外科护理学教学第12章胸部疾病病人的护理课件.ppt

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1、第十二章第十二章 胸部疾病病人的护理胸部疾病病人的护理第一节 胸部损伤病人的护理第二节 脓胸病人的护理第三节 肺癌外科治疗病人的护理第四节 食管癌病人的护理学习目标1.掌握胸部疾病病人的护理评估和护理措施。2.熟悉胸部疾病病人的护理诊断和护理目标。3.了解胸部疾病病人护理评价。第一节 胸部损伤病人的护理 胸部损伤依据损伤胸膜腔与外界是否相通，可分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤多因暴力挤压、冲撞或钝器碰击所致，可导致气胸、血胸，甚至心脏挫伤、心包腔内出血等。开放性损伤多由于利器、火器、弹片穿破胸壁所致，可导致气胸、血胸，甚至出现呼吸和循环功能衰竭危及生命。2.身体状况 （1）症状：骨折部位

2、疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。（2）体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处骨折者，伤处可有反常呼吸运动。3.辅助检查 胸部X线检查可显示肋骨骨折的断裂线或断端错位、血气胸等，但不能显示前胸肋软骨折断征象。4.治疗原则 闭合性肋骨骨折治疗的重点是镇痛、固定胸廓和防止并发症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。开放性肋骨骨折尽早彻底清创，如胸膜腔已穿破，行闭式胸腔引流，手术后应用抗生素防治感染。（二）损伤性气胸 胸部损伤后，空气经肺组织、气管、支气管或胸壁伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸。根据气胸

3、的性质，一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。1.健康史 （1）闭合性气胸：多并发于肋骨骨折。由于肋骨断端刺破肺，空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，肺裂口缩小、封闭，吸气时也不开放，气胸趋于稳定。2.身体状况 （1）闭合性气胸：胸膜腔少量积气，肺萎陷在30%以下者，多无明显症状。大量积气常有明显的呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。（2）开放性气胸：病人常有气促、明显呼吸困难、发绀，重者伴有休克症状。患侧胸壁伤口处呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吹风音；患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失；气管向健侧移位。（3）

4、张力性气胸：病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓等，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显；叩诊呈高度鼓音；听诊呼吸音消失。3.辅助检查 主要为胸部X线检查。闭合性气胸：显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，开放性气胸：显示胸腔大量积气，气管和心脏等纵隔内器官向健侧明显移位；张力性气胸：显示胸腔严重积气、胸膜腔穿刺，有高压气体向外冲出。4.治疗原则 以抢救生命为首要原则，包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸膜腔闭式引流排除胸腔积气和防治感染。2.身体状况 病情与出血量、出血速度和病人体质有关。小量血胸（成人在0.5L以下）症状不明显。中量（0.51.0L）和大量（1

5、.0L以上）血胸，特别是急性出血时，可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降等低血容量性休克症状，以及气管移向健侧、患侧胸部叩诊呈浊音、呼吸音减低或消失等胸腔积液体征。3.辅助检查 胸部X线检查：小量血胸者，胸部X线检查仅显示肋膈角消失。大量血胸时，显示胸膜腔有大片阴影，纵隔移向健侧；合并气胸者可见液平面。胸膜腔穿刺抽得血性液体时即可确诊。4.治疗原则 非进行性血胸可根据积血量多少，行胸腔穿刺抽除积血或行胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸。进行性血胸，应立即开胸探查。三、护理目标1.病人能维持正常的呼吸功能。2.病人的疼痛得到缓解和控制。3.病人的并发症得到及时发现和处理。四、护理措施 （一）急救

6、护理 胸部损伤病人若出现危及生命的征象时，护士应协同医师施以急救。1.建立静脉通路并保持其通畅，积极补充血容量和抗休克。2.多根、多处肋骨骨折 对于出现反常呼吸的病人，可在胸壁软化区置厚敷料加压包扎，以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。3.开放性气胸 立即用凡士林纱布加厚敷料封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸。4.张力性气胸 应立即排气减压，即在患侧锁骨中线第二肋间用粗针头穿刺排气，再在尾端缚扎指套，剪一约1cm小口，使气体只出不进（图12-2）。（二）病情观察 密切观察生命体征观察神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。出现下列征象提示胸腔

