例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理ppt课件.ppt

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1、2014危重症专科护士学习班南京市第一医院基地D组一例主动脉夹层术后患者 并发肺不张的护理2023/2/16南京市第一医院1内容提要病例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识2023/2/16南京市第一医院2主动脉夹层（AD）由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤AD在男性中多见男性与女性发生率比为25:1发生率最高的年龄段是5060岁2023/2/16南京市第一医院3DeBakey分型v型：夹层累及范围自升

2、主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。v型：夹层仅累及升主动脉。v型：夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为a型；向下累及腹主动脉者为b型。2023/2/16南京市第一医院4Stanford分型 无论夹层源于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型2023/2/16南京市第一医院5病因遗传性疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（Turner)综合征、埃-当（Ehlers-Danlos)综合征高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素主动脉粥样硬化吸烟特发性

3、主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕69个月间。吸毒主动脉壁的炎症反应和感染2023/2/16南京市第一医院6临床表现疼痛疼痛胸前区疼痛胸前区疼痛升主动脉夹层升主动脉夹层颌、颈、前胸疼痛颌、颈、前胸疼痛主动脉弓夹层主动脉弓夹层胸降主动脉夹层胸降主动脉夹层肩胛区和背部疼痛肩胛区和背部疼痛腹主动脉夹层腹主动脉夹层腰背部疼痛腰背部疼痛常见的首发症状刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，

4、同时可有晕厥。2023/2/16南京市第一医院7临床表现多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后腹主动脉多破裂入腹膜后休克休克急性心包压塞急性心包压塞急性心包压塞急性心包压塞患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。2023/2/16南京市第一医院8临床表现v累及主动脉瓣引起累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全，是型

5、，是型ADAD常见并发症；常见并发症；v冠状动脉开口受累，导致冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞急性心肌梗塞，以右冠多见；，以右冠多见；v心包压塞心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于也可由于ADAD短暂破裂或渗漏造成心包积血；短暂破裂或渗漏造成心包积血；v周围动脉阻塞征象周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。v胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统神经系统神经系统v夹

6、层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。2023/2/16南京市第一医院9临床表现v严重的肾血管性高血压、肾衰竭 v常见于型,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭 v夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统v破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。v较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。2023/2/16南京市第一医院10v常见于常见于型主动脉夹层型主动脉夹层v

7、累及腹主动脉及其大分支可有剧累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。v夹层压迫食管、纵隔或迷走神经夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难可出现吞咽困难v累及肝动脉开口累及肝动脉开口肝功能损害及肝功能损害及黄疸黄疸v肠系膜上动脉缺血肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏小肠缺血坏死死便血便血临床表现消化系统消化系统消化系统消化系统2023/2/16南京市第一医院11影像学检查X线胸片超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉MRI及主动脉造影2023/2/16南京市第一医院12治疗目标：v

8、绝对卧床休息v收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，v心率6070次/min。v有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗原则镇静镇痛镇静镇痛降压降压控制心率控制心率制动制动2023/2/16南京市第一医院13治疗v内科保守治疗（药物治疗）v介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）v外科手术治疗（开胸人工血管置换术）2023/2/16南京市第一医院14内容提要病例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识2023/2/16南京市第一医院15患者资料一般资料 患者：陈XX 性别：男 年龄：69岁

9、 住院号：1174619 入院时间：2014-11-15 19:152023/2/16南京市第一医院16病史资料突发胸背部疼痛9小时余树上摔下即出现胸背部疼痛剧烈，持续不缓解，向上和向下放射痛，呼吸困难，大汗淋漓，无意识丧失2009年在我院行MVR+AVR术“高血压”病史，急诊测血压最高157/97mmhg主诉既往史现病史2023/2/16南京市第一医院17入院诊断结合超心和胸腹主动脉增强CTA:急性A型主动脉夹层高血压病3级（极高危）二尖瓣与主动脉瓣瓣膜置换术后2023/2/16南京市第一医院18入室生命体征神志清楚，NRS评分0分 呼吸：19-22次/分 SpO2:94-96%(双鼻塞吸氧

