围麻醉期肺栓塞课件.ppt

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1、围麻醉期肺栓塞围麻醉期肺栓塞定义：定义：o肺肺栓栓塞塞（Pulmonary Embolism，PE）是是以以各各种种栓栓子子（内内源源性性或或外外源源性性）阻阻塞塞肺肺动动脉脉系系统统为为其其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。o其其中中，99%的的栓栓子子是是血血栓栓，故故也也称称肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（pulmonary Thromboembolism,PTE）o肺肺栓栓塞塞目目前前已已成成为为重重要要的的医医疗疗保保健健问问题题。根根据据欧欧美美国国家家的的初初步步流流行行学学资资料料显显示示，其其发发病病率率高高，死亡率高，漏诊与误诊情况严重。

2、死亡率高，漏诊与误诊情况严重。o在在我我国国没没有有准准确确的的流流行行病病学学资资料料，但但肺肺栓栓塞塞绝绝非少见病，且近年来，有明显增加的趋势非少见病，且近年来，有明显增加的趋势。流流 行行 病病 学学发病率：发病率：美国：美国：每年每年65万万名美国人发生名美国人发生PE（3.53.5）6万万人死于人死于PE(高血压、心肌梗塞之后高血压、心肌梗塞之后)欧洲：年发病率欧洲：年发病率0.50.5-1 1国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？欧美人种易发？饮食习惯不同？发病相近，误、漏诊过多？发病相近，误、漏诊过多？发病率：发病

3、率：o美美国国每每年年发发病病率率60706070万万人人，其其发发病病率率为为心心肌肌梗梗塞塞发发病病一一半半，仅仅次次于于心心脏脏病病和和脑脑血血管管病病而而居第三位。居第三位。n日本发病率是美国日本发病率是美国1/51/5左右左右n法国年发病数超过法国年发病数超过100,000100,000例例n英国每年达英国每年达65,00065,000例（仅住院病人）例（仅住院病人）n意大利则至少达意大利则至少达60,00060,000例例o国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）o 欧美人种易发？饮食习惯不同？欧美人种易发？饮食习惯不同？o 发病相近，误、漏诊过

4、多？发病相近，误、漏诊过多？o我我国国尚尚无无确确切切的的流流行行病病学学资资料料。阜阜外外医医院院报报告告900900例例心心脏脏疾疾患患资资料料中中，肺肺段段以以上上大大血血管管栓栓塞塞者者有有100100例例（11%11%），占占风风心心病病尸尸检检的的29%29%，心心肌肌病病的的26%26%，肺肺心心病病的的19%19%，提提示示心心肺肺血血管管疾疾患患也也常常并并发发肺肺栓栓塞塞。有有人人报报告告肺肺栓栓塞塞占占内内科科充充血血性性心心疾疾患患的的10%-30%10%-30%，占占器器质质性性心心疾疾患患的的5%-10%5%-10%，占占全全部部住住院院患患者者2.5%-2.5%-

5、6.5%-6.5%，甚至高达，甚至高达10%-14%10%-14%o心心脏脏瓣瓣膜膜伴伴心心力力衰衰竭竭者者约约有有1/22/31/22/3发发生生肺肺栓塞；栓塞；o老老年年骨骨折折死死亡亡患患者者中中，高高达达50%-70%50%-70%并并发发肺肺栓塞；栓塞；o肺栓塞中肺栓塞中80%-90%80%-90%为为4040岁以上患者。岁以上患者。死亡率（死亡率（极高极高）o美国：美国：10%10%的急性肺栓塞病人在的急性肺栓塞病人在1 1小时内小时内死亡死亡o日本：日本：8%8%的急性肺栓塞病人的急性肺栓塞病人2 2小时内死小时内死亡亡病因：病因：o肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、肺栓塞多

6、发生于中年以上病人，常见于胸、腹大手术中，或术后短时间内。腹大手术中，或术后短时间内。血栓：o促使静脉血栓形成的因素：o1、血流缓慢2、创伤和感染并累及周围静脉3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠，肿瘤压迫等）脂肪栓塞：o骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害骨粘合剂的应用：o骨粘合剂俗称骨水泥，置入骨髓腔，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动或因松动所引起的疼痛，

7、故有利于病人早期活动o进入骨髓腔，产热可高达8090。其单体具有挥发性，易燃，有刺激味，故室内空气必须通风良好，接触皮肤有刺激性和较大的毒性研究表明：o骨粘合剂置入股骨髓腔内，髓内压急剧上升，将使髓内容包括脂肪，气栓和骨髓颗粒被挤入静脉而达肺循环，所以术中应严密观察并采取预防措施o（文献中有报道因松止血带后病人心搏骤停而死亡的教训，应引以为戒）空气栓塞：o多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅后窝手术）更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空气超过40ML，病人可致死 羊水栓塞：o常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母体血循环，