7、进行性血胸，应立即开胸探查：脉搏逐渐增快、血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定。闭式胸腔引流血液每小时超过200ml,连续3小时。血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性下降。胸部X线显示胸腔大片阴影且逐渐扩大。（三）治疗配合 1.保持呼吸道通畅 鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。2.减轻疼痛与不适 遵医嘱给予止痛剂。遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，后者固定时必须由下向上叠瓦式固定。应用镇痛、镇静剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。3.预防肺部和胸腔感染 每4小时测量体温1次，若有异常，及时通

8、知医师处理；及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压、扭曲，保持胸腔闭式引流通畅；保持胸壁伤口敷料清洁、干燥，注意无菌操作。协助病人翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指导其做深呼吸运动，促进肺扩张，减少并发症；鼓励并协助病人有效咳痰；对开放性损伤者，保持敷料洁净干燥和引流管通畅；遵医嘱合理使用抗生素。（四）胸膜腔闭式引流的护理 1.目的 引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。2.适应证 外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。3.置管和置管位置 通常在手术室置管，紧急情况下可在急诊室或病人床旁进行。置管位置：积气：常选锁骨中线第2肋间置管引流。积液积血：于腋中线和腋

9、后线之间第68肋间插管引流。脓胸：常选择脓液积聚的最低位置置管。4.引流装置 传统的胸腔闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶式引流三种，目前临床广泛应用的是一次性胸腔引流装置（图12-3）。5.护理要点 （1）保持管道密闭：随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落；保持水封瓶长玻璃管没入水中34cm并直立；用油纱布严密包盖胸腔引流管周围；搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。（2）防止感染：保持引流装置无

10、菌；保持朐壁引流口处敷料清洁、干燥，引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm,防止瓶内液体逆流入胸膜腔；按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。（5）拔管：拔管指征：置管引流4872小时后，引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拨管。拔管方法：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。拔管后观察：拔管后24小时内应密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常，及时通知医师处理。（

11、五）健康教育 （1）向病人讲解半卧位和胸腔引流的意义和注意事项，以取得合作。（2）教育病人戒烟，并鼓励病人早期活动。（3）注意安全，防止发生意外事故。（4）肋骨骨折病人在3个月后应复查胸部X线检查，以便了解骨折愈合情况。（5）合理休息，加强营养。五、护理评价1.病人能否维持正常的呼吸功能。2.病人的疼痛是否得到缓解和控制。3.病人的并发症是否得到及时发现和处理。一、护理评估 （一）健康史 了解病人发病情况及诊治经过，既往有无肺部疾病。（二）身体状况 1.急性脓胸 常有高热、脉快、呼吸急促、咳嗽、胸痛、全身乏力等症状。体格检查时患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。2.慢性脓胸 病人多有长

12、期低热、食欲减退、贫血、低蛋白 血症等慢性全身中毒症状。体格检查可见患侧胸廓肋间隙变窄、呼吸音减弱或消失、脊柱侧弯等。（三）辅助检查 1.急性脓胸 患侧胸腔显示有积液所致的大片密度增高阴影。B超探及胸腔积液的部位和积液量。胸膜腔穿刺常可抽出脓液。2.慢性脓胸 X线可显示患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，纵隔移向患侧，患侧有大片密度增高阴影。CT可显示脓腔的范围和部位。（四）治疗原则 1.急性脓胸 根据脓液细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素；彻底排净脓液，尽早、反复实施胸膜腔穿刺抽出脓液，促进肺早日复张；控制原发感染灶；全身支持治疗。2.慢性脓胸 主要是去除致病原因，消除脓腔；尽力使受压的肺复张，恢复肺

