下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表.pdf

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1、1 下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表科别姓名床号性别年龄住院号根据下列风险因素进行DVT及 PTE风险评估（是，请在相应项目前打）：1 全麻9 既往有无以下疾病史：DVT或肺栓塞病史2 术中应用止血带恶性肿瘤3 脊髓损伤、瘫痪下肢静脉系统疾病4 肢体需要制动有无服用避孕药史5 卧床糖尿病病史6 肥胖肾病综合症7 吸烟史血液系统疾病8 血液高凝状态DVT危险等级（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标危险度判断指标低度危险手术时间45 40岁无危险因素低度危险60 岁无危

2、险因素基本预防中度危险手术时间45手术时间454060岁 40岁无危险因素有危险因素无危险因素中度危险60 岁60 岁无危险因素有危险因素基本预防+物理预防高度危险手术时间60 岁有 多 项 危 险因素基本+物理+药物极高 危手术时间4540岁有 多 项 危 险因素极 高危60 岁重度创伤、卧床、有多项危险因素基本+物理+药物+骨科大手术重度创伤脊髓损伤根据上述危险分度，您的风险为：低危中危高危极高危。预防措施：1.基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到部分能做到不能做到2.物理措施：间歇充气加压装置，使用拒绝使用。穿弹力袜：使用拒绝使用3.药物措施：低分子肝素皮下注射；服药物患者或家属关系护士年月日2 备注：经评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保存。3