住院患者的血糖控制幻灯片课件.ppt

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1、住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制目 录住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略2 住院高血糖患者的流行病学情况1.American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖 应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖可恢复

2、正常 院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重 非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者 危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应 激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者3危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478医院内死亡率（%）均有统计学意义p0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l 13

3、.9-16.6mmol/l16.7mmol/l7高血糖是造成住院患者住院时间和是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！死亡率增加的一个重要危险因素！8Mayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430 手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。Besogul et al,25 1999Brodin et al,27 1993Butterworth et al,28 2005Coleman et al,31 1989

4、Gandhi et al,18 2007Koskenkari et al,34 2005Lindholm et al,37 2001Lolley et al,38 1978Oldfield et al,39 1986Quinn et al,40 2006Rao et al,42 2002Ray et al,48 1977Van den Berghe et al,15 2001Visser et al,52 2005Pooled estimate of death1.00(0.11 to 9.08)5.00(0.63 to)1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)

5、9.05(1.06 to)0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.53(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to)0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94)0.2 12 5 10 0.50.19外科ICU接受强化胰岛素治疗患者的住院死亡率更低Krinsley JS Mayo Clin Proc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平平

6、均血糖水平(mg/dL)160P0.001201050住院死亡率住院死亡率(%)P0.0022515130152减少减少29.3%基线组基线组(n=800)血糖管理组血糖管理组(n=800)10危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定研究参数研究参数Van den BergheVan den BergheVan den BergheVan den BergheKrinsleyKrinsleyGrey&PerdrizetGrey&PerdrizetPurnaryPurnary患者人群患者人群外科外科内科内科外科外科/内科内科外科外科糖尿病患者的糖尿病患者的心脏外科手术心脏外科手术患者数量患者数量15

7、4815481200/7671200/76716001600616148644864随机研究随机研究是是是是否否是是否否血糖目标值血糖目标值6.16.16.16.17.87.86.76.78.38.3病死率病死率严重的多发性神经病变严重的多发性神经病变菌血症菌血症/严重感染严重感染急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭红细胞输注红细胞输注机械通气的持续时间机械通气的持续时间住院时间住院时间胸部术后深部切口感染胸部术后深部切口感染住院患者胰岛素强化治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院/ICU相关的诸多并发症12住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目 录13住院

8、患者的血糖管理的目标80-11080-130110-140140-180200？接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？141.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.2.Circulation.2008;118(suppl):S1109.3.Diabetes Care.2006;29:765-770.4.Thorax.2006;61:284-289.Biol Blood Marrow Transplant.2009;15:344-351.非ICU 的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后

9、的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一住院患者血糖管理目标的探讨5.J Hosp Med.2008;3:212-217.6.Anesthesiology.2006;105:244-252.7.J Diabetes Complications.2005;19:178-18115里程碑式研究早期循证证据危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe 研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359-67N Engl J Med 2001;345(19

10、):1359-67ICU住院患者血糖管理目标的探讨16N Engl J Med.2001;345:1359-1367.出院后天数血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循证学证据血糖控制在80110 mg/dl4.46.1 mmol/L对患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率ICU住院患者血糖管理目标的探讨17N Engl J Med.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl随机化后天数迄今为止已公布规模最大的研究NICE-SUGARNICE-SUGARICU住院患者血糖管理目标的探讨常规组常规组强化组强化组多中心，内外科综合性危重

11、患者 N=6,104 随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L常规血糖控制组N=3050，目标为BG 10mmol/L 两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡18N Engl J Med.2009;360:1283-1297.随机化后后天数生存率控糖90天后死亡率常规组强化组密度常规组强化组NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善研究终末控糖结果 强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs 常规24.9%，OR 1.14,P=0.03）P=0.03时间加权平均血糖水平mg/dl19N Engl J Med.2009;360:12

12、83-1297.NICE-SUGAR研究低血糖发生情况6.8%0.5%P0.001低血糖发生率%NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖发生明显增加02468强化常规20N Engl J Med.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl 和144mg/dl 严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。NICE-SUGAR研究结果：总 结21非危重患者的血糖控制:推荐接受胰岛

