糖尿病病历模板(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上姓 名：* 性 别：女年 龄：71岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1946.04证件号码： *工作单位：暂无职 业：-详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：母子入院日期：2017-4-12病历完成日期：2017-4-12病史申诉者：本人 可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高

2、时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

3、体格检查 T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及

4、干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基

5、征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 辅助检查 血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。 初步诊断：糖尿病 医师：2017-04-12 16：30 首次病程记录 患者*，女71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、

6、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。患有“糖尿病”病史3年。查：T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋

7、巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑

8、下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。辅助检查：血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。初步诊断：糖尿病。诊断依据:1.糖尿病病史3年余；2.头晕、胸闷、胸闷、体乏； 3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。诊疗计划：1.饮食疗法（低糖

9、饮食）；2.降糖；3.预防感染；4.对症及支持治疗。 医师：2017-04-13 8:00 今日查房：患者自诉头晕、头疼、胸闷、体乏稍有所减轻，口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少；查体：T 36.7 BP 135/84mmH 神志清、精神可、饮食减少、睡眠差、易惊醒，大小便正常。心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适，注意休息。按原用药方案治疗。 医师:2017-04-15 8:30今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少查体：T 36.5 BP 125/70mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能无异常，生命体

10、征平稳；余无不适；注意休息。按原方案继续治疗。 医师:2017-04-18 8:20今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心前区不适症状较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少。查体：T 36.1 BP 118/65mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：葡萄糖18.7mmoi/L，余无不适；注意休息。按原方案继续治疗。 医师： 2017-04-20 9:00今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏无力明显改善。查体：T 36.6 BP 120/80mmH 神志清、精神转佳、饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常

11、，生命体征平稳；昨日复查：葡萄糖7.91mmoi/L，余无不适。患者要求出院于家中继续巩固治疗，告知院外注意事项。 医师：出院记录姓名:* 入院日期：2017-04-12性别:女 出院日期：2017-04-20年龄:71岁 住院天数： 8天 入院情况：患者*，女，71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患

12、者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。患有“糖尿病”病史3年。辅助检查：血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。入院诊断: 糖尿病诊疗经过：入院后完善各项相关检查；饮食疗法（低糖饮食）；预防感染；降糖药物运用及对症支持综合治疗后，患者血糖有所下降，病情得到有效控制与改善，正在顺利恢复之中，于今日出院，已给予办理。 出院诊断：糖尿病 出院医嘱：1.避风寒，慎起居； 2注意休息，低盐低脂糖尿病饮食饮食； 3.定期复查，不适随诊；医师： 专心-专注-专业