10、）心律：窦性心律脉搏：63-68次/分T36.6左上肢血压 138/92mHg右上肢血压 143/75mmHg，左下肢血压 133/76mmHg，右下肢血压 126/81mmHg.2023/2/16南京市第一医院19入室时治疗 监测生命体征，应用血管活性药降压、控制心率镇痛、镇静健康教育完善术前检查：超心，明确是否有手术禁忌2023/2/16南京市第一医院20 11-191414：3030手术手术全窦替换（左右冠再植）全窦替换（左右冠再植）升主动脉升主动脉+右半弓替换右半弓替换三尖瓣成形三尖瓣成形23：45手术结束，全程手术结束，全程9时时15分分2023/2/16南京市第一医院21 术后患者

11、情况神经呼吸循环伤口及引流消化全麻未醒，d2.5mm(-)气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式ASV,FiO2100%PEEP10cmH2O,Minvol100%,VT365-558 ml,rinsp13-15cmH2O，SpO293-95%,cstat85-111,听诊双肺呼吸音粗,左肺略低，可闻及散在痰鸣音保留右心室及无关起搏电极接临时起搏器，心电监护示：起搏+窦律 HR72-94次/分 左桡ABP97-123/50-56mmHg左股ABP98-118/54-63mmHg，予多巴胺3mcg,CVP8-11mmHg，双下肢末梢凉，足背动脉搏动可触及，予以保暖切口敷料干燥，纵隔、左胸腔、右胸腔引流管

12、接胸引瓶。均予低负压吸引持续腹平软，肠鸣音未闻及v化验：入室测ACT141s，鱼精蛋白25mg。急查动脉血气示：pH:7.38、PCO2:43.6mmHg、PO2:83mmHg、Hct:28%、Hb:9.4g/dl、K+:5.51mmol/L、Ca+:1.16mmol/L、PO2/FI:83、Glu:14.31mmol/L、Lac:1.4mmol/L2023/2/16南京市第一医院22术后治疗控制血压及心率控制血压及心率抑酸抑酸治疗心肌损伤治疗心肌损伤镇静、镇痛镇静、镇痛预防感染预防感染特治星（哌拉西林）艾贝宁、得普利麻多巴胺、硝酸甘油奥维加（兰索拉唑）磷酸肌酸钠各项检查（全胸片、心电图、心肌

13、酶谱、肾功能）、控制血糖、化痰、脑保护、维护内环境和循环稳定等综合治疗。2023/2/16南京市第一医院23 病程进展（神经系统）11-1911-19全麻未醒全麻未醒双侧瞳孔等双侧瞳孔等大等圆，大等圆，D2.5mmD2.5mm(-)(-)11-20 09:30神志清楚神志清楚双侧瞳孔等双侧瞳孔等大等圆，大等圆，D2.5mmD2.5mm(-)(-)四肢肌力四肢肌力3 3级级11-2411-24不耐受气管插不耐受气管插管，持续镇静，管，持续镇静，双侧瞳孔等大双侧瞳孔等大等圆，等圆，D2.5mmD2.5mm(-)(-)RASSRASS评分评分-20-20分分2023/2/16南京市第一医院24病程进

14、展（循环系统）血管活性药物逐步减量至停用多次复查超心示：心功能基本正常。艾贝宁、得普利麻硝酸甘油多巴胺去甲肾上腺素2023/2/16南京市第一医院25病程进展（呼吸系统）脱机拔管气管插管气管插管气切处吸氧11-2411-2711-2912-01转出11-1905:00无创呼吸机06:15气管插管11:00气管切开氧合下降 PCO2:60.4mmHgPO2:52.9mmHg全胸片左肺不张11-19术后左肺膨胀不全2023/2/16南京市第一医院262023/2/16南京市第一医院27病程进展（感染与抗生素应用）Click to add TextClick to add Text11-1611-2

