乙肝合并丙肝及艾滋病抗病毒治疗ppt课件.ppt

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1、乙肝特殊患者抗病毒治乙肝特殊患者抗病毒治疗疗 合并合并HCV 或或HIV郑郑州大学第五附属医院州大学第五附属医院高广甫高广甫1.病例1患者：患者：患者：患者：赵赵赵赵*女，女，女，女，47474747岁岁岁岁。主主主主诉诉诉诉：发现发现发现发现乙肝乙肝乙肝乙肝标标标标志物阳性志物阳性志物阳性志物阳性20202020余年，乏力余年，乏力余年，乏力余年，乏力纳纳纳纳差伴肝功能异常差伴肝功能异常差伴肝功能异常差伴肝功能异常1 1 1 1周周周周现现现现病史：患者病史：患者病史：患者病史：患者20202020余年前体余年前体余年前体余年前体检发现检发现检发现检发现乙肝乙肝乙肝乙肝标标标标志物阳性，志物

2、阳性，志物阳性，志物阳性，为为为为乙肝乙肝乙肝乙肝“大大大大三阳三阳三阳三阳”，肝功基本正常，未曾治，肝功基本正常，未曾治，肝功基本正常，未曾治，肝功基本正常，未曾治疗疗疗疗。1 1 1 1周前周前周前周前劳劳劳劳累后出累后出累后出累后出现现现现乏力，食乏力，食乏力，食乏力，食欲减退，与当地按消化不良服欲减退，与当地按消化不良服欲减退，与当地按消化不良服欲减退，与当地按消化不良服药药药药效差，效差，效差，效差，查查查查肝功明肝功明肝功明肝功明显显显显异常，异常，异常，异常，门诊门诊门诊门诊按按按按“慢性乙型肝炎中度慢性乙型肝炎中度慢性乙型肝炎中度慢性乙型肝炎中度”收住院，收住院，收住院，收住院

3、，发发发发病来无病来无病来无病来无发热恶发热恶发热恶发热恶心呕吐等。心呕吐等。心呕吐等。心呕吐等。既往史：既往无高血既往史：既往无高血既往史：既往无高血既往史：既往无高血压压压压、糖尿病史，无、糖尿病史，无、糖尿病史，无、糖尿病史，无结结结结核病史，两次剖腹核病史，两次剖腹核病史，两次剖腹核病史，两次剖腹产产产产，2020年前剖年前剖年前剖年前剖宫产输宫产输宫产输宫产输血血血血400ml400ml，无，无，无，无药药药药物物物物过过过过敏史，敏史，敏史，敏史，预预预预防接种随社会防接种随社会防接种随社会防接种随社会进进进进行。行。行。行。婚育史：婚育史：婚育史：婚育史：2323岁结岁结岁结岁结

4、婚，婚，婚，婚，爱爱爱爱人体健，夫妻感情可。孕人体健，夫妻感情可。孕人体健，夫妻感情可。孕人体健，夫妻感情可。孕2 2产产产产2 2流流流流0 0，剖，剖，剖，剖腹腹腹腹产产产产。家族史：父母家族史：父母家族史：父母家族史：父母亲亲亲亲均健在，均健在，均健在，均健在，母母母母亲亲亲亲患乙肝肝硬化患乙肝肝硬化患乙肝肝硬化患乙肝肝硬化，1 1哥体健，哥体健，哥体健，哥体健，育育育育2 2子子子子体健体健体健体健，否，否，否，否认认认认两系三代家族性两系三代家族性两系三代家族性两系三代家族性遗传遗传遗传遗传病史。病史。病史。病史。2.体格体格检查检查TT36.8,P76次次/分分,R20次次/分分,

5、BP110/80mmHg 发发育正常，育正常，营营养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣（染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣（-），肝掌征（），肝掌征（-），。心肺），。心肺无异常。腹部平无异常。腹部平软软，全腹无明，全腹无明显压显压痛及反跳痛，痛及反跳痛，MurphyMurphy征阴征阴性，肝脾肋下未触及，肝性，肝脾肋下未触及，肝肾肾区叩区叩击击痛阴性，移痛阴性，移动动性性浊浊音阴性。音阴性。双下肢无浮双下肢无浮肿肿。3.检查结检查结果果4.化化验单验单项项目名称目名称2016-11-13缩缩写写结结果果单单位位参考范参考范围围乙肝病毒

6、表面抗原乙肝病毒表面抗原HBsAg335.95IU/ml0.00-0.05乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体HBsAb3.18mIU/ml0.00-10.00乙肝病毒乙肝病毒E抗原抗原HBeAg59.22PEIU/ml0.00-0.10乙肝病毒乙肝病毒E抗体抗体HBeAb0.35PEIU/ml0.00-0.40乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体HBcAb30.48PEIU/ml0.00-0.70甲型肝炎病毒抗体甲型肝炎病毒抗体HAV-Ab阴性阴性(-)阴性阴性(-)丙型肝炎病毒抗体丙型肝炎病毒抗体HCV阴性阴性+)阴性阴性(-)人人类类免疫缺陷病毒抗体免疫缺陷病毒抗体HIV阴性阴性(-)阴性阴性(