8、临床所见者症状多数险恶，急性呼吸窘迫继而出现呼吸衰竭。急性肺栓塞的促发因素：o 1、腹部手术 5、肥胖o 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张o 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤o 4、血液病 8、长期口服避孕药分类（按可诊断范围）分类（按可诊断范围）o无临床症状肺栓塞无临床症状肺栓塞临床不能诊断临床不能诊断o伴轻微临床症状肺栓塞伴轻微临床症状肺栓塞几乎不能诊断几乎不能诊断o有明显临床症状肺栓塞有明显临床症状肺栓塞临床可诊断临床可诊断 急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性亚广泛型肺栓塞急性亚广泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）急性肺栓塞的病

9、理生理急性肺栓塞的病理生理正常右室正常右室正常右室正常右室右室扩张右室扩张和衰竭和衰竭巨大肺栓塞巨大肺栓塞 PE的病理生理学变化：的病理生理学变化：o肺血管床的横截面积突然减少，右心后负肺血管床的横截面积突然减少，右心后负荷剧增，出现荷剧增，出现右心衰右心衰；同时气体交换障碍；同时气体交换障碍o而左心前负荷降低，充盈不全，体循环低而左心前负荷降低，充盈不全，体循环低血压，血压，心源性休克心源性休克 肺栓塞肺栓塞肺动脉阻塞肺动脉阻塞 神经体液因素神经体液因素肺动脉收缩肺动脉收缩 支气管收缩支气管收缩肺动脉高压肺动脉高压 通气通气/血流比值失调血流比值失调急性右心衰急性右心衰 低氧血症低氧血症 心

10、搏出量减少心搏出量减少 休休 克克临床表现及诊断临床表现：o取决于栓子的大小和肺血循环状态取决于栓子的大小和肺血循环状态o无无论论是是症症状状和和体体征征对对急急性性或或慢慢性性肺肺栓栓塞塞的的诊诊断断都是非特异的和不敏感的。都是非特异的和不敏感的。o 常见症状：常见症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥n呼呼吸吸症症状状69%、咳咳嗽嗽46%、咯咯血血41%、胸胸痛痛39%、出出汗汗22%、晕晕厥厥19%、恶恶心心呕呕吐吐13%、焦虑焦虑12%体征体征:呼吸频快呼吸频快(16(16次次/分分)心动过速心动过速(100(100次次/分分)低血压低血压 肺动脉第二音亢

11、进肺动脉第二音亢进 紫绀紫绀全身麻醉状态下全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低，主要表现为突发的无诱因的低氧血症、循环异常氧血症、循环异常o常见体症发生率：常见体症发生率：n呼呼吸吸急急促促49%、心心动动过过速速45%、紫紫绀绀43%、湿湿罗罗音音36%、发发热热25%、胸胸腔腔积积液液23%、低低血血压压或或休休克克23%、心心律律失失常常20%、胸胸膜膜摩摩擦擦音音15%、P2亢亢进进14%、血血栓栓性性静静脉脉炎炎13%、黄疸黄疸12%诊断：o外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%，减少漏诊、误诊的主要条件是临床医生对本病的认识有下列情况可考虑肺栓塞：o1、下肢无力，静脉曲张，不对称

12、下肢浮肿，血栓性静脉炎o2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重；o3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；o4、晕厥发作；o5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克；o6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀；o7、心衰、洋地黄治疗效果不好；o8、X线片楔形影；o9、ECT肺灌注缺损；o10 原因不明的肺动脉高压，右室肥大。生化学检查生化学检查:乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常凝血及纤溶系统异常,血浆血浆D-D-二聚体二聚体 (但在手术后短期，血浆但在手术后短期，血浆D-D-二聚体阳性并无特二聚体阳性并无特 殊诊断意义殊诊断意义)o血清血清DD二聚体测定

13、二聚体测定 D-D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,诊断的敏感性很高诊断的敏感性很高,但特异性不强但特异性不强,因手术、因手术、外伤及心肌外伤及心肌 梗死等梗死等DD二聚体也可增加。二聚体也可增加。o其意义是小于其意义是小于500ug/L500ug/L从提示无急性从提示无急性PEPE存在存在,有排除诊断的价值。有排除诊断的价值。动脉血气分析动脉血气分析:低氧血症低氧血症(约约80%的病人出现的病人出现)低碳酸血症低碳酸血症(约约93%的病人出现的病人出现)肺胞肺胞-动脉氧分压差增大动脉氧分压差增大 X线胸片线胸片o肺血管征象改变肺血管征象改变-近端肺动脉扩

14、张近端肺动脉扩张,扩张的肺扩张的肺动脉突然变细动脉突然变细;肺血流减少肺血流减少、透光度增加、透光度增加o患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高o肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变o有近有近20%20%患者患者X X线胸片无异常发现线胸片无异常发现心电图心电图o肺性肺性P波波、电轴右偏、右胸导联、电轴右偏、右胸导联T波倒置波倒置oST段上升或下降段上升或下降o室性或室上性心律失常室性或室上性心律失常超声心动图超声心动图o右心扩大右心扩大o右室壁运动异常右室壁运动异常o肺动脉扩张及肺动脉内血栓肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道超声敏经食道超声敏感性更高一些感性更高一些,

