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1、医疗核心制度医疗核心制度安钢职工总医院安钢职工总医院医务科医务科褚廷广褚廷广医疗核心制度医疗核心制度1、首诊负责制度、首诊负责制度2、三级医师查房制度、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度 4、会诊制度、会诊制度 5、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度、手术分级管理制度 7、术前讨论制度、术前讨论制度8、查对制度、查对制度 9、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度 10、医生交接班制度、医生交接班制度11、分级护理制度、分级护理制度12、新技术准入制度、新技术准入制度13、病历书写规范及病历管理制度、病历书写规范及病历管理制度14、临床用血审核制度、临床

2、用血审核制度15、医患沟通制度、医患沟通制度16、手术安全核查制度、手术安全核查制度安安钢职工工总医医院院21、首诊负责制度、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者

3、应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。接班记录。安安钢职工工总医医院院31、首诊负责制度、首诊负责制度（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾

4、病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任

5、医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。何理由推诿或拒绝。2、三级医师查房制度、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少次；主治医师查房每日至少1次。住院医

6、师对所管患者实行次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行小时负责制，实行早晚查房。早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。及双休日可由值班主治医师代查房。安安钢职工工总医医院院52、三级医师查房制度、三级医师查房制度（四）对新入院患者，住院医师应在入院（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内小时内查看患者，主治医师应在查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师

7、）应在处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

8、的指示。安安钢职工工总医医院院62、三级医师查房制度、三级医师查房制度（六）查房内容：（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面问、检查患者饮食情况；主

9、动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；、主任医师（

10、副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。患者出院、转院等。安安钢职工工总医医院院73、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组

11、织会诊讨论。会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。安安钢职工工总医医院院83、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包果记录于疑难病例讨论记录本

12、。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。于病程记录中。安安钢职工工总医医院院94、会诊制度、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在关科室，相关科室在接到会诊通

13、知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。时应注明时间（具体到分钟）。安安钢职工工总医医院院104、会诊制度、会诊制度（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治责组织和召集。会诊

14、时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场治医师以上人员进行

15、会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。诊记录。安安钢职工工总医医院院114、会诊制度、会诊制度（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊日期。会诊科

16、室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。诊意见摘要记入病程记录。安安钢职工工总医医院院124、会诊制度、会诊制度医疗机构应有选择性地对全院死亡病例

17、、纠医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行结分析和讨论，原则一年举行2次，由医次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外医师外出会诊管理暂行规定出会诊管理暂行规定（卫生部（卫生部42号令）号令）有关规定执行有关规定执行安安钢职工工总医医院院1

18、35、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院

19、领导参加组织。医政（务）科或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。告知病危并签字。5、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢

20、救过程中要作到边抢救边记录，嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行用品必须实行“五定五定”，即定数量、定地点、定人员管，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度根据根据卫生部生部关于印关于印发医医疗机构

21、手机构手术分分级管管理理办法（法（试行）的通知行）的通知（卫办医政医政发【2012】94号）和号）和河南省河南省卫生生厅转发卫生生部部办公公厅关于印关于印发手手术分分级管理管理办法（法（试行）行）的通知的通知（豫（豫卫医医【2012】180号）的要号）的要求，求，结合我院的医合我院的医疗技技术水平，制定出符合水平，制定出符合我院我院实际情况的手情况的手术分分级管理管理办法。法。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度一、手一、手术分分级：依据手依据手术技技术难度、复度、复杂性和性和风险度，度，进行手行手术分分级管理。管理。1、一、一级手手术：技：技术难度低、手度低、手术过程程简单、风险度度较小小

22、的各种手的各种手术。2、二、二级手手术：技：技术难度一般、手度一般、手术过程不复程不复杂、风险度度中等的各种手中等的各种手术。3、三、三级手手术：技：技术难度度较大、手大、手术过程程较复复杂、风险度度较大的各种手大的各种手术4、四、四级手手术：技：技术难度大、手度大、手术过程复程复杂、风险度大的度大的各种手各种手术5、高、高风险手手术：高：高风险手手术是指手是指手术科室科主任科室科主任经过综合考合考虑后后认定的定的对患者安全存在高度患者安全存在高度风险的任何的任何级别手手术。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度6、特殊手、特殊手术：（1）被手）被手术者系者系执国外或港、澳、台国外或港、澳、台

