张广林--肺血栓栓塞症概要.pptx

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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolismPTE酒泉市人民医院肿瘤科张广林张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第1页!概述概述VTE(静脉血栓栓塞症)包括PTE(肺血栓栓塞)与DVT(深静脉血栓)，PTE常为DVT的并发症PT(肺栓塞)主要是PTE，还包括脂肪、羊水、空气栓塞PTE是由于肺动脉或某一分支被血栓堵塞而引起的严重并发症。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称肺梗死肺梗死在美国每年50万以上人患有症状的肺栓塞，在临床死亡原因中居第3位张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第2页!一、诊断诊断根据以下临床情况怀疑根据以下临

2、床情况怀疑根据以下临床情况怀疑根据以下临床情况怀疑PTEPTE(1)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识(2)临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病(4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断(5)下肢静脉超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第3页!一、诊断诊断进一步确定诊断进

3、一步确定诊断进一步确定诊断进一步确定诊断对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其它PTE的成因和危险因素张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第4页!一、诊断诊断分类分类分类分类大面积大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降次大面积次大面积PTE：不符合以上大面积PT

4、E标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm或临床上出现心功能不全的表现慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压：进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第5页!病理及病生理改变通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，其通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，其实很少发生肺梗死。为

5、什么？实很少发生肺梗死。为什么？肺组织的供氧来自三方面：肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道支气管动脉系统及局部肺野的气道。只有。只有当支气管动脉和当支气管动脉和/或气道受累时才发生肺梗或气道受累时才发生肺梗死。死。肺循环阻塞时，肺循环阻塞时，支气管动脉支气管动脉吻合不受影响，吻合不受影响，能维持肺实质的营养。能维持肺实质的营养。张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第6页!（1）体重，身高，体温，脉搏，呼吸频率（2）血压，发病后出现的最低血压本次发作期间有无体循环收缩压本次发作期间有无体循环收缩压180mmHg或舒张压110mmHg；(7)

6、心肺复苏术后；(8)血小板计数低于100109/L；(9)2周之内的妊娠、分娩；(10)感染性心内膜炎，左房血栓，动脉瘤；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第16页!b）次大面积肺栓塞）次大面积肺栓塞SA组组（尿激酶12h溶栓组）：UK4400IU/kg+NS20ml静脉注射10分钟，随后2200IU/kg.hNS250500ml输液泵ivgtt12hSB组组（尿激酶2h溶栓组）：UK20000IU/kg+NS100ml输液ivgtt2hSC组组：rt

7、PA50mg注射用水50ml微量泵ivgtt2hSD组组：rtPA100mg注射用水100ml输液泵ivgtt2hSE组组（低分子肝素抗凝组）：速碧林(0.3ml/支)0.01ml/kgiHQ12h。张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第17页!3）应用肝素后24h-48h加用华法林，初始剂量为3-5mg。与速碧林至少重叠45天。当连续2天INR达2.5（23）或PT至1.5-2.5倍时，即可停用肝素到治疗水平前，每日测INR，其后2周监测23次，以后每周监测1次或更少。若长期治疗，每4周监测INR，并调整华法林剂量1次。至少抗凝3个月张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的

8、是第18页!4.抗凝治疗（记录抗凝药物开始时间，肝素首次剂量，维持剂量，应（记录抗凝药物开始时间，肝素首次剂量，维持剂量，应用肝素后达到治疗目标时间，速碧林用肝素后达到治疗目标时间，速碧林XAnti-XaIUXAnti-XaIU及用法，及用法，抗凝药物开始时间至首次口服华法林时间的间隔，停用肝抗凝药物开始时间至首次口服华法林时间的间隔，停用肝素速碧林时间，华法林首次剂量，维持剂量，应用肝素素速碧林时间，华法林首次剂量，维持剂量，应用肝素后达到治疗目标时间）后达到治疗目标时间）（1）适应证）适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞本次症状加重或证实栓子脱落在2月之

9、内年龄75岁无溶栓禁忌证张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第19页!（3）治疗方案1）NA组组（普通肝素组）普通肝素80IU/kg静脉注射，随后18IU/kg.h微量泵入头24h每4-6h测APTT尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍达稳定治疗水平后，每天上午测APTT1次张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第20页!NB组组（低分子肝素抗凝组）速碧林（0.01ml/kg即8.6Anti-XaIU/kgiHQ12h）张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第21页!3）达到治疗水平前，每日测INR其后2周监测23次，以后每周监测1次或更少若长期治疗

