全身炎症反应综合征与多器官功能障碍课件.ppt

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1、全身炎症反应综合征与全身炎症反应综合征与多器官功能障碍多器官功能障碍SIRS and MODSSIRS and MODS本本 章章 内内 容容概述概述1全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)2多器官功能障碍多器官功能障碍(MODS)3防治原则防治原则4第一节第一节 概概 述述v1.全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)概念概念v2.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)概念概念 概概 述述1.全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征2.2.(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)(systemic inflamm

2、atory response syndrome,SIRS)SIRSSIRS是是是是指指指指感感感感染染染染或或或或非非非非感感感感染染染染因因因因素素素素作作作作用用用用于于于于机机机机体体体体而而而而引引引引起起起起的的的的一一一一种种种种难难难难以以以以控控控控制制制制的的的的全全全全身身身身性性性性瀑瀑瀑瀑布布布布式式式式炎炎炎炎症症症症反应综合征。反应综合征。反应综合征。反应综合征。SIRS SIRS发展的最终结果为多器官功能障碍综合发展的最终结果为多器官功能障碍综合发展的最终结果为多器官功能障碍综合发展的最终结果为多器官功能障碍综合征征征征(MODS)(MODS)。概念概念:多器官衰

3、竭多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭 (multiple organ failure,MOF)(multiple organ failure,MOF)多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF)(multiple system organ failure,MSOF)创创创创伤伤伤伤、失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克等等等等进进进进行行行行大大大大手手手手术术术术的的的的患患患患者者者者，原原原原先先先先健健健健全全全全的的的的器器器器官官官官在在在在术术术术后后后后可可可可相相相相继继继继出出出出现现现现衰

4、衰衰衰竭竭竭竭，造造造造成成成成很很很很高高高高的的的的死死死死亡亡亡亡率，称为率，称为率，称为率，称为多器官衰竭、多系统器官衰竭多器官衰竭、多系统器官衰竭多器官衰竭、多系统器官衰竭多器官衰竭、多系统器官衰竭。MODS概念的提出概念的提出二十世纪二十世纪二十世纪二十世纪70707070年代初年代初年代初年代初,外科领域外科领域外科领域外科领域,危重病认识上的飞跃。危重病认识上的飞跃。危重病认识上的飞跃。危重病认识上的飞跃。概概 述述 概概 述述pp从从从从早早早早期期期期轻轻轻轻度度度度器器器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍到到到到晚晚晚晚期期期期器器器器官官官官功功功功能能能能衰衰

5、衰衰竭竭竭竭的的的的进行性动态过程进行性动态过程进行性动态过程进行性动态过程。pp本本本本质质质质：全全全全身身身身炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应综综综综合合合合征征征征(SIRS)(SIRS)进进进进行行行行性性性性发发发发展展展展的的的的严重结局严重结局严重结局严重结局。ppMOFMOF过过过过于于于于强强强强调调调调器器器器官官官官衰衰衰衰竭竭竭竭这这这这一一一一终终终终点点点点,未未未未反反反反映映映映衰衰衰衰竭竭竭竭前前前前的的的的状态状态状态状态,不利于及早防治。不利于及早防治。不利于及早防治。不利于及早防治。pp19911991年年年年美美美美国国国国胸胸胸胸科科科科医医医医师

6、师师师学学学学会会会会与与与与危危危危重重重重病病病病医医医医学学学学会会会会联联联联合合合合召召召召开开开开大大大大会会会会,共共共共同同同同倡倡倡倡议议议议将将将将沿沿沿沿用用用用多多多多年年年年的的的的MSOFMSOF或或或或MOFMOF改改改改称称称称为为为为MODSMODS。多器官衰竭是：多器官衰竭是：多器官衰竭是：多器官衰竭是：MODS概念的提出概念的提出 概概 述述 在在在在严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤、感感感感染染染染、休休休休克克克克、烧烧烧烧伤伤伤伤等等等等急急急急性性性性危危危危重重重重病病病病时时时时或或或或在在在在其其其其复复复复苏苏苏苏后后后后，同同同同时时时时

