经颅多普勒超声检查临床应用课件.ppt

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1、经颅多普勒超声检查临床应用课经颅多普勒超声检查临床应用课件件1982年挪威物理学家Aaslid等首创了经颅多普勒超声成像技术(TCD),他与德国EME公司共同开发出世界第一台经颅多普勒超声诊断仪,并应用于临床,使得无创性监测颅内血流动力学成为可能。国内1987年陆续引进,开辟了我国超声技术临床应用的新领域,并迅速发展,不断更新。在短短的20多年时间内,脑血管超声技术发展非常迅速,TCD以其无创、价廉、简单易行、可重复操作,直接探测可靠血流动态参数等优点广泛用于脑血管疾病。随着TCD应用经验的不断积累和广泛深入的研究,TCD仪的功能亦在不断改进和增加,日益显示出其独特的优势和广阔的发展前景。TC

2、D诊断脑动脉狭窄的依据血流速度改变:血流速度是反映血管腔大小最直接而敏感的指标。脑动脉狭窄达50%和以上时血流速度增快,PI增大,但更严重狭窄(大于90%)血流速度反而减慢。狭窄远端血流速度在轻度狭窄时无明显改变,在中度以上狭窄时,血流速度减慢,极重度狭窄时,狭窄远端常测不到血流信号,难予以与脑动脉闭塞鉴别。血流频谱形态改变:脑血管狭窄除了血流速度增快以外,还出现血流频谱形态的改变。当脑动脉狭窄大于50%时,血流频谱形态出现轻度紊乱,包络线不光滑,频窗充填。脑动脉狭窄大于75%时,出现血流频谱紊乱,高低不同声强信号彩色点混杂,频窗充填,包络线明显不光滑、不规则,失去正常层流频谱形态,但血流频谱

3、形态尚存在。当脑动脉狭窄大于90%时,血流频谱形态杂乱不规则,丧失了频谱基本形态。音频信号改变:脑动脉狭窄时出现高调杂音,有的似海鸥鸣,随着狭窄程度加重,杂音音调逐渐增高,当脑动脉狭窄90%以上时,杂音音调减弱,脑动脉闭塞时,杂音消失。刘俊艳等对148例TCD与MRA的比较研究,用CHAID法计算出判断MCA狭窄严重程度的最佳收缩期血流速度标准为:血流速度180cm/s为重度狭窄。脑动脉完全阻塞时有以下3种现象:操作正确的前提下,Doppler信号缺如。阻塞部位远端血流速度下降。侧支血管常有逆行血流出现。2、脑血管畸形脑动静脉畸形(AVM)又称脑血管瘤、血管错构瘤、脑动静脉瘘等，属于颅内血管畸

4、形中常见的一种疾病，约占颅内血管畸形总数的90%以上。张晓征等在170例AVM患者栓塞治疗前后,均作TCD监测和DSA检查,发现TCD显示畸形供血动脉与DSA显示结果总符合率为93%。供血动脉由于和引流静脉直接相通,血流阻力降低,血流速度增加。TCD显示畸形供血动脉为高流速低阻力特征,血流速度越快,PI降低越明显。另外由于AVM供血动脉阻力下降,血流量增多,血管扩张,导致搏动指数明显降低,听起来类似机器发出的“隆隆声”。有作者认为,TCD结合CT能做出AVM的定位定性诊断。3、脑血管痉挛TCD的一个重要应用领域就是蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后常见而且危险的并发症,

5、约半数死亡或出现严重的神经功能受损。TCD对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的诊断敏感度达到85%，特异度达到98%。因此依赖TCD检查的敏感,简单易行,床边进行监测的优势,有利于临床早期发现,早期诊断,及早治疗,对于监测病情变化,阻断病情发展是十分重要的。4、脑动脉硬化脑动脉硬化是基于血管发生病变后动脉壁形态改变,管腔狭窄,脑组织血流量减少而导致的慢性进行性脑功能障碍和神经系统体征。TCD频谱中,血流速度变化是非特异性的,可表现为血流的增快,减慢或正常。PI指数主要反映血管壁顺应性,可作为脑动脉粥样硬化早期诊断的客观指标之一。5、椎基底动脉供血不足TCD检测结果,异常率为54%80%,主要表现为血