15、011-25特治星（哌拉西林）特治星（哌拉西林）舒普深（头孢哌酮）12-01转出Click to add TextClick to add Text继术前痰涂片：革兰氏染色示阴性杆菌，脓细胞 舒普深（头孢哌酮）11-23，11-24 T37.038.4T正常经验性2023/2/16南京市第一医院28肠鸣音未闻及肠鸣音1次/分EN20ml/h肠鸣音2-3次/分EN50ml/h 病程进展（消化系统）回抽胃管Q4H：胃残留 050ml2023/2/16南京市第一医院29手术后应激反应EN 血糖优必林R 0-4 U/h静脉泵入2023/2/16南京市第一医院30转出患者生命体征平稳，于2014-12-

16、01转出至心胸外科病区，继续治疗。ICU住院天数：15天2023/2/16南京市第一医院31内容提要病例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识2023/2/16南京市第一医院32 术后护理要点Top 01Top 02Top 03Top 04Top 05左侧肺不张的紧急处理感染的护理出血的预防其他皮肤完整性受皮肤完整性受损的危险损的危险肢体活动度差，下肢体活动度差，下肢深静脉血栓形成肢深静脉血栓形成的危险的危险疼痛的观察疼痛的观察循环的监测2023/2/16南京市第一医院33 一、左侧肺不张评估肺不张肺不张原因分析原因分析气管插管过深？手术中损伤？气道分泌物

17、过多、过于粘稠？（痰栓、血栓）清理呼吸道无效？胸腔积液？气胸？2023/2/16南京市第一医院34 一、左侧肺不张治疗气管插管气管插管气管切气管切开开气道内分泌物多，血性粘液样，气道表面粘膜光整，未见充血气道内分泌物多，血性粘液样，气道表面粘膜光整，未见充血水肿及破溃，左主支气管血性粘液痰堵塞，予沐舒坦水肿及破溃，左主支气管血性粘液痰堵塞，予沐舒坦30mg 30mg+NS50ml+NS50ml分三次冲洗，右肺各级支气管通畅，未见痰栓堵塞分三次冲洗，右肺各级支气管通畅，未见痰栓堵塞纤支镜检纤支镜检查查镇静肌松后监测食道压约镇静肌松后监测食道压约11.5cmH11.5cmH2 2O O，遂设置，遂

18、设置PEEP12cmHPEEP12cmH2 2O O食道压监食道压监测测以以P/VP/V曲线行肺复张治疗，起始压力曲线行肺复张治疗，起始压力12cmH2O12cmH2O，峰压，峰压40cmH2O40cmH2O，终止压力终止压力12cmH2O12cmH2O，每秒压力变化，每秒压力变化3cmH2O3cmH2O，吸气末暂停，吸气末暂停10s10s，肺，肺复张过程复张过程29s29s，P/VP/V曲线示顶端压力曲线示顶端压力VT420mlVT420ml，残气量增加，残气量增加840ml840ml，提示肺复张有效，提示肺复张有效肺复张肺复张呼吸机辅助呼吸，模式ASV,FiO240%,PEEP4cmH2O

19、,Minvol100%,VT610ml,rinsp12cmH2O,SpO295-97%,cstat69.42023/2/16南京市第一医院35一、左侧肺不张护理 加强气道湿化，雾化吸入 翻身扣背 体位引流 机械辅助排痰2023/2/16南京市第一医院362023/2/16南京市第一医院372023/2/16南京市第一医院38体位引流体位引流体位引流1.防止误吸和返流：鼻饲暂停1-2小时后进行2.每次15-30分钟，配合拍背或震肺同时进行，使痰液松动，利于引流3.密切观察，如有咯血、发绀、出汗、循环不稳定等情况，立即终止2023/2/16南京市第一医院392023/2/16南京市第一医院40一、