23、护照的。照的。（2）被手）被手术者系中央、省、市保健者系中央、省、市保健对象的。象的。（3）可能）可能导致致毁容或致残的。容或致残的。（4）已）已经或或预期可能引起司法期可能引起司法纠纷的。的。（5）本院因手）本院因手术后并后并发症需要再次手症需要再次手术的。的。（6）本院新开展的科研手）本院新开展的科研手术及新技及新技术、新、新项目。目。（7）外院医）外院医师会会诊主持手主持手术的（异地行医必的（异地行医必须按按执业医医师法有关法有关规定定执行）行）6、手术分级管理制度、手术分级管理制度各各级医医师手手术权限：限：依据医依据医师卫生技生技术资格、受聘格、受聘专业技技术职务及从事相及从事相应技

24、技术岗位工作的年限等，要求医位工作的年限等，要求医师必必须独立完成或承担所申独立完成或承担所申请手手术第一助手第一助手5次以上，方可授予相次以上，方可授予相应级别手手术权限。限。1、住院医、住院医师：（1）低年）低年资住院医住院医师：在上：在上级医医师指指导下，下，逐步开展并熟逐步开展并熟练掌握一掌握一级手手术。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度（2）高年）高年资住院医住院医师：在上：在上级医医师指指导下，下，可主持一、二可主持一、二级手手术。2、主治医、主治医师：（1）低年）低年资主治医主治医师：可主持一、二：可主持一、二级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展三下，逐步开展三

25、级手手术。（2）高年）高年资主治医主治医师：可主持一、二、三：可主持一、二、三级手手术。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度3、副主任医、副主任医师（1）低年）低年资副主任医副主任医师：可主持一、二、三：可主持一、二、三级手手术。在上。在上级医医师临场指指导下，逐步开展四下，逐步开展四级手手术。（2）高年）高年资副主任医副主任医师：可主持四：可主持四级及四及四级以下以下手手术，在上，在上级医医师临场指指导下或根据下或根据实际情况可主情况可主持高持高风险手手术和特殊手和特殊手术。4、主任医、主任医师，可主持四，可主持四级及四及四级以下手以下手术、高、高风险手手术和特殊手和特殊手术。5、对资格准

26、入手格准入手术，除必，除必须符合上述符合上述规定外，手定外，手术主刀医主刀医师还必必须是已是已获的相的相应专项手手术的准入的准入资格者。格者。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度三、医三、医师授授权程序程序1、开展手、开展手术的科室要根据医的科室要根据医师的的专业技技术职务、工作年限、工作年限、专业领域和技域和技术能力，确定能力，确定拟授予医授予医师个人的手个人的手术权限，填写限，填写临床医床医师诊疗授授权申申请表表，经科主任科主任签字后，字后，报医医务科科审批，学批，学术委委员会会讨论通通过后后备案。案。2、当危急患者生命需急、当危急患者生命需急诊手手术时，科开展超出医，科开展超出医师手手

27、术权限的手限的手术，但必，但必须报告科主任。告科主任。3、外院医、外院医师来院参加手来院参加手术者，要按者，要按中中华人民共人民共和国和国执业医医师法法有关有关规定定办理相关手理相关手续，并，并经医医务科科临时授授权，方能开展手，方能开展手术。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度四、手四、手术审批批权限限1、常、常规手手术一一级手手术，科主任或科副主任，科主任或科副主任审批，主治医批，主治医师以上以上医医师签发手手术通知通知单。二二级手手术：科主任或科副主任：科主任或科副主任审批，高年批，高年资主治医主治医师以上医以上医师报批手批手术通知通知单。三三级手手术：科主任或科副主任：科主任或科副主

28、任审批，由副主任医批，由副主任医师以上医以上医师报批手批手术通知通知单。四四级手手术：科主任：科主任审批，由高年批，由高年资副主任医副主任医师以上以上医医师报批手批手术通知通知单。2、高、高风险手手术：必：必须经科内科内讨论，科主任，科主任签字同字同意后意后报医医务科科备案，提交案，提交业务副院副院长和院和院长审批批获准后，手准后，手术科室科主任科室科主任负责签发手手术通知通知单。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度3、特殊手、特殊手术：须经科内科内讨论，科主任，科主任签字同意后字同意后报医医务科科备案，由医案，由医务科科负责人提交人提交业务副院副院长和和院院长审批批获准后，手准后，手术科室