13、素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能7.8mmol/L且 随机血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率 密切监测血糖AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明Diabetes Care 32:193203不推荐不推荐6.1mmol/L10mmol/L10mmol/L232010中国糖尿病防治指南控糖目标 一般患者：空腹血糖：3.97.2 mmol/l(70130mg/dl)非空腹血糖：10.0 mmol/l(180

14、 mg/dl)HbA1c（%）：7.0糖尿病围手术期：术前空腹血糖:7.8mmol/L术前餐后血糖:10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8-10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：7.8mmol/L随机血糖：10.0mmol/L242010中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L 餐后血糖：8.5mmol/L HbA1c:7.0%以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L 餐后1小时：7.8 mmol/L 餐后2小

15、时血糖：6.7mmol/L HbA1c：尽可能控制 9%,或FBG 10.0mmol/l,或随BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术31 糖尿病患者术中降糖方案 手术前后治疗方案不变对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG 8 mmol/L,HbA1c7.2%）无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测 进食后再恢复原治疗32 糖尿病手术患者术中控糖方案 需要接受胰岛素治疗 对象：血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控

16、制不良手术相关因素：需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者33 控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素：葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液)双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 糖尿病手术患者术中控糖方案 胰岛素使用指导34糖尿病手术患者术后血糖策略小型手术:空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后，餐后2 h血糖控制在血糖控制在13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/LBG4m

17、mol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。35糖尿病手术患者术后血糖策略当改为皮下注射时，可用“三短一长三短一长三短一长三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量36对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法在病人开始正常饮食或转为较低级别护理的时候，静脉胰岛素输注通常可转为泵治疗必须在停止静脉胰岛素输注前14小时给予皮下胰岛素注射，以防止高血糖的发生持续输注方式：皮下持续胰岛素输注方案：胰岛素泵(CSII)静脉

18、持续胰岛素输注方案危重症患者 胰岛素控糖策略：持续胰岛素输注治疗37优泌乐住院快速强化治疗的安全之选从未被超越的卓越疗效和安全性住院患者血糖管理的策略38速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势胰岛素剂型选择：速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物优泌乐优泌乐起效快达峰早持续短精确模拟生理性人胰岛素分泌餐时注射灵活方便赖脯胰岛素更快（起效快）更强（达标更容易）更安全（作用时间更短，低血糖更少）39优泌乐用于基础+餐时方案降低餐后2 2小时血糖效果更优ARCH INTERN MED,VOL.157,JUNE 9,1997血糖较基线的变化(mmol/L)优泌乐+NPH 常规胰岛素+NPH-2-10P0.00

19、1-0.8-1.8速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势40优泌乐用于基础+餐时方案夜间低血糖发生率更低ARCH INTER MED,VOL,157,june 9,1997.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势41优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖水平更加稳定Diabetes 43:396402.时间点血糖浓度 mg/dl速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势42优泌乐用于胰岛素泵降低HbA1c更优Diabetes Metab 2000;26:192-196A (n=41)5B (n=30)6C (n=113)7优泌乐胰岛素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰岛素在住院患者血糖管理中的

20、优势43优泌乐用于胰岛素泵显著减少极低血糖发生率Diabetes Metab 2000;26:192-196(N=39)00.20.40.6P0.05P0.05速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势45 优泌乐VS VS 门冬胰岛素 泵中应用的安全性比较P0.05P0.05Bruce Bode,et al.Diabetes Care 2002;25(3):439-444.优泌乐门冬胰岛素5432103.74.4低血糖发生次数/人/30天速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势46优泌乐和门冬胰岛素 泵中堵管率均低Bruce Bode,et al.Diabetes Care 2002;25(3):43