6、流速度降低。主要原因可能是钩椎关节增生的骨赘直接压迫椎动脉或刺激椎动脉周围的交感神经，造成血管痉挛、狭窄，椎动脉供血不足。部分患者表现为血流速度加快，可能与同时存在颈肩部无菌性炎症，刺激椎动脉紧张导致收舒期血流速度增快有关。出现脑动脉硬化的多谱勒频谱时，反映血管紧张度增加血管痉挛或管腔狭窄，因血管管腔截面积与血流速度成反比，PI值增高说明了血管顺应性降低及血管弹性减退。6、偏头痛偏头痛为周期性反复发作的一侧或双侧血管性头痛,分为发作期与间歇期。偏头痛TCD表现:偏头痛发作期和间歇期脑动脉血流速度增快者多见,减慢者少见。血流速度增快为血管紧张度增高（血管功能性狭窄）所致,血流速度减慢可能血管张力

7、减低,血管扩张的表现。两侧脑动脉血流速度不对称,一对或多对脑动脉两侧平均流速相差15cm/s以上。脑动脉血流速度不稳定,在探头位置、方向、取样深度不变等条件下,脑动脉血流速度时快时慢,平均流速相差可达30cm/s,可能与血管阵发性痉挛有关。偏头痛患者血流频谱图型为陡直波形,收缩波峰尖锐。音频信号可闻噪音或乐性杂音。7、TCD的监护技术颅内压增高:由于程度不同,TCD的频谱变化亦各异。低血流高搏动指数频谱，当颅内压增高时，舒张期血流速度下降，收缩峰变尖，导致低流速高搏动指数频谱。双向血流的“振荡波”，当颅内压力继续增高超过舒张期血压，舒张期血流复现，但方向相反为“振荡波”。收缩早期针尖样血流“钉

8、子波”，当颅内压继续增高达到和超过收缩压时，已经很难有血流进入到脑循环中，是脑循环停止的高度特异性的血流波型。无血流信号，颅内压继续增高，针尖样血流越来越小，最终在颅底大血管检测不到血流。脑死亡:Hassler提出颅内循环停止即脑死过程中,TCD表现有3个阶段,第1阶段为舒张期逆行血流图型,第2阶段为极小的收缩峰图型,第3阶段表现为无血流图型。Kinkham则认为平均血流速度低于10cm/s是一个比较特征性的TCD的脑死亡表现。而临床上脑死亡的概念常指不可逆的深昏迷伴自主呼吸丧失由此而产生相应的临床诊断指征。脑血流的自动调节:TCD可动态测量脑血管的自动调节功能,与传统的静态法不同,可对自动调

9、节单位时间内的改变量和自动调节发生作用的潜伏期进行测量,因此能更有效和早期发现各种疾病时的病理变化。栓子探测:脑循环中发现栓子有利于栓塞性脑梗死的诊断,栓子性质和来源的鉴定可指导临床用药。血液循环中的栓子在TCD频谱图上表现为短暂的高声强信号,并且应用一探头多深度或多探头多深度技术,可对此进行甄别,排除伪迹信号的干扰。三、展望TCD技术具有操作简便、快速、无创伤、无射线辐射、重复性好、实用性强等特点,深受临床欢迎。随着TCD仪的不断改进,技术的不断成熟，未来的TCD系统可能的发展方向:具有更强的超声波穿透颅骨能力,使操作更简便,血管检出率更高。自动寻找血管,用较高的频率超声进行三维成像,建立真

10、正三维空间以显示脑底动脉,使超声诊断迈上新的台阶。多级血管测定功能,如心血管、脑血管、微小血管,扩大检测范围。定量测定脑底动脉的血管横截面积。栓子监测时伪差更有效的抑制,更自动化、更精确的栓子计数,更好地确定栓子的大小和类型,使用增强对比剂以便诊断。随着TCD技术及相关专业如放射性同位素、X线、磁共振成像等影像技术的不断发展,及其相互之间不断的结合渗透,必将有力的拓宽TCD的应用范围,增加其研究的深度,使TCD技术在临床诊断应用方面进入一个崭新的历史阶段。谢 谢！贸易公司主要工作管理流程贸易公司主要工作管理流程l市场调研及信息管理流程市场调研及信息管理流程l产品开发管理流程产品开发管理流程l供

11、应商选择管理流程供应商选择管理流程l产品销售管理流程产品销售管理流程l合同报价管理流程合同报价管理流程l销售基准价格制定管理流程销售基准价格制定管理流程l销售价格调整管理流程销售价格调整管理流程l货款回收管理流程货款回收管理流程l应收帐款管理流程应收帐款管理流程l产品质量检验管理流程产品质量检验管理流程l售后服务管理流程售后服务管理流程l客户退货处理管理流程客户退货处理管理流程l产品配送管理流程产品配送管理流程l产品采购付款管理流程产品采购付款管理流程l产品采购市场标准价格制定管理流程产品采购市场标准价格制定管理流程市场信息管理流程市场信息管理流程商务发展部商务发展部信息收集总经理总经理销售部