7、或或或或相相相相继继继继出出出出现现现现两两两两个个个个或或或或两两两两个个个个以以以以上上上上器器器器官官官官的的的的功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍的的的的损损损损害害害害，以以以以致致致致机机机机体体体体内内内内环环环环境境境境的稳定必须的稳定必须的稳定必须的稳定必须靠临床干预靠临床干预靠临床干预靠临床干预才能维持的综合征。才能维持的综合征。才能维持的综合征。才能维持的综合征。2.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)强

8、调了强调了MODSMODS的的发展过程发展过程和和动态变化动态变化的重要性。的重要性。1.感染性因素感染性因素 SIRS SIRS的发生的发生的发生的发生70%70%左右有感染，以肺部感染和腹腔内左右有感染，以肺部感染和腹腔内左右有感染，以肺部感染和腹腔内左右有感染，以肺部感染和腹腔内感染为多见。感染为多见。感染为多见。感染为多见。(1)(1)有有有有明确明确明确明确的的的的感染灶感染灶感染灶感染灶,有感染症状。有感染症状。有感染症状。有感染症状。(2)(2)肠源性肠源性肠源性肠源性细菌细菌细菌细菌感染感染感染感染:血液培养细菌阳性，有感染症血液培养细菌阳性，有感染症血液培养细菌阳性，有感染症

9、血液培养细菌阳性，有感染症 状，状，状，状，无感染灶无感染灶无感染灶无感染灶 (其它原因引起的休克，细菌和内毒素入血其它原因引起的休克，细菌和内毒素入血其它原因引起的休克，细菌和内毒素入血其它原因引起的休克，细菌和内毒素入血)。(3)(3)肠源性肠源性肠源性肠源性内毒素内毒素内毒素内毒素血症血症血症血症:有感染表现，血液细菌培养阴性，有感染表现，血液细菌培养阴性，有感染表现，血液细菌培养阴性，有感染表现，血液细菌培养阴性，无感染灶无感染灶无感染灶无感染灶(其它原因引起的休克，只有内毒素入血其它原因引起的休克，只有内毒素入血其它原因引起的休克，只有内毒素入血其它原因引起的休克，只有内毒素入血)。

10、一、病因一、病因SIRS腹腔内感染腹腔内感染腹腔内感染腹腔内感染是引起是引起是引起是引起SIRSSIRSSIRSSIRS的主要原的主要原的主要原的主要原因，腹腔内感染患者手术后发生因，腹腔内感染患者手术后发生因，腹腔内感染患者手术后发生因，腹腔内感染患者手术后发生SIRSSIRSSIRSSIRS者占者占者占者占30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%，且死亡率高。，且死亡率高。，且死亡率高。，且死亡率高。pp严重创伤、大面积烧伤、大手术等，患者有严重创伤、大面积烧伤、大手术等，患者有严重创伤、大面积烧伤、大手术等，患者有严重创伤、大面积烧伤、大手术等，患者有感染的临床表现，但血

11、液中检测不到细菌和感染的临床表现，但血液中检测不到细菌和感染的临床表现，但血液中检测不到细菌和感染的临床表现，但血液中检测不到细菌和内毒素。内毒素。内毒素。内毒素。pp急性坏死性出血性胰腺炎。急性坏死性出血性胰腺炎。急性坏死性出血性胰腺炎。急性坏死性出血性胰腺炎。pp机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等。机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等。机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等。机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等。2非感染性因素：非感染性因素：（直接损害（直接损害+炎症级联反应）炎症级联反应）SIRSSIRS三、三、SIRS的发生、发展过程的发生、发展过程3 3、SIRS/CARSSIRS/

12、CARS失衡阶段失衡阶段失衡阶段失衡阶段 轻轻轻轻度度度度的的的的SIRSSIRS可可可可动动动动员员员员体体体体内内内内的的的的防防防防御御御御力力力力量量量量克克克克服服服服对对对对机机机机体体体体的的的的损损损损伤伤伤伤作作作作用用用用；适适适适量量量量的的的的抗抗抗抗炎炎炎炎介介介介质质质质有有有有助助助助于于于于限限限限制制制制炎症，恢复内环境稳定。炎症，恢复内环境稳定。炎症，恢复内环境稳定。炎症，恢复内环境稳定。ppSIRSSIRS过过过过强强强强则则则则导导导导致致致致炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应失失失失控控控控,使使使使细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子由由由由保保保保护护护