21、9-444.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势47住院患者血糖管理不容忽视，应采取更有力的措施积极控制合理实施胰岛素强化治疗可使住院患者尽快摆脱糖毒性速效胰岛素类似物，更好的模拟生理性胰岛素分泌；为住院患者血糖管理提供更安全的选择优泌乐是快速强化治疗的安全之选，有效性、安全性及方便性方面均优于可溶性人胰岛素，在 基础+餐时方案和泵治疗中能更好的控制住院患者的血糖 住院患者血糖管理的策略 总 结4849化疗相关性腹泻化疗相关性腹泻的治疗的治疗生理基础生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9

22、L9L；空肠吸收水分空肠吸收水分3 35L5L；回肠回肠2 24L4L；结肠结肠1 12 L2 L；最终随粪便排出的水分最终随粪便排出的水分100100150ml150ml。由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人粪便的含水量一般是稳定的。粪便的含水量一般是稳定的。发病基础发病基础胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加，能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量减少和消化不完全，吸收量减少和(或或)动力加动力加速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液，速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液，大便次数增

23、加而形成腹泻。大便次数增加而形成腹泻。定义定义腹泻腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化的食物。的食物。具体指标：解液状便，每日三次以上，具体指标：解液状便，每日三次以上，或每日总量大于或每日总量大于200克，含水量大于克，含水量大于80%。分类（一）分类（一）一、急性腹泻一、急性腹泻起病急，病程起病急，病程2323周，多为感染所致；周，多为感染所致；二、慢性腹泻二、慢性腹泻起起病病缓缓，病病程程常常在在2 2个个月月以以上上，病病因因复复杂。杂。分类（二）分类（二）一、一、渗透性腹泻渗透性腹泻：由于

24、服用不易吸收的物质，：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对液体的吸收；阻碍肠道对液体的吸收；二、二、分泌性腹泻分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；：肠道粘膜分泌过多液体；三、三、渗出性腹泻渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出；：血浆、粘液、脓血的渗出；四、四、动力性腹泻动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；五、五、吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍。吸收障碍。分类（三）分类（三）一、治疗相关性腹泻一、治疗相关性腹泻1 1、化疗相关性腹泻（、化疗相关性腹泻（Chem

25、otherapy-Chemotherapy-Induced DiarrheaInduced Diarrhea，CTIDCTID）2 2、放疗相关性腹泻、放疗相关性腹泻3 3、抗生素相关性腹泻、抗生素相关性腹泻二、疾病相关性腹泻二、疾病相关性腹泻化疗相关性腹泻典型的临床表现化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的患者的典型临床表现主要为：典型临床表现主要为：无痛性腹泻或伴轻度腹痛无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便喷射性水样便一天数次或数十次，持续一天数次或数十次，持续57 d，严重者长达，严重者长达23个月个月可出现在化疗当天或化疗后可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效庆大

26、霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效姜之馨等姜之馨等.中华内科杂志中华内科杂志.2003;42(12):869-870化疗相关性腹泻可能非常严重化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命休克甚至危及生命如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗增加住院费用增加住院费用加重患者心理负担加重患者心理负担降低患者的依从性降低患者的依从性甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成 因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性因此，在肿瘤患者化疗时，应密切

27、关注化疗相关性因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻腹泻腹泻腹泻Viele CS.Semin Oncol Nurs.2003 Nov;19(4 Suppl 3):2-5.造成造成CTID的主要药物的主要药物氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-5-FUFU）伊立替康（伊立替康（CPT-11CPT-11）羟基喜树碱（羟基喜树碱（HCPTHCPT）希罗达（希罗达（XelodaXeloda）多西紫杉醇（多西紫杉醇（TaxtereTaxtere）针对针对EGFREGFR的分子靶向药物（的分子靶向药物（IressaIressa、ErbituxErbitux）化疗导

28、致腹泻的机理化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）使隐窝细胞（分泌功能）不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功能），导致肠腔液体增加；（重吸收功能），导致肠腔液体增加；分泌型或渗出型腹泻分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增导致杯状细胞增加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。ECOG CTC 关于关于CTID的分级的分级0 0级：无腹泻；级：无腹泻；1 1级：大便次数增加级：大便次数增加2323次次/日；日；2 2级：大便次数增加级：大便次数增加4 466次次/日，夜间大日，夜间大 便，中度腹部绞痛；