12、销售部财务部财务部信息收集执行副总执行副总信息整理、分析信息收集考核结果备案内控运行部内控运行部信息及时性、有效性考核形成信息报告审 核审 核信息分发信息接收信息接收信息接收项目开发管理流程项目开发管理流程（暂不列入）商务发展部商务发展部市场信息总经理总经理销售部销售部财务部财务部否项目开发建议信息收集沟通需求预测财务评估项目可行性研究报告项目开发实施批准是信息整理供应商选择管理流程（短期、长期分开）供应商选择管理流程（短期、长期分开）商务发展部商务发展部总经理总经理销售部销售部财务部财务部审批信用评价否是代理权谈判及合同拟定市场评价业务开发建议审批否是签代理合同建立档案、归档供应商寻找项目终

13、止配合协作配合协作业务管理流程业务管理流程客户洽谈总经理总经理执行副总执行副总销售部销售部财务部财务部质量检验起草合同签订客户合同发货准备货源不合格合格货款结算商务发展部商务发展部通知客户打款查收货款通知执行合同是审批审核合同报价管理流程合同报价管理流程销售部销售部商务发展部商务发展部总经理总经理审批是报价方案否授权范围内是否审批向客户报价客户需求审核价格方案执行副总执行副总销售基准价格制定管理流程销售基准价格制定管理流程（暂不做）商务发展部商务发展部财务部财务部是提供采购价格可行根据预算计算平均毛利合适是执行提出价格、销售预测否降低采购价格否根据预算重新计算平均毛利成本预算控制费用预算控制执

14、行副总执行副总总经理总经理审批签字制定基准价格是否销售部销售部销售价格调整管理流程销售价格调整管理流程（暂不做）销售部销售部总经理总经理签字执行副总执行副总提出价格方案供应成本核算市场调研审批通过？否备案执行确定价格方案商务发展部商务发展部是产品质量检查管理流程产品质量检查管理流程销售部销售部否是产品质检方案货源准备发货质检标准产品特别要求质检实施质检纪录存档质检合格证退货货款回收管理流程货款回收管理流程根据合同规定收款财务部财务部商务发展部商务发展部销售部销售部汇报信息查找原因组织催款未及时收到款项进行催款应收帐款管理流程应收帐款管理流程商务发展部商务发展部销售部销售部总经理总经理财务部财务

15、部应收帐款记账帐务处理根据信用政策赊销催款详细资料及证明文件客户信息按期收到货款否汇报客户情况查找原因组织催款签字审批客户信息是情况说明及处理意见帐务处理及评价客户超期30天收到货款否是超期半年收到货款是处理否帐务处理及评价客户冲销应收帐款重新评价客户信用政策通知每月编制客户应收帐款详细资料获知信息售后服务管理流程售后服务管理流程总经理总经理销售部销售部商务发展部商务发展部调查了解客户需求解决建议协调供应商组织分析客户反馈、回访实施审批总结存档审阅解决方案调查、协商储运及质量问题收到投诉、索赔客户退货处理管理流程客户退货处理管理流程商务发展部商务发展部总经理总经理销售部销售部财务部财务部审批否

16、是审批进行质量复检退货接收负责执行执行处理意见接受退货申请客户沟通与供应商协调退货方案依约退款调查核实情况沟通产品配送管理流程产品配送管理流程销售销售部部总经理助理总经理助理配送确认单准备订车审批协调、送货安排客户收货签收统计、归档商务发展商务发展部部数据收集产品采购及付款管理流程产品采购及付款管理流程总经理总经理销售部销售部财务部财务部入库否？否是入库通知供应商发货采供谈判签字付尾款依合同申请付款运输质检合格否是通知审核预付款签字审核货款是否预付？否是退货商务发展部商务发展部拟定合同审核签字正式合同产品采购市场标准价格制定管理流程产品采购市场标准价格制定管理流程销售部销售部总经理总经理财务部财务部执行副总执行副总审批产品目录和销售预测依据国家政策和行业信息，提出产品采购方案依据市场价格，确定产品采购目录审核价格变化趋势及边际成本分析制定市场标准价格审核市场标准价格复核信息有效性备案实施质量要求和厂商信息商务发展部商务发展部