13、护作作作作用用用用转转转转为为为为损损损损伤伤伤伤性性性性作作作作用用用用,局局局局部部部部组组组组织织织织及及及及远远远远隔隔隔隔器器器器官官官官均均均均遭遭遭遭到到到到损损损损伤而导致伤而导致伤而导致伤而导致MODSMODS。ppCARSCARS过过过过强强强强导导导导致致致致全全全全身身身身免免免免疫疫疫疫功功功功能能能能严严严严重重重重低低低低下下下下,引引引引发发发发全全全全身身身身性性性性感染而导致感染而导致感染而导致感染而导致MODSMODS。pp当当当当SIRSSIRS与与与与CARSCARS同同同同时时时时存存存存在在在在又又又又相相相相互互互互加加加加强强强强,则则则则会会

14、会会导导导导致致致致炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应和和和和免免免免疫疫疫疫功功功功能能能能更更更更为为为为严严严严重重重重的的的的紊紊紊紊乱乱乱乱,对对对对机机机机体体体体产产产产生生生生更更更更强强强强的的的的损损损损 伤伤伤伤,称称称称 为为为为 混混混混 合合合合 性性性性 拮拮拮拮 抗抗抗抗 反反反反 应应应应 综综综综 合合合合 症症症症 (mixed(mixed antagonist response syndrome,MARS)antagonist response syndrome,MARS)3 3、SIRS/CARSSIRS/CARS失衡阶段失衡阶段失衡阶段失衡阶段SIRS

15、l l炎炎炎炎症症症症细细细细胞胞胞胞：中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞、单单单单核核核核-吞吞吞吞噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞、血血血血小小小小板板板板、内皮细胞。内皮细胞。内皮细胞。内皮细胞。四（一）炎症细胞的活化四（一）炎症细胞的活化l l炎炎炎炎症症症症细细细细胞胞胞胞激激激激活活活活：炎炎炎炎症症症症细细细细胞胞胞胞受受受受到到到到刺刺刺刺激激激激,会会会会发发发发生生生生细细细细胞胞胞胞变变变变形形形形,分分分分泌泌泌泌炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质、溶溶溶溶酶酶酶酶体体体体酶酶酶酶、氧氧氧氧自自自自由由由由基基基基或或或或凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子,形形形形态态态态上

16、上上上伴伴伴伴有有有有变变变变形形形形脱脱脱脱颗颗颗颗粒粒粒粒的的的的变变变变化化化化、以以以以及及及及细细细细胞胞胞胞表表表表面面面面粘粘粘粘附附附附分分分分子子子子表达等表达等表达等表达等,该过程称为炎症细胞激活。该过程称为炎症细胞激活。该过程称为炎症细胞激活。该过程称为炎症细胞激活。l l激激激激活活活活过过过过程程程程：LPS+LBPLPS+LBP复复复复合合合合物物物物细细细细胞胞胞胞表表表表面面面面CD14 CD14 结结结结合合合合激活激活激活激活TLR4TLR4信号转导信号转导信号转导信号转导释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质。SIRSNF-ILNF-IL6 6N

17、F-NF-k kB BLPSLBPCD14 MAPKMAPKAP-1AP-1CREBCREB炎症介质产生炎症介质产生炎症介质产生炎症介质产生信号转导机制信号转导机制信号转导机制信号转导机制SIRSTLR4l l 细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子泛泛泛泛滥滥滥滥：TNF-TNF-,ILIL-1-1、2 2、6 6、8 8,IFNIFN,ILIL-5-5、1212、1717,集落刺激因子集落刺激因子集落刺激因子集落刺激因子,趋化因子。趋化因子。趋化因子。趋化因子。四（二）炎症介质大量释放四（二）炎症介质大量释放l l 氧自由基与氧自由基与氧自由基与氧自由基与NONONONOl l 二十烷类炎症介质