10、，每4周监测INR，并调整华法林剂量1次一般抗凝治疗3-6个月。危险因素短期消除的3月，来源不明的首发者6月，复发、合并肺心病、危险因素长期存在者，12月以上，甚至终生。张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第22页!5.不良反应（1）主要并发症是出血:常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。处理：肝素引起出血严重者用鱼精蛋白静脉注射对抗，1mg鱼精蛋白可中和肝素100IU，注射速度20mg/min，每次总量50mg。或输血(2)肝素诱导的血小板减少症（HIT）出现时间：在使用肝素的第3-5天可能会出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数1cm怀疑下肢疾病。下肢周

11、径测量方法：大腿：距膑骨上缘15厘米 处；小腿：距膑骨下缘10厘米处。当患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重出现时提示病人下肢静脉血栓形成张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第31页!3.3.既往史既往史既往史既往史常见诱因常见诱因（1）继发性：静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后（胸腹盆腔大手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换），恶性肿瘤，口服避孕药，血液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，Crohn病，真

12、红，肺间质纤维化，原发肺动脉高压等（2）原发性：多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。抗心脂抗体综合症，V因子突变，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第32页!二、辅助检查二、辅助检查血、尿、便Rt（溶栓前血型，配血）生化20：ALT，AST,TBIL,LDH,HBD,BUN,Cr心梗三项：CK,CK-MB,TnT/TnI抗心磷脂抗体：怀疑抗心磷脂综合症时张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第33页!2.胸片胸片多有异常但缺乏特异性(1)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野

13、透亮度增加；(2)右心负荷增加：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大；(3)其它：尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；病侧隔肌抬高；少中量胸腔积液张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第34页!5.超声心动图超声心动图(5350)平车运送3楼或作床旁UCG，尽量少搬运，必要时经食管行超声，它易于观察到血栓。诊断:直接征象为肺动脉内或右心血栓,间接征象为肺动脉高压和肺源性心脏病1)明确提示急性肺栓塞：直接征象肺源性心脏病表现肺动脉高压次次大大面面积积PTE:不符合大面积PTE标准，但UCG表现右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径0.6或右心室壁运动幅度7

14、5岁2)大面积PTE,次大面积PTE3)妊娠4)活动性内脏出血5)肝素过敏6)既往患肝素相关性血小板减少症7)慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第43页!根据APTT结果调整静脉肝素用量的方法APTT初始及调整剂量下次APTT测定间隔基础APTT初始80IU/kg静脉注射,然后按18IU/kg.h静滴4-6h35s(INR90s(INR3)停药1小时,减少静脉滴注量3IU/kg.h6h张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第44页!2）应用肝素后2448h或达到治疗水平后加用华法林，初始剂量为3-5mg华法林与肝素速碧林至少重叠45d

15、当连续2dINR达2.5（23）或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素肝素、低分子肝素至少用5d，大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第45页!抗凝检查流程抗凝检查流程抗凝前抗凝后244h抗凝后4d抗凝后71d抗凝后10d抗凝后142d抗凝后3个月症状体征(一、中所有项)血、尿、便Rt尿Rt生化20心梗三项凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer血气分析12导ECGV3,4,5R下肢静脉B超CT胸部双下肢UCG肺灌注扫描双下肢造影可通气MRI或肺动

16、脉造影双下肢张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第46页!6.治疗后14天及3月转归治愈：呼吸困难基本消失，胸痛完全缓解，影像学检查治愈或基本治愈显效：呼吸困难明显消失，胸痛明显缓解，影像学检查显效进步：呼吸困难改善，胸痛中度缓解，影像学检查有效无效：呼吸困难、胸痛无明显改善，影像学检查无效恶化：呼吸困难、胸痛等较前加重，影像学检查恶化死亡：时间，原因，与溶栓抗凝的关系张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第47页!8.静脉滤器适应证：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓前；伴有肺动

17、脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术后。置入后，如无禁忌证，宜长期口服华法令，定期复查滤器上有无血栓。张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第48页!慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗(1)重者，若阻塞部位在肺动脉近端，可行肺动脉血栓内膜剥脱术(2)介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术(3)口服华法令3.05.0mg/d，保持INR在23之间(4)存在反复下肢静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器(5)使用血管扩张剂降低肺动脉压力，治疗心力衰竭张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第49页!预防预防当下肢出现缺血症状时,应保护肢体防止过冷过热的刺激并减少压力,穿着柔软衣服,保持皮肤的完整性。药物抗凝：小剂量肝素、维生素K拮抗剂（新抗凝片或华法令）、去纤剂、抗血小板制剂（如潘生丁）、非激素类抗炎药（小剂量阿司匹林）、右旋糖苷等排便：指导病人多吃含植物纤维的食物,养成定时排便的好习惯。出现便秘时,可以服用通便药物。防止屏气用力的动作和下蹲过久。张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第50页!张广林-肺血栓栓塞症概要共51页，您现在浏览的是第51页!