药物中毒药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性生物相容性 差差 好好 HAHA树脂的网络骨架树脂的网络骨架HAHA树脂的分子筛结构图树脂的分子筛结构图HAHA树脂的分子筛作用

19、示意图树脂的分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质掠 过 树 脂：筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分HAHA血液灌流器系列产品血液灌流器系列产品型型 号号吸附范围吸附范围适适 应应 症症 HA13010-40KD各种肾病及其并发症各种肾病及其并发症HA230500-5000D各种药物、毒物中毒各种药物、毒物中毒HA28010-50KD各种皮肤病、自身免疫性疾病各种皮肤病、自身免疫性疾病HA33015-300KD各种危重症，炎性介质、细胞因子各种危重症，炎性介质、细胞因子HA330-100-700KD 肝病，清除胆红素肝病，清除胆红素 HP（HA230）HP（HA330 or HA330-）HP+CVVHCPFACPFA+CVVH 血液净化治疗百草枯中毒的策略PE+CVVH 我院我院血浆置换血浆置换治疗经验治疗经验-Unpublished data血浆置换（血浆置换（PE）对）对Myo的筛选系数：的筛选系数：0.70-1.0PE联合联合CVVH治疗治疗蜂蜇伤合并蜂蜇伤合并横纹肌溶解症并少尿型横纹肌溶解症并少尿型ARF疗效观察疗效观察015d30d45d进入多尿期所需时间进入多尿期所需时间肾功能完全恢复所需时间肾功能完全恢复所需时间 16 23 26 34P0.01P0.01谢谢谢谢