29、便，中度腹部绞痛；3 3级：大便次数增加级：大便次数增加7 799次次/日，大便失日，大便失 禁，重度腹部绞痛；禁，重度腹部绞痛；4 4级：大便次数增加级：大便次数增加1010次次/日，脱日，脱 水，需肠外营养。水，需肠外营养。NCI CTC V3.0关于关于CTID的分级的分级1级：大便次数增加级：大便次数增加4次次/日，排出物量轻日，排出物量轻度增加；度增加；2级：大便次数增加级：大便次数增加46次次/日，排出物量中日，排出物量中度增加，不影响日常生活；度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加级：大便次数增加7次次/日，失禁，需日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，静

30、脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。级：死亡。止泻药物的分类止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶易蒙停、苯乙哌啶(地地芬诺酯）、阿片类，等；芬诺酯）、阿片类，等；抗分泌制剂：抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制生长抑素、脑啡肽抑制剂，等；剂，等；黏膜保护剂：黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等；思密达、硫糖铝，等；微生态制剂：微生态制剂：培菲康、整肠生，等；培菲康、整肠生，等；收敛止泻剂：收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋药用碳、铋剂、鞣酸蛋白，等。白，等。CTID的预防的

31、预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。物如易蒙停来预防腹泻。CTID的治疗的治疗病史采集病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇腹泻开始时间及腹泻间歇大便数量及性状大便数量及性状(是否水样便、血便、是否水样便、血便、夜间便夜间便)伴随症状伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水排除感染、肠梗阻、脱水

32、)用药情况用药情况明确腹泻的原因明确腹泻的原因饮食情况饮食情况明确有无加重腹泻的因素明确有无加重腹泻的因素CTID的治疗的治疗评估评估Uncomplicated CTID 无合并症的无合并症的12级的腹泻级的腹泻Complicated CTID 34级腹泻级腹泻 12级的腹泻合并下列情况级的腹泻合并下列情况:-中重度腹痛中重度腹痛 -恶心呕吐恶心呕吐2级级 -PS评分下降评分下降 -发热发热 -白细胞下降白细胞下降 -血便血便 -脱水脱水CTID的治疗的治疗-Uncomplicated-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物-8-10大杯清水大杯清水/日日-少食多餐易

33、消化吸收食物少食多餐易消化吸收食物-嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告-2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失-下一周期治疗酌情降低剂量下一周期治疗酌情降低剂量CTID的治疗的治疗-Uncomplicated药物治疗：药物治疗：易蒙停易蒙停4mg，随后，随后2mg/4h，至腹泻停，至腹泻停止止12h停药；停药；若若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；，酌情加用口服抗生素；若若48h后腹泻仍未停止，按后腹泻仍未停止，按Complicated CTID处理。处理。CTI

34、D的治疗的治疗-Complicated停止化疗和诱发、加重因素停止化疗和诱发、加重因素住院，监测、评估住院，监测、评估补液补液监测血常规、大便常规、电解质监测血常规、大便常规、电解质奥曲肽奥曲肽100150ug SC q8h 或或2550ug/h CIV 若症状明显可加量至若症状明显可加量至500ug q8h 可以使用抗生素可以使用抗生素如喹诺酮类如喹诺酮类用药至腹泻停止用药至腹泻停止24h伊立替康导致腹泻的机理伊立替康导致腹泻的机理CPT-11通过两种机制引起腹泻：通过两种机制引起腹泻：早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；机制有关；迟发严重腹泻，发生在治

35、疗后数日，迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中与血液中CPT-11的代谢物的代谢物SN-38峰值峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。乙酰胆碱综合症乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-11抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症状）：早发性腹泻早发性腹泻（24h24h内，多数较轻，且迅速消失）内，多数较轻，且迅速消失）出汗出汗流涎流涎视力模糊视力模糊腹痛腹