18、泛滥：二十烷类炎症介质泛滥：二十烷类炎症介质泛滥：二十烷类炎症介质泛滥：前列腺素、白三烯等。前列腺素、白三烯等。前列腺素、白三烯等。前列腺素、白三烯等。l l PAF PAF(血血血血小小小小板板板板活活活活化化化化因因因因子子子子)：活活活活化化化化血血血血小小小小板板板板、PMNPMN、单单单单核核核核-巨巨巨巨噬噬噬噬细胞、内皮细胞等。细胞、内皮细胞等。细胞、内皮细胞等。细胞、内皮细胞等。l l 黏附分子表达增加：黏附分子表达增加：黏附分子表达增加：黏附分子表达增加：包括整合素、选择素、免疫球蛋白。包括整合素、选择素、免疫球蛋白。包括整合素、选择素、免疫球蛋白。包括整合素、选择素、免疫球

19、蛋白。l l血血血血浆浆浆浆源源源源性性性性炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质大大大大量量量量活活活活化化化化：补补补补体体体体系系系系统统统统、激激激激肽肽肽肽系系系系统统统统、凝凝凝凝血血血血系系系系统、纤溶系统等统、纤溶系统等统、纤溶系统等统、纤溶系统等。SIRS抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质(anti-inflammatory(anti-inflammatory mediators)mediators)控制炎症控制炎症控制炎症控制炎症恢复内环境稳定恢复内环境稳定恢复内环境稳定恢复内环境稳定免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制对感染的易感性对感染的易感性对感染的易感性对感染的

20、易感性适量适量适量适量过量过量过量过量抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺四（三）促炎介质四（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调抗炎介质平衡失调SIRSPGEPGE2 2、IL-4IL-4、1010、1111、可溶性可溶性可溶性可溶性TNF-TNF-受体、受体、受体、受体、转化生长因子转化生长因子转化生长因子转化生长因子促炎促炎促炎促炎 抗炎抗炎抗炎抗炎促炎促炎促炎促炎 抗炎抗炎抗炎抗炎促炎促炎促炎促炎 抗炎抗炎抗炎抗炎正常正常SIRSCARSSIRSSIRS、CARSCARS均均均

21、均是引起是引起是引起是引起MODSMODS的的的的发病基础发病基础发病基础发病基础MODS发病机制发病机制SIRS一、分型一、分型二、机体主要器官的功能和代谢障碍二、机体主要器官的功能和代谢障碍 第三节第三节 多器官功能障碍多器官功能障碍 (MODS)MODS是当今医学研究重大课题是当今医学研究重大课题553例例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官的数目与死亡率的关系 衰竭器官数目衰竭器官数目衰竭器官数目衰竭器官数目 死亡率死亡率死亡率死亡率 2个个 30%-60%3个个 85%4个个 100%MODS一、分型（有几个器官衰竭高峰）一、分型（有几个器官衰竭高峰）单单单单相相相相速速速速

22、发发发发型型型型休克、创伤休克、创伤休克、创伤休克、创伤呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭其它器官衰竭其它器官衰竭其它器官衰竭其它器官衰竭双双双双相相相相迟迟迟迟发发发发型型型型败血症败血症败血症败血症12-3612-36小时小时小时小时缓解期缓解期缓解期缓解期二次打击二次打击二次打击二次打击第一个器官第一个器官第一个器官第一个器官衰竭高峰衰竭高峰衰竭高峰衰竭高峰MODS1、肺、肺功能障碍功能障碍 急急急急性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫综综综综合合合合征征征征:在在在在感感感感染染染染、休休休休克克克克及及及及创创创创伤伤伤伤等等等等病病病病理理理理过过过过程程程程中中中中，特特特特别

23、别别别是是是是在在在在休休休休克克克克恢恢恢恢复复复复期期期期出出出出现现现现的的的的以以以以呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫和和和和进行性缺氧进行性缺氧进行性缺氧进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。为特征的急性呼吸衰竭综合征。为特征的急性呼吸衰竭综合征。为特征的急性呼吸衰竭综合征。严严严严重重重重的的的的肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿、出出出出血血血血、充充充充血血血血、血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成、肺肺肺肺不不不不张张张张以及肺泡内透明膜形成等病理变化。以及肺泡内透明膜形成等病理变化。以及肺泡内透明膜形成等病理变化。以及肺泡内透明膜形成等病理变化。(Respiration failure)