7、-)梅毒螺旋体抗体梅毒螺旋体抗体(酶酶法法)TP阴性阴性(-)阴性阴性(-)项项目名称目名称2016-11-13缩缩写写结结果果单单位位参考范参考范围围乙肝病毒乙肝病毒DNA定量定量HBV-DNA7.06E+6IU/ml5E+2丙肝病毒丙肝病毒RNAHCV-RNA4.37E+5IU/ml5E+25.项项目名称目名称2016/11/13缩缩写写结结果果单单位位参考范参考范围围总总胆胆红红素素TBIL15.4umol/LH5.1-19.0直接胆直接胆红红素素DBIL6.0umol/LH0.0-6.8总总蛋白蛋白TP61.2g/LL60.0-80.0白蛋白白蛋白ALB37.8g/LL35.0-55.

8、0前白蛋白前白蛋白PA5.8mg/dLL21.0-40.0谷丙谷丙转转氨氨酶酶ALT269U/LH0-40谷草谷草转转氨氨酶酶AST323U/LH8-40碱性磷酸碱性磷酸酶酶ALP161U/L40-150谷氨谷氨酰转肽酰转肽酶酶GGT57U/L7-50腺苷脱氨腺苷脱氨酶酶ADA17U/L4-25胆碱胆碱酯酯酶酶CHE4743U/LL5000-14000总总胆汁酸胆汁酸TBA14.1umol/LH0.0-10.0间间接胆接胆红红素素IBIL9.4umol/LH0.0-17.0球蛋白球蛋白GLO23.4g/L20.0-35.0肌酸激肌酸激酶酶CK25U/L24-183乳酸脱乳酸脱氢氢酶酶LDH19

9、6U/L114-240-羟羟丁酸脱丁酸脱氢氢酶酶HBDH131U/L72-182肌酸激肌酸激酶酶同工同工酶酶CK-MB17.5U/L0.0-25.0超敏超敏C反反应应蛋白蛋白hs-CRP1.37mg/L0.00-5.006.辅助检查彩色多普勒超声诊断意见:肝脏大小形态正常，实质回声增粗；脾脏大小形态正常，脾厚39mm，门脉直径13mm，脾静脉直径7mm；胆胰、双肾输尿管膀胱未见占位变。FibroScan肝纤维化检查示F2期（8.8）。7.诊断慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 乙肝丙肝合并感染乙肝丙肝合并感染 中度中度思辨：思辨：1诊诊断有疑断有疑问吗问吗？合并其他病毒感染？合并其他病毒感染？自免肝

10、？自免肝？肝硬化？肝硬化？2需要需要进进一步做哪些一步做哪些检查检查？其他病毒指其他病毒指标标 自免肝抗体自免肝抗体 胃胃镜镜 其他影像学其他影像学 组织组织学学8.3如何治疗？护肝治疗 如何抗病毒治如何抗病毒治疗疗？干干扰扰素素+利巴利巴韦韦林林 乙肝核苷（酸）乙肝核苷（酸）类类似物（似物（NAs）丙肝直接抗病毒丙肝直接抗病毒药药（DAAs）9.慢性乙型肝炎防治指南（慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）年版）对对HBV DNA 低于低于检测检测下限下限，HCV RNA 可可检检出者参照抗出者参照抗HCV 治治疗疗方案。方案。HBV DNA 和和HCV RNA 均可均可检检出出，应应先用先用

11、标标准准剂剂量量PegIFN-和利巴和利巴韦韦林林治治疗疗3 个月，如个月，如HBV DNA 下降小于下降小于2log10 IU/mL 或升高，或升高，建建议议加用恩替卡加用恩替卡韦韦（ETV）或（替或（替诺诺福福韦韦）TDF 治治疗疗；或或换换用抗用抗HCV 直接作用抗病毒直接作用抗病毒药药物（物（DAAs）并加用并加用ETV 或或TDF 治治疗疗。10.2015年慢性乙肝特殊患者抗病毒治年慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗疗共共识识11.2016年年亚亚太丙型肝炎太丙型肝炎诊疗诊疗共共识识 HBV HBV合并合并HCVHCV感染患者在开始治感染患者在开始治疗疗前前应应确定哪确定哪种病毒在双重感染种

12、病毒在双重感染时时占占主主导导地位：地位：当当HCVHCV是主是主导导复制病毒复制病毒时时，治，治疗疗方案与方案与HCVHCV单单独感染独感染时时相似相似 。在任何在任何时间时间，若，若HBV-DNA HBV-DNA 水平升高水平升高，应应适当适当进进行抗行抗治治疗疗。当当TDF TDF 与与DAAsDAAs 或其他可以提高或其他可以提高TDFTDF浓浓度的抗病毒度的抗病毒药药物共同使用物共同使用时时，需，需评评价基价基线线肾肾功能及定期功能及定期检测肾检测肾功功能。能。TDFTDF、雷迪帕、雷迪帕韦韦(LDV)(LDV)共同使用共同使用时时不建不建议议用于用于 的患者。的患者。12.该患者抗