15、但也仅限于叶肺动脉近端的但也仅限于叶肺动脉近端的血栓血栓)CT检查检查(螺旋螺旋CT)CT)o为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管树管树o肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损o对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%(100%）o对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器性能关系更为密切器性能关系更为密切 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描o肺灌注显像肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒,显

16、像为局部的血流缺损显像为局部的血流缺损(敏感性敏感性高、特异性低高、特异性低)o肺通气显像肺通气显像:吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体,显像为无显像为无通气缺损通气缺损o两者相结合两者相结合,提高诊断率提高诊断率肺血管造影（肺血管造影（PEPE诊断的诊断的金标准金标准）o多经股静脉穿刺多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨也可选择颈内静脉和锁骨下静脉下静脉o表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损o在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小的位置和

17、大小 治治 疗疗目的和原则目的和原则o目的目的:维护生命体征的稳定维护生命体征的稳定;使肺血流再通使肺血流再通;并防止其进一步发展成慢性肺栓塞并防止其进一步发展成慢性肺栓塞o原则原则:纠正右心功能不全纠正右心功能不全、治疗、治疗低血压与低血压与抗凝、溶栓治疗并行抗凝、溶栓治疗并行,同时纠正低氧血症、同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常止痛和抗心律失常o当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外选择介入治疗或外科治疗科治疗 急救治疗急救治疗 循环支持循环支持:o容量补充容量补充o多巴胺或多巴胺或/和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺,可使心脏指数低、血可使心脏指数低、血压正常的患者心脏指数增加

18、压正常的患者心脏指数增加,而对肺循环阻力影而对肺循环阻力影响不著响不著o合用阿拉明等合用阿拉明等,提升体循环灌注压提升体循环灌注压o充分的监测充分的监测 急救治疗急救治疗 呼吸支持呼吸支持o鼻导管吸氧鼻导管吸氧o解除支气管痉挛解除支气管痉挛:2受体激受体激动剂动剂、氨茶碱等、氨茶碱等o需机械通气的病人需机械通气的病人,需注意正需注意正压压通气通气对对循循环环功功能的影响能的影响 抗凝治疗抗凝治疗 目的目的:o预防肺动脉血栓出现血栓延伸预防肺动脉血栓出现血栓延伸o抑制血栓行成中引起的神经抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放、体液因子释放o阻止静脉血栓的发展阻止静脉血栓的发展抗凝药物抗凝药物 普

19、通肝素普通肝素:o首次首次5000单位单位,静脉注射静脉注射,此后此后500-1000单位单位/小时持续静滴小时持续静滴,将将APTT延长致对照值延长致对照值的的1.5-2倍倍o使用时间为使用时间为7-10天天o可明显提高可明显提高PE的生存率的生存率肝素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症o脑出血脑出血o消化道出血的急性期消化道出血的急性期o颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形相对禁忌症相对禁忌症o既往有出血性疾病既往有出血性疾病o产后产后o大手术后大手术后 另外另外,肝肾功能不全者肝肾功能不全者,减量使用减量使用抗凝药物抗凝药物 低分子肝素低分子肝素o4000-8000单位单位,皮下注射皮下注射,2次次/

20、日日o对血小板功能影响小对血小板功能影响小o出血倾向发生少出血倾向发生少o个体差异小个体差异小抗凝药物抗凝药物 华法令华法令o主要目的在于预防主要目的在于预防PEPE复发、预防静脉血栓的复发、预防静脉血栓的延伸延伸o起效慢起效慢,2-3,2-3天天o副作用也是出血副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有另外对妊娠初期胎儿发育有影响影响 溶栓治疗溶栓治疗 适应症适应症:o广泛型急性肺栓塞广泛型急性肺栓塞(两支以上肺叶动脉或相两支以上肺叶动脉或相当范围当范围)o非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常异常,抗凝治疗无效抗凝治疗无效 溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁

21、忌症o消化道溃疡伴出血消化道溃疡伴出血o脑出血脑出血o脑血管疾病或脊髓疾病术后脑血管疾病或脊髓疾病术后溶栓药物o组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时小时内静脉滴注内静脉滴注o链激酶链激酶:负荷量负荷量25万单位万单位,30分静脉注射分静脉注射,然然后后10万单位万单位/h,连续连续24h静脉给药静脉给药o尿激酶尿激酶:负荷量负荷量4400单位单位/kg,10分静脉注分静脉注射射,然后然后4400单位单位/kg/h,连续连续12-24h静静脉给药脉给药 PE的介入治疗的介入治疗 o急性肺栓塞导管溶栓术急性肺栓塞导管溶栓术o急性肺栓塞导管吸栓术急性肺栓塞导管吸栓术o急性肺栓塞导管急性肺栓塞导管、导丝碎栓术、导丝碎栓术PEPE介入治疗的适应症介入治疗的适应症o急性广泛型肺栓塞急性广泛型肺栓塞o伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或特别是有心源性休克或右心功能不全患者右心功能不全患者o药物溶栓疗法失败或具有禁忌药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍谢谢各位!