浙江省住院病历质量检查评分表.ppt

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1、浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表医疗质量管理科病历首页 l1、各项目填完整、正确、规范。l2、有一处不符要求扣0.5分。l科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师一般项目lA、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分。lB、其它项目有缺或错写扣0.5分。主 诉 l1）主要症状或体征简明。（1分）lA、如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的则须扣1分。lB、主诉超过20个字扣0.5分。现 病 史l1）起病时间与诱因。（1分）l2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述：伴随病情，症状与体征描述。（5分）l3）有鉴别诊断意义的阴

2、性症状与体征。（1分）l4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）l5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）l6）与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病。（1.5分）既 往 史 l1）既往一般健康情况、重要的疾病史。（1.5分）l2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）l3）药物过敏史必问。（2分）个 人 史 l1）个人史。（1分）l2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）l3）个人史主要是与本病有关的生活习惯、嗜好、职业、地方病接触史冶游史。家 族 史 l1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。l2）直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。lA、如系遗传疾病

3、，病史询问少于三代家庭成员，扣0.5分。lB、直系亲属中有死亡者，死因未描述扣0.5分。体格检查 l1）项目填写完整、正确。（2分）l2）专科检查情况全面、正确。（4分）l3）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）l头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分 诊 断 l1）辅助检查结果。（1分）l2）初步诊断合理、主次分明。（2分）l3）有医师签名并注明日期（1分）l4）以症状、体征待查代替诊断，扣2分。首次病程录l1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）l2）诊治断依据、鉴别诊断合理。（1分）l3）诊断、诊疗计划具体明确。（1分）l4）住院医师或以上的医生书写。（

4、1分）l5）首次病程录当天班内完成。（1分）上级医师查房 l1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）l2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）l3）每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房。（1分）l4）查房诊疗意见明确、具体。（2分）l5）记录内容符合规范要求。（1分）日常病程记录 l1）病人自觉症状及一般情况记录，病情改变（症状、体征、化验变化）记录及分析。（3分）l2）治疗效果的观察、分析记录。（1分）l3）上级医生的医疗指示记录。（1分）l4）重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。（2分）l5）病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记

5、录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病患者45天记录一次。（2分）l6）危重病人抢救记录详细、病危通知的合理性及记录。（2分）l7）其他：交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合规范。（1分）诊疗知情同意l1）非手术病人的知情同意记录及时，内容符合规范。（5分）l2）特殊检查、治疗同意记录符合规范（目的、并发症及风险、防范措施详细）。（6分）l3）手术知情同意书内容符合规范（手术指证、术中术后危险性及防范措施详细）（3分）l4）病情较重或手术难度较大的病人有术前讨论记录。（1分）l5）麻醉知情同意书及麻醉记录完备、规范。（2分）l6

6、）手术记录客观（术中所见，手术方式、范围及经过）。（3分）l7）术后首次病程录内容符合规范（术中所见，病人回病房时一般情况、术后处理、术后注意事项、患方、主刀或一助医师签名）。（2分）l8）术后置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识应粘贴在手术记录中。出院记录或死亡记录 l1）出院记录内容符合规范，于患者出院24小时内完成（出院时病人全身及局部情况，出院带药及注意事项）。（4分）l2）死亡记录内容符合规范（病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分）。（2分）l3）死亡病例讨论记录内

7、容符合规范，在患者死亡一周内完成。（2分）lA、出院医嘱需具体、复诊时间明确，不符合扣2分。lB、死亡记录无死亡原因扣1分。治疗合理性 l1）诊治过程合理，符合医疗原则和规范，调整及时。（5分）l2）诊疗检查合理。（2分）l3）药物使用合理（符合用药指证，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）。（8分）lA、如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，此项不得分。lB、使用抗生素前须有样必采、送细菌培养，不符扣2分；使用或更改抗生素须有理由及记录，不符合扣2分；手术预防性应用抗生素不规范扣2分。lC、药物严重不良反应记录，无处理扣2分。诊断正确性 l1）门诊与出院诊断符合。l2）入院与出院诊断符合。l3）术前与术后诊断符合。l4）临床与病理诊断符合。lA、有一处不符，扣0.5分。lB、诊断按ICD-10标准书写，诊断如使用不通用的英文简称成缩写如胃Ca等均扣1分。书写基本要求 l1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。（4分）l2）字迹清楚，页面整洁，病历排序正确。页码标示准确，化验单粘贴整齐，无缺失。（2分）l3）医嘱书写清楚、正确。（2分）l在病案中如发现一处粘贴、撕毁、涂改扣2分，如在重要部位如诊断、各种知情同意书，手术记录，麻醉记录、抢救记录，则重扣10分。