13、功能。三、护理目标1.病人的呼吸功能得到改善。2.病人饮食增加，营养状况得到改善。3.体温恢复正常。4.疼痛减轻或消失。四、护理措施 （一）改善呼吸功能 病人常取半卧位；保持胸腔引流管通畅，维持有效的引流；大量积液引流时，脓液应缓慢引出，注意观察呼吸和循环功能变化；术后鼓励病人有效咳嗽、排痰，采用深呼吸及吹气球等方法进行肺功能训练，以增加通气容量。（二）改善营养状况 合理调配饮食，鼓励病人进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。注意纠正贫血、低蛋白血症。（三）对症护理 1.降温 高热病人采用药物或物理方法降温。2.疼痛护理胸廓成型术病人定时检查、调整胸带松紧度，指导做腹式深呼吸，减少胸廓运动，必

14、要时采取镇静、镇痛措施。（四）健康教育 （1）教会急、慢性脓胸病人自我保健的知识和方法，合理安排休息、活动、饮食等，预防上呼吸道感染。出院后应逐步进行增加肺活量的锻炼。（2）指导胸廓成型术病人，在生活、工作中注意保持直立姿势，减少脊柱侧弯和术侧肩下垂的发生。五、护理评价1.呼吸功能有无改善。2.病人饮食是否增加，营养状况有无得到改善。3.体温是否恢复正常。4.疼痛有无减轻或消失。第三节 肺癌外科治疗病人的护理 肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，亦称支气管肺癌。目前在我国肺癌是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，在欧美某些国家和我国大城市中，发病率已跃居男性各种肿瘤的首位。肺癌病人以男性居多，男女之比约

15、为（35）1,目前女性肺癌的发病率增长要快于男性。发病年龄多在40岁以上。按细胞类型将肺癌分为四类：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌。其中最常见的是鳞状细胞癌，恶性程度最高的是小细胞癌。肺癌可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散，其中淋巴转移是常见的转移途径。一、护理评估 （一）健康史 了解病人的家族史、饮食习惯、居住地生活习惯及有无长期酗酒、吸烟等；家中有无肺部疾病、肺癌、食管癌病人；有无伴随疾病等。（二）身体状况 1.早期肺癌 病人可出现间歇性咳嗽，痰中带血丝等症状。当癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽（干咳）。抗感染、止咳治疗效果不佳。当较大的支气管不同程度阻塞时，可出现胸闷、

16、气短、发热、胸痛和喘鸣等症状。2.晚期肺癌 除了食欲不振、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的症状。例如，胸痛、呼吸困难、胸腔积液、声音嘶哑、吞咽困难等。3.其他症状 少数病人由于癌肿产生内分泌物质，出现肺部以外的非转移性症状，如骨关节综合征、库欣综合征、重症肌无力及男性乳腺增大等。（三）辅助检查 1.X线 是诊断肺癌的一个重要手段，可辨认直径大于0.5cm的周围型肺癌。2.CT与MRI 容易发现微小病灶和X线检查不易发现隐蔽区的病变。3.痰细胞学检查 中心型肺癌，特别是伴有血痰者，痰中易发现癌细胞。4.纤维支气管镜检查 对中心型肺癌诊断非常有价值

17、，可直观到肿瘤、钳取病变组织、刮取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物。（四）治疗原则 目前，对肺癌多以手术治疗为主，辅以放射疗法、化学疗法、中医中药及支持治疗等综合治疗措施。手术疗法适于肺癌病灶较小，局限在支气管肺内，尚未发现远处转移者；放射疗法是消灭局部肺癌病灶的一种手段，主要用于手术后残留病灶的处理或配合化疗；化学疗法对于分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。（五）心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对解决进食障碍的要求；家属对病人的关心程度、家庭的经济承受能力等。二、护理诊断及合作性问题1.气体交换受损 与肺不张、切除肺组织、胸腔积液有关。2.焦虑 与手术、癌症晚期有关。3.潜