36、痛流泪等流泪等乙酰胆碱综合症发生率乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，单药治疗中，9%的患者出现短暂的的患者出现短暂的急性乙酰胆碱综合征急性乙酰胆碱综合征联合治疗中，仅为联合治疗中，仅为1.4%乙酰胆碱综合症的处理乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射）皮下注射），有禁忌证者除外；，有禁忌证者除外；对哮喘的患者应小心谨慎；对哮喘的患者应小心谨慎；有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患者，下次给予伊立替康时，应预防性使者，下次给予伊立替康时，应预防性使用阿托品。用阿托品。迟发性腹泻迟发性腹泻使用使用CPT-11 24hCPT-11

37、24h之后出现的之后出现的CTIDCTID这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全迟发性腹泻会使患者发生以下情况：迟发性腹泻会使患者发生以下情况：每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数出现软便，稀便，或水样大便频繁的腹痛和/或腹部胀气胃部疼痛感觉乏力，虚弱 迟发性腹泻发生率迟发性腹泻发生率3周方案：周方案：3-4度度30%左右，左右，5天左右出现；天左右出现；FOLFIRI方案：方案：3-4度度15%左右左右;8天左右出现；天左右出现；IFL方案：方案：3-4度度20%30%，11天左右出现。天左右出现。迟发性腹泻的特点迟发性腹泻的特点 迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积迟发性腹

38、泻一般只会持续几天，无蓄积性，而且在第一个疗程之后很少发生；性，而且在第一个疗程之后很少发生；仅有仅有2%2%的患者由于迟发性腹泻而停止的患者由于迟发性腹泻而停止治疗；治疗；发生率与白细胞减少症的发生率相关。发生率与白细胞减少症的发生率相关。伊立替康所致伊立替康所致CTID的治疗（一）的治疗（一）减少肠腔内减少肠腔内SN-38SN-38的浓度及其与肠上皮接的浓度及其与肠上皮接触时间：触时间：抑制细菌产生抑制细菌产生葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加肠腔增加肠腔PHPH值；值；吸附肠腔吸附肠腔SN-38SN-38：预防性口服活性炭；：预防性口服活性炭；减少肠内容

39、物在肠内存留时间：不提倡预防性使用减少肠内容物在肠内存留时间：不提倡预防性使用止泻药；止泻药；隔断隔断SN-38SN-38与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保护剂。与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保护剂。伊立替康所致伊立替康所致CTID的治疗（二）的治疗（二）减少肠蠕动，增加水、电解质吸收减少肠蠕动，增加水、电解质吸收易蒙停，复方苯乙哌啶易蒙停，复方苯乙哌啶减少肠上皮细胞分泌水分及电解质减少肠上皮细胞分泌水分及电解质奥曲肽奥曲肽COX2COX2抑制剂（抑制血栓烷抑制剂（抑制血栓烷A2A2，使其刺激肠，使其刺激肠上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降）上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降）AcetorphanAce

40、torphan、Racecadotril(Racecadotril(脑啡肽抑制剂脑啡肽抑制剂)迟发性腹泻处理的注意事项迟发性腹泻处理的注意事项以以下下情情况况患患者者需需立立即即联联络络医医护护人人员员，接接受受进进一一步治疗：步治疗：如腹泻伴有发热或呕吐如腹泻伴有发热或呕吐若腹泻若腹泻48小时内未缓解；小时内未缓解；若若腹腹泻泻并并伴伴有有严严重重绞绞痛痛、血血便便或或腹腹泻泻超超过过一一天天10次以上。次以上。其他注意事项：其他注意事项：服用易蒙停中途不得更改剂量；服用易蒙停中途不得更改剂量；不要连续服用易蒙停超过不要连续服用易蒙停超过48小时；小时；如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药；如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药；早期干预事半功倍。早期干预事半功倍。谢谢 谢谢!