13、病毒治疗方案：1 PegIFN-和利巴和利巴韦韦林林治治疗疗3 个月，后依据个月，后依据HBV-DNA 加或不加加或不加ETV/TDF；2 ETV/TDF（4年）年）+DAAs（12周）周）常用常用HCV直接抗病毒直接抗病毒药药物（物（DAAs）组组合：合：索非布索非布韦韦SOF(400mg)+雷迪帕雷迪帕韦韦LDV(90mg)SOF(400mg)+达卡他达卡他韦韦DOC(60mg)SOF(400mg)+维维帕他帕他韦韦VEL(100mg)13.注意事项：1 HBV1 HBV和和HCVHCV共感染患者共感染患者仅进仅进行抗行抗HCVHCV治治疗疗，在，在有效抑制有效抑制HCVHCV后，可解除后

14、，可解除HCVHCV对对HBVHBV感染的抑制感染的抑制作用，表作用，表现为现为HBVHBV感染的活化或加重，在治感染的活化或加重，在治疗疗中中应应监测监测此此类类患者患者HBV-DNAHBV-DNA载载量以及量以及HBVHBV病毒学病毒学标标志志物水平。物水平。2 TDF+LDV时时注意注意肾肾功能。功能。14.假假设设本病例本病例为为HBVHBV合并合并HIVHIV感染感染 而非而非HCVHCV该该如何如何处处理？理？15.推荐意推荐意见见1414：对对于于HBV HBV 合并合并HIV HIV 感染者，若感染者，若CD4+T CD4+T 淋巴淋巴细细胞胞500/l 500/l 时时，无，

15、无论论慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎处处于何种于何种阶阶段，均段，均应应开始抗逆开始抗逆转录转录病毒治病毒治疗疗（ARTART），），优优先先选选用用TDF+LAMTDF+LAM，或，或TDF TDF 加加恩曲他恩曲他宾宾(FTC)(FTC)。CD4+T CD4+T 淋巴淋巴细细胞胞500/l500/l，HIVHIV暂暂不需治不需治疗疗而而HBVHBV需治需治疗时疗时，用用 PegIFN-aPegIFN-a或或 ADV ADV 抗乙肝抗乙肝病毒治病毒治疗疗.慢性乙型肝炎防治指南（慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）年版）16.推荐意推荐意见见：建建议议HBVHBV并并HIVHIV感染者在感染者在高

16、效抗反高效抗反转录转录病毒病毒（HAARTHAART）治）治疗疗治治疗疗方案中方案中包含抗包含抗HBVHBV药药物物同同时时抗抗HBVHBV治治疗疗（如含（如含TDF TDF FTC/LAM FTC/LAM的治的治疗疗方案）。方案）。对暂对暂不宜行不宜行HAARTHAART治治疗疗患者建患者建议议抗抗HBVHBV治治疗疗可可选择选择ADVADV与与PEG-IFN-PEG-IFN-。由于由于LAMLAM、TDFTDF、ETVETV、FTCFTC单药单药治治疗疗有有诱导诱导HIVHIV耐耐药药的的风险风险，此，此类类患者不建患者不建议议采用采用LAMLAM、TDFTDF、ETVETV、FTCFTC

17、单药单药治治疗疗。2015年慢性乙肝特殊患者抗病毒治年慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗疗共共识识17.20152015年中国艾滋病年中国艾滋病诊疗诊疗指南：指南：HIV/HBV HIV/HBV共感染患者，如共感染患者，如 HBVHBV活活动动需要治需要治疗疗时时，无无论论CD4+T CD4+T 淋巴淋巴细细胞高低胞高低均需尽早均需尽早HAARTHAART治治疗疗，推荐，推荐TDF+LAMTDF+LAM方案。如方案。如肾肾功功能不全能不全换换TDFTDF为为ETVETV。18.HBV合并合并HIV治治疗疗方案方案1 1 如如慢性乙肝需要治慢性乙肝需要治慢性乙肝需要治慢性乙肝需要治疗疗疗疗者，无者，无论论无无论论CD4+T CD4+T 淋巴淋巴细细胞高低胞高低均需尽早开始含抗均需尽早开始含抗HBVHBV药药物的物的HIVHIV高效抗反高效抗反转转录录病毒（病毒（HAARTHAART）治）治疗疗方案方案;2 2若若CD4+T CD4+T 淋巴淋巴细细胞胞500/l 500/l 时时，无，无论论慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎处处于何种于何种阶阶段，均段，均应应开始含抗开始含抗HBVHBV药药物的物的HAARTHAART 方案；方案；方案；方案；推荐推荐TDF+LAMTDF+LAM/FTCFTC方案。方案。19.谢谢 谢谢！20.