29、科主任科室科主任负责签发手手术通通知知单。4、急、急诊手手术：在：在紧急急抢救生命的情况下，当上救生命的情况下，当上级医医师暂时不能到不能到场主持手主持手术期期间，任何，任何级别的的值班班医医师在不在不违背上背上级医医师口口头指示的前提下，有指示的前提下，有权也也必必须按具体情况主持其按具体情况主持其认为合理的合理的抢救手救手术，不得，不得延延误抢救救时机。急机。急诊手手术中如中如发现需施行的手需施行的手术超超出自己的手出自己的手术权限，限，应立即口立即口头上上报科主任及医科主任及医务科。科。6、手术分级管理制度、手术分级管理制度5、外出会、外出会诊手手术本院医本院医师外出手外出手术，必，必须

30、按按卫生部生部执业医医师法法、医医师外出会外出会诊管理管理规定定的要求的要求办理相关理相关审批手批手续。外出手。外出手术医医师所主持的手所主持的手术不得超出其不得超出其规定的定的相相应级别。6、外院医、外院医师在本院手在本院手术，要由本院，要由本院专科主任上科主任上报，医医务科科审批。批。7、术前讨论制度、术前讨论制度（一）（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）（二）术前讨论会由科主任主持，科内所术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士有医师参加，手术医师、护士

31、长和责任护士必须参加。必须参加。7、术前讨论制度、术前讨论制度（三）（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作

32、的完成情况。讨论情况记入病历。完成情况。讨论情况记入病历。（四）（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。室人员会诊，并做好充分的术前准备。8、查对制度、查对制度一、临床科室一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行）执行医嘱时要进行“三查七对三查七对”：摆：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服

33、药、好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。不得使用。8、查对制度、查对制度（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多

34、种药物时，要注意配伍禁忌。给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输入；输血时须注意观察，保证安全。8、查对制度、查对制度二、手术室病人查对制度二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前在次核对科别、住院）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方号、姓名、性别、

35、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。法及用药。8、查对制度、查对制度（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。物遗漏体腔内。8、

36、查对制度、查对制度三、药房查对制度三、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。配伍禁忌。（3）发药时，实行）发药时，实行“四查一交代四查一交代”：查对药名、查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查查对标签（药袋）与处方内容是否相符；对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包查药品包装是否完好、有无变质。装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标

37、志是否清楚、是否超过安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；有效期；查对姓名、年龄；查对姓名、年龄；交代用法及注意事交代用法及注意事项。项。8、查对制度、查对制度四、输血科查对制度四、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要时要“双查双签双查双签”，一人工作时要重做一次。，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。量。（3）发血

38、后，受血者血液标本保留）发血后，受血者血液标本保留24小时，小时，以备必要时查对。以备必要时查对。8、查对制度、查对制度五、检验科查对制度五、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。本是否相符。（4）检验后，复核结果。）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科

39、别、病房。）发报告，查对科别、病房。8、查对制度、查对制度六、放射（六、放射（CT）科查对制度）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。科别、病房。8、查对制度、查对制度七、针灸科及理疗科查对制度七、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、

40、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。取针时，检查针数和有无断针。8、查对制度、查对制度八、供应室查对制度八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。）发器械包时，查对名称、消毒日期

41、。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。处理情况。8、查对制度、查对制度九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精

42、神，制定本科室其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。工作查对制度。9、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度1、凡住院死亡病例，必须在死亡后、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。9、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制

43、度3、主要讨论内容：、主要讨论内容：（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；）死亡原因或性质；（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；的问题；（5）总结意见。）总结意见。4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。意见及主持人小结意见、记录者的签名等。10、医生交

44、接班制度、医生交接班制度一、一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。在本院医师指导下进行医疗工作。二、二、病区均实行小时值班制。值班医师应病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

45、接受交班医师交办的医疗工作。10、医生交接班制度、医生交接班制度三、三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。签字，并注明日期和时间。四、四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇

46、及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。总值班或医政（务）科。10、医生交接班制度、医生交接班制度五、五、一、二线值班医师夜间必须在值

47、班室留宿，不一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。时应立即前往。六、六、值班医师不能值班医师不能“一岗双责一岗双责”，如即值班又坐门，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急

48、诊处理事项时，应由备班进行及时处理。理事项时，应由备班进行及时处理。七、七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。尚待处理的问题。11、分级护理制度、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。级护理、一级护理、二级护理

49、和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。记。一、分级护理原则一、分级护理原则（一）确定患者的护理级别，应当以患者病（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。况变化进行动态调整。11、分级护理制度、分级护理制度（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；者；2、重症监护患者；、重症监护患者；3、各种

50、复杂或者大手术后的患者；、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监），并需要严密监护生命体征的患者；护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。安安钢职工工总医医院院4511、分级护理制度、分级护理制度（三）（三）具备以下情况之一的患者，可以确具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：定为一级护理：1、