外科学本科生讲课(泌尿、生殖系统肿瘤)课件.ppt

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1、泌尿、生殖系统肿瘤泌尿、生殖系统肿瘤 泌泌 尿尿 系系 肿肿 瘤瘤肾癌肾癌1 1膀胱癌膀胱癌2 2阴茎癌阴茎癌3 3睾丸肿瘤睾丸肿瘤4 4前列腺癌前列腺癌5 5概概 述述v泌尿、男生殖系肿瘤在全身肿瘤中所占比例较小v膀胱癌最常见，肾肿瘤次之v前列腺癌发病率呈逐年上升趋势v男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少v肾脏实体肿瘤以恶性为主v男比女多v常见的有肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤一、肾一、肾 癌癌来源于肾实质内的肿瘤病病 理理v分类WHO 2004：肾透明细胞性癌 多房囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 少见类型：Bellini集合管癌、肾髓质癌、Xpll.2易位1 TFE3基因融合相关性

2、肾癌、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌、黏液样小管状和梭形细胞癌 v分级：高分化、中分化、低分化（未分化）。TNMTNM分期（分期（AJCCAJCC，20022002）vTx 原发肿瘤无法评估 vT0 未发现原发肿瘤vT1 局限于肾内，最大径7cm T1a 最大径4cm T1b 4cm最大径7cmvT2 局限于肾内，侵犯肾包膜vT3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超 过肾周筋膜。T3a 侵及肾上腺或肾周组织。T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支（含肌层）或膈下下腔静脉 T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁vT4 侵犯肾周筋膜以外TNMTNM分期（分期（AJCCAJCC，20022002）vNx 区域

3、淋巴结转移无法评估 vN0 无区域淋巴结转移vN1 单个区域淋巴结转移vN2 一个区域淋巴结转移临床表现临床表现v“肾癌三联征”：血尿、腰痛、腹部包块 在晚期出现，不到15%v无症状肾癌发现率逐年升高v1040出现副瘤综合征 （发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外的由肿瘤引起的症候群；如血沉快、高血压、红细胞增多症、消瘦、贫血等）v30%以骨痛、骨折、咳嗽、咯血等转移症状就诊 病病 状状百分比百分比(%)血尿血尿 疼痛疼痛 肿块肿块 体重减轻体重减轻 高血压高血压 发热发热 偶然发现偶然发现 精索静脉曲张精索静脉曲张 贫血贫血354832409 3915 3717 2210 1930120 30肾

4、癌的常见病状肾癌的常见病状转移途径转移途径v经血至肺、脑、骨、肝v经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结v直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓必需包括的实验室检查必需包括的实验室检查v血常规v肝、肾功能v血钙v血糖v碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。v血沉必需包括的影像学检查必需包括的影像学检查v腹部超声v腹部CT增强扫描v胸部正侧位X线片肾癌累及肾静脉和下腔静脉右肾癌椎骨转移灶可选择的影像学检查可选择的影像学检查v腹部平片v肾脏核素扫描v腹部MRIv正电子发射断层扫描（PET-CT）具备手术指征的患者，不推荐行肾穿刺活检肾癌在平片和静脉造影下表现右肾癌DSA 手术治疗手术治疗v根治性肾癌切除：切

5、除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。v保留肾单位手术（Nephron sparing surgery）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于4cm者。v腹腔镜手术。二、肾母细胞瘤（Wilms瘤）v小儿最常见恶性实体肿瘤（824）。v90在7岁前发病。v综合治疗2年生存率可达6094。v23年无复发可认为临床治愈。临床表现临床表现婴幼儿以腹部包块就诊辅助检查辅助检查腹部超声、CT右肾肾母细胞瘤右肾肾母细胞瘤WimsWims瘤预后相关因素瘤预后相关因素v肿瘤临床分期v肿瘤组织学类型 良好组织型（Favor

6、able histology，FH）不良好织型（Unfavorable histology，UH）v年龄：2岁尤其1岁预后好v肿瘤大小：肿瘤越大预后越差WilmsWilms瘤临床分期瘤临床分期v期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。v期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。v期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者v期：血源性远隔器官转移。v期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。WilmsWilms 瘤的综合治疗瘤的综合治疗v有条件者应尽可能在发现肿瘤23天内手术切除v肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗v除2岁/FH/

7、肿瘤550g的及患者可随访观察（1次/3月）外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。双侧双侧WilmsWilms瘤的处理（瘤的处理（期）期）v占Wilms瘤5左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型v先活检，FH型手术价值较大vA+V方案化疗6周后手术，酌情放疗v一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除v亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织v术后按分侧最高临床分期行后继处理。三、肾盂肿瘤三、肾盂肿瘤病理：病理：尿路上皮为主（分布于肾盂、输尿管、膀胱、尿道）少数为磷状细胞癌，多与长期局部慢性刺激有关临床表现临床表现v 男性多于女性v 间歇性无痛性全程肉眼