18、在并发症 肺不张、急性肺水肿、心律失常等。4.知识缺乏 缺乏肺癌治疗、护理、康复知识。三、护理目标1.呼吸功能恢复正常。2.病人的焦虑得到缓解。3.病人的并发症得到及时发现和处理。4.病人了解肺癌知识，术后配合治疗。四、护理措施 （一）术前护理 1.戒烟 肺癌病人术前应戒烟2周以上。2.保持呼吸道通畅 若痰液黏稠不易咳出，可行超声雾化。3.防治呼吸道感染 有呼吸道感染症状者，遵医嘱应用抗生素。4.适应性训练 指导病人进行腹式呼吸与有效咳嗽和翻身的训练。（二）术后护理 1.体位 麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位。肺叶切除病人可取侧卧位，一侧全肺切除病人，避免完全侧卧，以防止纵隔移位压迫健侧肺，可采

19、取1/4侧卧位。2.病情观察 术后密切监测血压、心率、呼吸等变化，注意有无血容量不足和心功能不全的发生。3.呼吸道护理 （1）术后带气管插管返回病房的病人，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。观察呼吸深度、频率、动脉血氧饱和度是否正常。（2）对于术前心肺功能差、术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。机械通气时，应及时清除呼吸道分泌物。吸痰操作宜轻柔敏捷，每次吸痰不超过15秒，吸痰前吸氧浓度调至70%以上。（3）鼓励并协助深呼吸及咳嗽，每12小时叩背排痰1次。术后早期由护士协助完成。（4）痰液黏稠时可采用超声雾化吸入，在吸入液体中加入抗生素、激

20、素效果更佳。4.闭式胸腔引流护理 定时观察胸腔引流是否通畅，术后早期特别注意观察引流量。当病人翻身时，注意保护引流管，避免牵拉、受压或脱出。5.术后上肢功能康复训练 适时早期活动可促进呼吸运动，防止肺不张和患侧肩关节僵硬。6.术后并发症预防及护理 （1）肺不张与肺部感染：大多发生于手术后48小时内，预防的主要措施是术后早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动，避免限制呼吸的胸廓固定和绑扎。发生肺不张或感染后，协助病人排痰，雾化吸入，或用支气管镜吸痰。（2）急性肺水肿：肺切除术后特别是伴有心、肾功能不全的病人，避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿的发生。一旦出现急性肺水肿，应立即减慢输液速度，迅速采取

21、利尿、强心等治疗措施。（3）心律失常：高龄、冠心病患者胸部手术后心律失常发生率较高，对这样的病人术后要及时去除并发心律失常的诱因，严重的心律失常应用抗心律失常药物治疗。7.放射治疗肺部并发症的护理 照射量越大或照射体积越大，越容易产生放射性肺损伤。肺损伤早期为放射性肺炎阶段，后期为肺纤维化阶段。放射性肺损伤一旦发现，应减小剂量或停止照射，同时应用抗生素预防或控制肺内感染。对于有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、矽肺以及肺功能障碍的肺癌病人，选择放射疗法应慎重。（三）健康教育 1.了解吸烟的危害，鼓励戒烟。2.术后需要化疗或放疗时，应使病人理解治疗意义，并按时接受治疗。3.了解预防呼吸道感染的重要性。术

22、后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。4.定期复查，若出现伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状时，应返院治疗。五、护理评价1.呼吸功能是否恢复正常。2.病人的焦虑是否得到缓解。3.病人的并发症是否得到及时发现和处理。4.病人是否了解肺癌知识，术后能否配合治疗。第四节 食管癌病人的护理 食管癌是引起食管阻塞最常见的原因之一。发病年龄多在40岁以上，男多于女。我国是世界上食管癌高发地区之一。食管癌多位于胸中段，下段次之，上段较少。90%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。一、护理评估 （一）健康史 了解病人的饮食情况

