机械通气的撤离课件.ppt

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1、机械通气的撤离机械通气的撤离(1)(1)内容提要内容提要n n定义n n撤机时机的评估n n撤机方法n n撤机失败的评估n n拔管的指证、执行、并发症定义定义n n逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械通气的过程。步骤一：撤机筛查n n导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：导致机械通气的病因好转或祛除；导致机械通气的病因好转或祛除；氧合指标：氧合指标：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150-200150-200；PEEP5

2、-8 cmHPEEP5-8 cmH2 2OO；FiOFiO2 20.4 to 0.50.4 to 0.5；pH7.25pH7.25；COPDCOPD患者：患者：pHpH7.307.30，PaOPaO2 250mmHg50mmHg，FiOFiO2 20.350.35血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-5-10ug/kg/min10ug/kg/min）；）；有自主呼吸的

3、能力。有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准(附加附加附加附加/理想标准理想标准理想标准理想标准)标准标准说明说明客观的客观的测量结果测量结果 足够的氧合足够的氧合（如：（如：PaOPaO2 260mmHg60mmHg且且FiOFiO2 20.350.35；PEEP5-10 cmHPEEP5-10 cmH2 2OO；PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150-300150-300）；）；稳定的心血管系统（如：稳定的心血管系统（如：HR140HR140；血压稳定；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热没有高热,38,1520 cmH2O/(LS)提示

4、阻力负荷增加原因对对 策策:给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。2、弹性阻力：、弹性阻力：弹弹性性阻阻力力增增加加 (临临床床检检查查,胸胸部部X X线线片片和和呼呼吸吸系系统统顺顺应应性性5070ml/cmH5070ml/cmH2 2O O提示弹性负荷增加提示弹性负荷增加 )。对对 策策:因因肺肺水水增增加加可可用用利利尿尿剂剂；胸胸腔腔积积液液或或气气胸胸的的引引流流；置置鼻鼻胃胃管管或或腹腹腔腔穿穿刺刺来来减减低低腹腹压压；应应用用支支气气管管舒舒张剂以降低张剂以降低PEEPiPEEPi；治疗肺炎、肺水肿。；治疗肺炎、肺水

5、肿。拔管前评价拔管前评价气道评估气道评估n n气道通畅程度的评价气道通畅程度的评价-气囊漏气试验气囊漏气试验n nA/CA/C模式，松开气囊模式，松开气囊n n漏气量漏气量110ml110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率加拔管成功率n n出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺或肾上腺皮质激素（也可用无创通气和皮质激素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管而不需重新插管 n n如果患者漏气量较低，也可在拔管前如果患者漏气量较低，也可在拔管前2424小时使用类固小

6、时使用类固醇和醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。或肾上腺素预防拔管后喘鸣。n n还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。n n漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好开设备）准备好 咳嗽能力评价咳嗽能力评价n n吸痰管管吸痰管管吸痰管管吸痰管管刺激反射刺激反射刺激反射刺激反射 +能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外+能咳至能咳至能咳至能咳至导导导导管

7、外露端管外露端管外露端管外露端+有有有有呛呛呛呛咳反射，但不咳反射，但不咳反射，但不咳反射，但不见见见见痰液痰液痰液痰液+无无无无呛呛呛呛咳反射咳反射咳反射咳反射5 5 5 5 连续连续连续连续多次多次多次多次强强强强有力的咳嗽有力的咳嗽有力的咳嗽有力的咳嗽4 4 4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽3 3 3 3 有明有明有明有明显显显显的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响2 2 2 2 较较较较弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响1 1 1 1 但无明但无明但无明但无明显显显显的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响0 0 0 0 咳嗽指咳嗽指咳嗽指咳嗽

8、指导导导导下，无咳嗽下，无咳嗽下，无咳嗽下，无咳嗽动动动动作作作作n n主动咳嗽主动咳嗽主动咳嗽主动咳嗽能力能力能力能力 3 3 3 3痰量痰量痰量痰量吸痰次数吸痰次数吸痰次数吸痰次数 1111次次次次/2/2/2/2时时时时 估估估估计计计计量量量量 30ml/30ml/30ml/标准成本准成本有利差异（有利差异（顺差）差）实际成本成本标准成本准成本 由于由于标准成本的各成本准成本的各成本项目是在数量和价格两目是在数量和价格两个因素相乘的基个因素相乘的基础上上计算的，因此成本差异也从数算的，因此成本差异也从数量和价格两个因素量和价格两个因素进行分析。成本差异的通用行分析。成本差异的通用计算算

9、模式模式为：数量差异数量差异=（实际数量（实际数量-标准数量）标准数量）标准价格标准价格价格差异价格差异=实际数量实际数量（实际价格（实际价格-标准价格）标准价格）1 1）直接材料差异的计算与）直接材料差异的计算与分析分析直接材料用量差异直接材料用量差异=（实际用量（实际用量-标准用量）标准用量）标准价格标准价格直接材料价格差异直接材料价格差异=实际用量实际用量（实际价格（实际价格-标准价格）标准价格）2 2）直接人工差异的计算与）直接人工差异的计算与分析分析人工效率差异人工效率差异=（实际工时（实际工时-标准工时）标准工时）标准工资率标准工资率工资率差异工资率差异=实际工时实际工时（实际工资

10、率（实际工资率-标准工资率）标准工资率）用量差异主要应有生产部门负责；用量差异主要应有生产部门负责；价格差异则主要由采购部门负责。价格差异则主要由采购部门负责。人工效率差异主要应有生产部门人工效率差异主要应有生产部门负责；工资率差异则主要由劳动负责；工资率差异则主要由劳动人事部门或生产部门负责。人事部门或生产部门负责。3 3）变动制造费用差异的计算与）变动制造费用差异的计算与分析分析变动制造费用效率差异变动制造费用效率差异=（实际工时（实际工时-标准工时）标准工时）变动制造费用变动制造费用标准分配率标准分配率变动制造费用耗费差异变动制造费用耗费差异=实际工时实际工时（变动制造费用变动制造费用实

11、际分配率实际分配率 -变动制造费用变动制造费用标准分配率）标准分配率）变动制造费用效率差异和耗费差异产变动制造费用效率差异和耗费差异产生的原因：间接材料、间接人工和其生的原因：间接材料、间接人工和其他有关变动制造费用的变动及生产过他有关变动制造费用的变动及生产过程中实际工时利用情况发生了变化。程中实际工时利用情况发生了变化。4 4）固定制造费用差异的计算与）固定制造费用差异的计算与分析分析固定制造费用耗费差异固定制造费用耗费差异=固定制造费用实际数固定制造费用实际数-固定制造费用预算数固定制造费用预算数=固定制造费用实际数固定制造费用实际数-固定制造费用标准分配率固定制造费用标准分配率预算工时预算工时固定制造费用能量差异固定制造费用能量差异=固定制造费用标准分配率固定制造费用标准分配率（预算工时预算工时-实际工时）实际工时）二因素分析法二因素分析法固定制造费用闲置能力差异固定制造费用闲置能力差异=固定制造费用标准分配率固定制造费用标准分配率（预算工时预算工时-实际工时）实际工时）固定制造费用效率差异固定制造费用效率差异=固定制造费用标准分配率固定制造费用标准分配率（实际（实际工时工时-标准工时）标准工时）三因素分析法三因素分析法