8、血尿。间歇性无痛性全程肉眼血尿。v 腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞可引起肾绞痛。腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞可引起肾绞痛。v 肿瘤转移症状。肿瘤转移症状。辅助检查：辅助检查：泌尿系超声、CT 排泄性尿路造影(肾盂充盈缺损与变形肾盂充盈缺损与变形)尿脱落细胞学检查(阳性率阳性率43%43%，假阴性，假阴性30%30%)膀胱、尿道镜检排泄性尿路造影显示左肾占位性病变排泄性尿路造影显示左肾占位性病变右肾门处占位病变右肾门处占位病变v 手术治疗为主。手术治疗为主。v 根治性切除范围包括患侧根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以

9、及输尿 管开口周围的部分膀胱壁管开口周围的部分膀胱壁。v 放、化疗以及其它治疗疗效不理想。放、化疗以及其它治疗疗效不理想。v 开放手术或腹腔镜手术治疗原则：治疗原则：肾癌肾癌1 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v泌尿系最常见的肿瘤v发病年龄多在5070岁v发病率男：女4：1v吸烟是最常见致癌因素(4倍）v慢性感染与异物长期刺激增加患病风险v肯定的致癌物质有-萘胺、联苯胺、4氨基双联苯 等v分类：移行上皮细胞癌（约90）鳞癌、腺癌、肉瘤罕见v分级（WHO 2004）：乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别v生长方式：原位癌

10、 Tis、乳头状癌、浸润性癌病病 理理vTis Tis 原位原位vT Ta a 乳头状无浸润乳头状无浸润vT T1 1 限于固有层内限于固有层内vT T2 2 侵润肌层侵润肌层vT T3 3 侵润周围组织侵润周围组织vT T4 4 侵犯邻近器官侵犯邻近器官临床分期（临床分期（T T）T T4a4a侵犯前列腺侵犯前列腺/子宫子宫/阴道阴道T T4b4b侵犯盆侵犯盆/腹壁腹壁T T3a3a 镜下所见镜下所见 T T3b 3b 肉眼所见肉眼所见 T T2a2a 侵润浅肌层侵润浅肌层 T T2b2b 侵润深肌层侵润深肌层膀胱肿瘤浸润程度膀胱肿瘤浸润程度肿瘤扩散肿瘤扩散v 深部浸润v 淋巴转移：常见 v

11、 血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等临床表现临床表现v间歇性、无痛性、全程、肉眼血尿v部分患者有尿频、尿急、尿痛（肿瘤坏死，溃疡和合并感染）肿瘤坏死，溃疡和合并感染）v排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留v肿瘤侵犯、转移症状诊断：诊断：典型的临床表现各项辅助检查手段（血尿常规、B超、CT、尿路造影、脱落细胞检查、膀胱镜检等）超声显示膀胱内实体肿瘤CT下膀胱肿瘤表现排泄性尿路造影显示膀胱内充盈缺损尿脱落细胞学检查异型细胞膀胱镜检查见肿瘤生长右侧输尿管口v以手术治疗为主v辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。v对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗v浸润性膀胱癌采

12、用全膀胱切除手术v晚期膀胱癌采取综合治疗措施。治治 疗疗 原原 则则浅表肿瘤（浅表肿瘤（TisTis，TaTa，T T1 1）v经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。v膀胱部分切除术十膀胱灌注。v膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素、胞必佳等。经尿道膀胱经尿道膀胱肿瘤电切术肿瘤电切术（TurbtTurbt）膀胱部分膀胱部分切除术切除术每周灌注每周灌注1 1次，共次，共8 8次次（根据根据B B超，血、尿常规结果超，血、尿常规结果）（无肿瘤复发无肿瘤复发）膀胱灌注间隔时间延长至膀胱灌注间隔时间延长至1 1

13、个月个月 （总时间为（总时间为1-21-2年）年）期间每期间每3 3个月复查膀胱镜一次个月复查膀胱镜一次膀胱膀胱灌注灌注浸润性膀胱肿瘤（浸润性膀胱肿瘤（T T2 2，T T3 3，T T4 4）v膀胱部分切除膀胱灌注v全膀胱切除术尿流改道 肿瘤多发或侵犯三角区，包括切除整个膀胱、前列腺及精囊、盆腔淋巴清扫。代膀胱回结肠、乙状结肠（原位、腹壁造口）鉴别诊断鉴别诊断v主要与血尿的鉴别主要与血尿的鉴别肿瘤肿瘤膀胱炎症性膀胱炎症性疾病疾病尿石症尿石症 邻近器官邻近器官肿瘤浸润肿瘤浸润其其 它它肾癌肾癌肾盂肿瘤肾盂肿瘤输尿管肿瘤输尿管肿瘤尿道肿瘤尿道肿瘤前列腺癌前列腺癌非特异性膀胱非特异性膀胱炎炎结核肉