23、、家族史、营养状况及有无食管疾病。（二）身体状况 食管癌早期可有咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感。随病情进展，症状逐渐加重。进行性吞咽困难是食管癌的典型症状，先是难咽下干的食物，继则半流食，最后水和唾液也难以咽下。晚期病人体重减轻、贫血，最后呈现恶病质状态。癌肿侵犯食管外组织、器官，可出现声音嘶哑，持续性胸痛、背痛，呛咳及大量呕血等。（三）辅助检查 1.食管吞钡X线检查 早期食管癌表现为局限黏膜破坏，小的龛影或溃疡；中、晚期可见充盈缺损，管腔狭窄和梗阻。2.食管镜检查 食管镜下更容易观察到早期食管黏膜病变，并可以钳取组织进行病理检查。3.食管拉网脱落细胞学检查 是我国首创

24、的一种用于普查早期食管癌的检测方法，阳性率可达90%，是诊断早期食管癌的可靠方法之一。（四）治疗原则 食管癌首选手术疗法。对于晚期不能切除癌肿的病人，可采取开腹胃造瘘或食管腔内放置钛合金支架。放射疗法适用于食管上段癌或晚期癌，以及术后辅助治疗。化学药物疗法主要用于辅助治疗及缓解晚期病情进展。二、护理诊断及合作性问题1.营养失调：低于机体需要量 与进食少和肿瘤消耗有关。2.体液不足 与进食困难、摄入不足有关。3.潜在并发症 水、电解质紊乱，肺部感染，吻合口瘘等。三、护理目标1.病人营养和全身状况得到改善。2.病人体液量恢复平衡。3.手术后并发症得到预防或及时处理。四、护理措施 （一）术前护理 1

25、.心理护理 对于早、中期的病人，说明手术治疗的意义、效果，使其接受手术治疗；晚期病人，在接受综合治疗的基础上，共同商讨解决进食的方法。2.口腔护理 不能进食的病人每日用淡盐水或其他含漱液漱口，餐后或呕吐后，马上给予漱口或口腔清洁。3.消化道准备 术前3日改为流质饮食，术前1日禁食，对梗阻明显者给予食管冲洗，用庆大霉素、甲硝唑加生理盐水100ml经鼻胃管冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染。结肠代食管手术病人，术前35日口服新霉素、庆大霉素或甲硝唑，术前2日进无渣流食，术前晚进行清洁灌肠。术前常规放置胃管，如果通过梗阻部位困难时，可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。（二）术后护

26、理 1.一般护理 一般要禁食46日以上，禁食期间，每天检查口腔黏膜有无破损，定时进行口腔护理。要先进流质饮食，进食量逐日增加，一般术后第810日起进半流食，23周后病人无不适可进普通饮食，但短期内仍要遵守少食多餐的原则，防止进食过多、速度过快，避免坚硬食物、大块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘。食管癌术后出现胃液反流者较多，所以应避免餐后马上卧床睡眠。2.胃肠减压的护理 术后胃管应妥善固定，并经常挤压胃管，保证持续减压。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗，但不要强行加压。胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘘。术后胃管放置24日,待肛门排气后拔除。3.并发症的预防和护理 （1）

27、肺不张、肺内感染：患有慢性肺疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理，叩背、协助病人有效咳痰。（2）吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。吻合口瘘发生后病人表现为呼吸困难、胸腔积气、积液、恶寒、高热，严重时发生休克。吻合口瘘多发生在术后510日。术后注意以下几方面：纠正低蛋白血症；保证胃管通畅；加强病人饮食的护理与监控。吻合口瘘发生后，病人应立即禁饮食，行闭式胸腔引流、抗感染治疗及营养支持疗法。（三）健康教育 1.术后病人注意饮食成分的调配，每天摄取一些高营养饮食，以保持身体处于良好的营养状态。2.告诉病人术后进干、硬食物时可能会出现轻微哽噎症状，与吻合口扩张程度差有关。如进半流食仍有咽下困难，应来院复诊。3.告知病人加强口腔卫生护理。结肠代食管的病人可能嗅到粪便气味，该症状与结肠液逆蠕动有关，一般半年后症状逐渐缓解。4.术后反流症状严重者，睡眠时最好取半卧位，并服用减少胃酸分泌的药物。五、护理评价1.病人营养和全身状况是否得到改善。2.病人体液量是否恢复平衡。3.手术后并发症是否得到预防或及时处理。