20、左侧肺不张评价11-29 停用呼吸机，气切处吸氧5L/min12-01 转出，未再发生肺不张2023/2/16南京市第一医院412023/2/16南京市第一医院42二、出血的预防评估诱因诱因凝血障碍凝血障碍长期服用抗凝剂长期服用抗凝剂手术损伤手术损伤2023/2/16南京市第一医院43二、出血的预防护理术前 停用华法林停用华法林改用低分子肝素钠改用低分子肝素钠2023/2/16南京市第一医院44二、出血的预防护理术后严密观察生命体征，记录：严密观察生命体征，记录：ABPABP、CVPCVP每每3030分钟，分钟，尿量、引流量每小时尿量、引流量每小时1引流管护理：低负压持续吸引，压力引流管护理：

21、低负压持续吸引，压力-10-20mmHg,-10-20mmHg,每每3030分钟挤捏引流管分钟挤捏引流管211-2311-23开始服用华法林开始服用华法林监测凝血机制（监测凝血机制（APTTAPTT、PTPT）PT-INR不抗凝不抗凝 0.85-1.25 0.85-1.25，抗凝，抗凝 2 23血色素检验：血色素检验：HBHB最低最低8.3g/dL8.3g/dL，HCT25%HCT25%给予悬浮红细胞给予悬浮红细胞5u5u，血浆，血浆325ml325ml4气道内血性粘痰，加强湿化吸引，观察有无出血加重气道内血性粘痰，加强湿化吸引，观察有无出血加重52023/2/16南京市第一医院45二、出血的

22、预防评价伤口敷料外观干燥，无渗血；气道内血性粘痰转为白粘痰Hct、Hb、RBC基本正常，PT、APTT目标范围体位引流2023/2/16南京市第一医院46 三、感染评估 观察要点体温最高：38.4实验室检查：WBC8.87109/LGR 7.41109/L痰涂片：革兰氏染色示阴性杆菌，脓细胞 各类培养：阴性手术因素自身疾病因素医护人员因素2023/2/16南京市第一医院47 三、感染治疗和护理选择合适的抗生素：特治星 舒普深全身各管道的护理严格执行手卫生、无菌操作监测：T、血常规、细菌学检查气道的管理，预防VAP2023/2/16南京市第一医院48三、感染评价各项细菌培养（血、尿、痰）均为阴性

23、更换抗生素后，体温维持正常伤口周围无红、肿、热、痛，恢复良好气道分泌物过多，粘稠2023/2/16南京市第一医院49四、循环的监测评估4方面方面低低体体温温术术中中失失血血过过多多术术后后液液体体量量不不足足体体外外循循环环对对心心功功能能的的影影响响2023/2/16南京市第一医院50 四、循环的监测护理目标值：目标值：80-11080-110次次/分分目标值：目标值：收缩压：收缩压：100-120mmHg100-120mmHg多巴胺多巴胺0-5mcg0-5mcg，去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.02mcg0.02mcg静脉泵静脉泵术前四肢血压术前四肢血压 对照测量对照测量术后前几小时量出为入根

24、据出量、CVP、血气分析（乳酸）评估液体需要量，积极液体复苏末梢血运：温末梢血运：温度、足背动脉度、足背动脉搏动、颜色、搏动、颜色、肢体活动度肢体活动度头部冰帽保护头部冰帽保护脑组织脑组织全身保暖全身保暖血压：心率：出入量：周围循环观察：2023/2/16南京市第一医院51四、循环的监测评价心率、血压基本维持在目标范围内夹层未累及下肢血管，四肢末梢温，色正常，四肢肌力对称，双足背动脉搏动均可触及术后入室T 36.6无苏醒延迟2023/2/16南京市第一医院52五、下肢深静脉血栓形成的危险2023/2/16南京市第一医院53六、皮肤完整性受损的危险2023/2/16南京市第一医院54七、疼痛的观

25、察2023/2/16南京市第一医院552023/2/1656内容提要病例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识2023/2/16南京市第一医院57 护理体会 早期诊断 充分认识 严密观察 熟练抢救 严防并发症2023/2/16南京市第一医院58 护理讨论?肺不张护士如何更早发现2023/2/16南京市第一医院592023/2/16南京市第一医院60后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析2023/2/16南京市第一医院61主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2023/2/16南京市第一医院62The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2023/2/16南京市第一医院63