14、芽肿结核肉芽肿腺性膀胱炎腺性膀胱炎放射性膀胱炎放射性膀胱炎血吸虫病血吸虫病肾盂肾盂输尿管输尿管膀胱膀胱子宫子宫阴道阴道卵巢卵巢直肠直肠乙状结肠乙状结肠BPHBPH肾炎肾炎出血性疾病出血性疾病保泰松、磺保泰松、磺胺药物等胺药物等肾癌肾癌1 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v发病率日趋减少。v与包皮垢长期淤积刺激密切相关。v包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。病病 理理v绝大多数为鳞状细胞癌。v基底细胞癌和腺癌少见。v由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。v主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。v少有血行转移。临床表现临床表现v多见于4060岁包皮过长或包茎者。

15、v阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。v部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。诊诊 断：断：典型的临床表现阴茎肿物活检腹股沟淋巴结的诊断和活检手手 术术 治治 疗疗v阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。v阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。v腹股沟淋巴结清扫术：用于期病人。术后辅助放疗肾癌肾癌1 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v少见，占全身恶性肿瘤1。v多发于2040岁。v95为恶性。v隐睾为重要致癌因素v组织学表现多样。v生殖细胞瘤占9095并进一步分为：精原细胞瘤 非精原细胞瘤v非生殖细胞瘤占510。v继发肿

16、瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。病病 理理转转 移移v多数肿瘤早期可发生淋巴转移。v淋巴转移最先到达肾蒂周围。v睾丸肿大、有沉重或下坠感；v少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳房胀痛及女性化乳房。v肿瘤转移症状。临床表现临床表现诊诊 断断v体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，与睾丸分界不清，透光试验阴性v瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及-HCG往往增高vB超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶v胸片：了解肺及纵隔是否有转移vCT或MRI：了解胸、腹部转移情况v根据病理性质及临床分期选择治疗方法。v病睾行根治性切除术。v腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。v放疗：对精原

17、细胞瘤较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。v化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。治治 疗疗睾丸肿瘤手术标本肾癌肾癌1 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v多见于老年男性（60岁）。v发病原因目前尚未完全明确。v与雄性激素密切关联。v高脂饮食为重要的致癌因子。v腺癌最多见（98）。v移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。发病特点与病理类型发病特点与病理类型前列腺癌多起源于外周区良性前列腺增生多起源于移行区临床分型临床分型激素依赖型激素非依赖型激素难治型v前列腺癌细胞按分化程度分为15级。v1级

18、分化最好，5级（未分化）最差。vGleason评分主要类型次要类型级数。v分化最佳2分，最差10分，4分预后差。24分 分化良好 57分 中等分化 810分 分化不良GleasonGleason评分评分v：手术标本偶然发现。v：局限于前列腺包膜内。v：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。v：局部淋巴结或远处转移。临床分期临床分期v血行转移：以脊柱、骨盆多见v淋巴转移v局部侵犯转移途径转移途径v大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症（BPH）手术标本中发现。v可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。v晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。临床表现临床表现直

19、肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。体体 征征v临床症状提示。v肛诊发现典型体征。v血清前列腺特异性抗原（PSA）测定。v经直肠超声：低回声病灶。vX线及核素扫描可发现骨转移灶。vCT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。v前列腺针刺活检为病理确诊手段。诊诊 断断v正常PSA10ng/ml时建议穿刺活检。vPSA 410ng/ml者，游离PSA25良性可能大，10恶性可能大。v直肠指诊 PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。vPSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。PSAPSA在前列腺癌诊疗中的重要价值在前列腺癌诊疗中的重要价值有30%前列腺癌患者PSA不升高MRI显示前列腺癌v期：严密随诊v期：根治性前列腺切除v、期：内分泌治疗v放疗对前列腺癌局部控制效果较好v化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意治治 疗疗v去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用v抗雄激素治疗：氟他胺（缓退病）、康士德等v雌激素治疗：乙烯雌酚前列腺癌的内分泌治疗前列腺癌的内分泌治疗To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always.有时去治愈；有时去治愈；常常去帮助；常常去帮助；总是去安慰总是去安慰!