24、MODS2、肝功能不全、肝功能不全v表现：黄疸、肝功能不全表现：黄疸、肝功能不全表现：黄疸、肝功能不全表现：黄疸、肝功能不全v肝损伤的原因：肝损伤的原因：肝损伤的原因：肝损伤的原因：肝血流减少、能量代谢障碍肝血流减少、能量代谢障碍肝血流减少、能量代谢障碍肝血流减少、能量代谢障碍 内源性细菌、毒素内源性细菌、毒素内源性细菌、毒素内源性细菌、毒素 在在在在感感感感染染染染引引引引起起起起的的的的MODSMODS中中中中，若若若若患患患患者者者者发发发发生生生生严严严严重的肝损伤，则死亡率几乎达重的肝损伤，则死亡率几乎达重的肝损伤，则死亡率几乎达重的肝损伤，则死亡率几乎达100%100%。MODS

25、急性器质性肾衰急性器质性肾衰急性器质性肾衰急性器质性肾衰持续肾缺血持续肾缺血持续肾缺血持续肾缺血及微血栓形成及微血栓形成及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿少尿少尿晚期晚期急性急性急性急性肾小管坏死肾小管坏死肾小管坏死肾小管坏死MODS4.消化系统功能障碍消化系统功能障碍(Impairment of digestive system)l 应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡l 肠缺血肠缺血肠缺血肠缺血细菌移位、内毒素入血细菌移位、内毒素入血细菌移位、内毒素入血细菌移位、内毒素入血l 长期静脉营养长期静脉营养长期静脉营养长期静脉营养胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩细菌、毒素入血细

26、菌、毒素入血细菌、毒素入血细菌、毒素入血MODS5.心功能障碍心功能障碍vv 冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量 vv 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量 vv 酸中毒及高钾血症酸中毒及高钾血症酸中毒及高钾血症酸中毒及高钾血症心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力vv 心肌内心肌内心肌内心肌内DICDICvv 多种毒性因子抑制心功能多种毒性因子抑制心功能多种毒性因子抑制心功能多种毒性因子抑制心功能(Impairment of cardiac function)休克过程中心功能障碍的机制休克过程中心功能障碍的机制休克过程中心功能障碍的机制休克过程中心功能障碍的机制MODSvv 早期

27、心排出量可增加早期心排出量可增加早期心排出量可增加早期心排出量可增加vv 早期全身血管阻力可降低早期全身血管阻力可降低早期全身血管阻力可降低早期全身血管阻力可降低vv 左、右心室射学分数降低左、右心室射学分数降低左、右心室射学分数降低左、右心室射学分数降低vv 左室收缩期末及舒张期末容量增加左室收缩期末及舒张期末容量增加左室收缩期末及舒张期末容量增加左室收缩期末及舒张期末容量增加vv 心室每搏功正常或降低心室每搏功正常或降低心室每搏功正常或降低心室每搏功正常或降低vv TNF TNF TNF TNF在心肌抑制中可能起主要作用在心肌抑制中可能起主要作用在心肌抑制中可能起主要作用在心肌抑制中可能起

28、主要作用MODS全身感染时心血管改变的特点全身感染时心血管改变的特点全身感染时心血管改变的特点全身感染时心血管改变的特点5.心功能障碍心功能障碍(Impairment of cardiac function)1.1.防治感染和创伤（病因治疗）防治感染和创伤（病因治疗）防治感染和创伤（病因治疗）防治感染和创伤（病因治疗）2.2.及时补足血容量、防治休克和缺血及时补足血容量、防治休克和缺血及时补足血容量、防治休克和缺血及时补足血容量、防治休克和缺血-再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤3.3.阻断炎症瀑布反应阻断炎症瀑布反应阻断炎症瀑布反应阻断炎症瀑布反应4.4.尽可能由胃肠道进食尽可能由胃肠道进食尽可能由胃肠道进食尽可能由胃肠道进食5.5.代谢支持代谢支持代谢支持代谢支持 第四节第四节 防治原则防治原则MODSMODS在去除病因的前提下进行综合治疗，保护各在去除病因的前提下进行综合治疗，保护各在去除病因的前提下进行综合治疗，保护各在去除病因的前提下进行综合治疗，保护各器官系统功能，切断恶性循环。重视器官系统功能，切断恶性循环。重视器官系统功能，切断恶性循环。重视器官系统功能，切断恶性循环。重视MODSMODS预防。预防。预防。预防。