COPD合并侵袭性肺曲霉感染课件.ppt
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1、COPD合并侵袭性肺曲霉感染AECOPD的定义 1n具有下列一项以上主要症状：呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。n并伴有以下至少一项次要症状：在过去在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20以上以上。Anthonisen（1987年）年）ATS/ERS Position Paper,Eur Resir J,2004,23:932 Rodriguez-Roisin R,Chest.2000;117:398S-401S COPD 患者在稳定状态
2、下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案。AECOPD的定义 2AECOPD 病原学病原学Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385sSethi et al.Chest 2000;117:380s-385s 80%80%感染感染 20%非感染l l细菌病原体细菌病原体细菌病原体细菌病原体 l l40-50%40-50%l l病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染l l30-40%30-40%l l非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌 l l5-5-10%10%l l 其它？其它？其它？其它？环境因素环境因素环境因素环境因素服药的依从性差服
3、药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差AECOPD与感染o细菌：细菌：n2/3的的AECOPD患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植n痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率40-60%n最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%n其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴性其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%AECOPD与感染与感染o非典型病原体非典型病原体：n肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体
4、，占5%-15%o病毒病毒：n流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%o真菌？真菌？n曲菌曲菌曲菌病的疾病谱曲菌病的疾病谱o根据宿主全身、局部的免疫状态和吸入曲菌孢根据宿主全身、局部的免疫状态和吸入曲菌孢子的数量多少可表现为以下类型子的数量多少可表现为以下类型：o定植定植o过敏过敏o侵袭性侵袭性n急性、亚急性侵袭性肺曲菌病急性、亚急性侵袭性肺曲菌病n慢性坏死性肺曲菌病慢性坏死性肺曲菌病n曲菌性气管支气管炎曲菌性气管支气管炎o非侵袭性（腐物寄生：曲菌球）非侵袭性（腐物寄生：曲菌球）o病理病理 血管侵
5、犯，血管侵犯，无血管侵犯，无血管侵犯，无血管无血管侵犯，菌丝侵犯，菌丝 凝固性坏死，出血梗死凝固性坏死，出血梗死 肉芽肿性炎症，炎症坏死肉芽肿性炎症，炎症坏死 局限在存在的局限在存在的空空 洞，无组织侵犯洞，无组织侵犯o宿主宿主 持续而严重的持续而严重的 粒细胞正常免疫抑制宿主：粒细胞正常免疫抑制宿主：CGD 以前结构性肺以前结构性肺病病 粒细胞减少粒细胞减少 激素治疗，非粒细胞减少干细胞移植激素治疗，非粒细胞减少干细胞移植 轻度免疫损害轻度免疫损害 GVHD 实体器官移植宿主实体器官移植宿主o疾病过程疾病过程 数天数周数天数周 数周数月数周数月 数月数月数年数年 IPA伴血管侵犯伴血管侵犯I
6、PA无血管侵犯无血管侵犯慢性慢性侵袭侵袭性性菌丝侵犯组织菌丝侵犯组织肺曲菌病的慢肺曲菌病的慢性形式性形式内内 容容oCOPD并发侵袭性曲菌病并发侵袭性曲菌病n病因和发病机制n诊断n治疗o危险因素n支气管肺结构的改变n反复使用激素（激素抑制肺泡巨噬细胞对曲菌孢子的吞噬作用，同时激素促进曲菌孢子发芽形成菌丝）n病毒感染（流感病毒、CMV感染）n反复住院和广谱抗生素的使用n合并症的影响（营养不良，糖尿病和嗜酒等）COPDCOPD合并合并IPAIPA的病因及机制的病因及机制COPDCOPD合并合并IPAIPA的病因及机制的病因及机制o有创的医疗措施n气管插管、气管切开、n呼吸机及导管吸痰等，导致呼吸道
7、机械损伤及外源性污染，也易致真菌感染；n气道的干预，直接降低气道局部的抵抗力，更易发生真菌感染；o酸碱失衡、CO2潴留以及静脉高营养引起的酸性环境适宜真菌生长o老年人，病程迁延，高龄及机体免疫功能低下等因素也增加了真菌感染的可能性牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297COPDCOPD合并曲霉菌感染的类型合并曲霉菌感染的类型曲霉球慢性肺曲霉病慢性空洞形成性曲霉病慢性纤维化性曲霉病慢性坏死性曲霉病亚急性肺侵袭性曲霉病Wouter Meersseman,Fungal infections in COPD.Presen
8、ted at 4th Trends in Medical Mycology(TIMM),Athens,Grace,Oct.18-21,2009诊断诊断-COPD-COPD合并慢性合并慢性IPAIPA的临床表现的临床表现o无特异的临床表现o除原发病的症状、体征外，在疾病治疗过程中，尤其是在疾病趋于好转时可出现不明原因的低热、咳嗽、胸痛、咯血及呼吸困难，而且患者既往或者目前在应用多种广谱抗菌药物及激素的情况下，应考虑合并IPA的可能性o临床症状中尤以咯血具有提示性诊断价值牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297诊断诊
9、断-COPD-COPD合并急性合并急性IPAIPA临床特点临床特点o以急性呼吸困难入院（表现为急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重）o以严重的支气管痉挛为主要表现；病人表现特有痛苦面容o患者呼吸困难明显，对激素，支气管扩张剂和抗生素效果差，预后极差（死亡率达91%以上）o多次痰培养可发现曲菌，肺泡灌洗液或血清GM可升高；同时痰培养常可发现为多种病原菌混合感染o支气管镜检查诊断-COPD合并IPA的影像学特点CTCT提示两上肺实变渗出提示两上肺实变渗出尸检提示两上肺肺实质坏死尸检提示两上肺肺实质坏死 和曲菌菌丝侵犯和曲菌菌丝侵犯诊断诊断-COPD-COPD合并急性合并急性IPAIPA影像学特点影像
10、学特点o肺部表现为段的实变或锲形实变；结节；结节伴空洞或磨玻璃阴影，可有少量胸腔积液（非特异（非特异性的抗生素治疗无效的肺炎）性的抗生素治疗无效的肺炎）诊断-COPD合并慢性IPA影像学特点o肺部见多个空洞，空洞为厚壁、洞壁不规则，且常伴有空洞周围浸润阴影。空洞可伴有肺部实变和结节状改变。（可以一侧为实变，另一侧为空洞；空洞内可有曲菌球，也可没有）o空洞和肺部浸润阴影随时间可慢慢扩大，肺实质萎缩，周围纤维化o可伴有明显的胸膜增厚COPD合并IPA的诊断P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille.Invasive pulmonary aspergillosis in patient
11、s with chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J 2007;30:782-800BALGM检测优于血清GM检测Wouter Meersseman,Katrien Lagrou,Johan Maertens,et al.,Galactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid-A Tool for Diagnosing Aspergillosis in Intensive Care Unit Patients.Am J Respir Crit Care Med Vol 177.pp 27-34,
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