神经外科常见手术入路1.pptx

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1、会计学1神经外科常见神经外科常见(chn jin)手术入路手术入路1第一页，共58页。n n神经外科手术入路的命名神经外科手术入路的命名神经外科手术入路的命名神经外科手术入路的命名(mng(mng(mng(mng mng)mng)mng)mng)n n n n一般以入路过程中的关键结构（皮肤、一般以入路过程中的关键结构（皮肤、一般以入路过程中的关键结构（皮肤、一般以入路过程中的关键结构（皮肤、骨性结构或脑组织）为参照。骨性结构或脑组织）为参照。骨性结构或脑组织）为参照。骨性结构或脑组织）为参照。第2页/共58页第二页，共58页。一、颅的组成(z chn)及颅顶部的层次结构特点 颅部由颅顶、颅底

2、和颅腔三颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分部分(b fen)(b fen)组成。组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。并包括其深面的颅顶诸骨。头皮、颅骨解剖(jipu)知识第3页/共58页第三页，共58页。层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：分为五层，依次为：分为五层，依次为：分为五层，依次为：皮肤皮肤皮肤皮肤(p f)(p f)(p f)(p f)浅筋膜浅筋膜浅筋膜浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌帽状腱膜及颅顶肌帽状腱膜及颅顶肌帽状腱膜及颅顶肌(枕

3、额肌枕额肌枕额肌枕额肌)腱膜下疏松结缔组织腱膜下疏松结缔组织腱膜下疏松结缔组织腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜颅骨外膜颅骨外膜颅骨外膜 其中，浅部三层紧密连接，难以将其各其中，浅部三层紧密连接，难以将其各其中，浅部三层紧密连接，难以将其各其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称自分开，因此，常将此三层合称自分开，因此，常将此三层合称自分开，因此，常将此三层合称 头皮头皮头皮头皮 。深部两层连接疏松，较易分离。深部两层连接疏松，较易分离。深部两层连接疏松，较易分离。深部两层连接疏松，较易分离。（1 1）额顶枕区）额顶枕区第4页/共58页第四页，共58页。层次：覆盖于此区的软组织，

4、由浅入层次：覆盖于此区的软组织，由浅入层次：覆盖于此区的软组织，由浅入层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次深分为五层，依次深分为五层，依次深分为五层，依次(yc)(yc)(yc)(yc)为：为：为：为：皮肤皮肤皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜浅筋膜浅筋膜颞筋膜颞筋膜颞筋膜颞筋膜颞肌颞肌颞肌颞肌颅骨外膜颅骨外膜颅骨外膜颅骨外膜 （2 2）颞区）颞区第5页/共58页第五页，共58页。二、颅脑二、颅脑(l(l no)no)重要骨性标重要骨性标志志1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。2、眉间(mi jin)位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。3、额结节 位于眉弓上方约5cm

5、的最突出部，其深面正对额中回。眉间(mi jin)鼻额点眉弓额结节第6页/共58页第六页，共58页。4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交(xingjio)点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相交(xingjio)点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。第7页/共58页第七页，共58页。额骨()顶骨(dngg)枕骨(zhng)冠状缝额顶点（前囟）矢状缝人字缝顶枕点（后囟）第8页/共58页第八页，共58页。翼点颞骨(nig)颧弓下颌骨颧 骨上颌骨乳突(r t)6 6、翼点、翼点pterionpter

6、ion：位颧弓中点：位颧弓中点上方约上方约3.8 cm3.8 cm处，为额、顶、处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈蝶、颞四骨相汇合处，多数呈HH型，少数呈型，少数呈NN型。翼点型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折此处遭受暴力打击时，骨折(gzh)(gzh)碎片可伤及此动脉，碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。形成硬膜外血肿。第9页/共58页第九页，共58页。7 7、枕外隆凸：、枕外隆凸：位于枕骨外面位于枕骨外面(wimin)(wimin)中部的隆起，其内面为窦中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增

7、高时骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导骨导血管和窦汇，以免导致大出血。致大出血。枕外隆凸第10页/共58页第十页，共58页。1 1、最佳途径：、最佳途径：将病变包括将病变包括(boku)(boku)在内在内 离病变距离最近离病变距离最近 利用自然解剖间隙利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和脑组织的尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤损伤切口及入路设计切口及入路设计(shj)(shj)原则原则第11页/共58页第十一页，共58页。2 2、病变、病变(bn

8、gbin)(bngbin)精确定位精确定位1 1）颅底病变）颅底病变(bngbin)(bngbin)或靠近颅底病变或靠近颅底病变(bngbin)(bngbin)可利用可利用CTCT、MRIMRI显示的解剖标志做到较精确定位；显示的解剖标志做到较精确定位；左侧(zu c)蝶骨嵴脑膜瘤第12页/共58页第十二页，共58页。2）、颅底以上部位(bwi)的颅内病变可通过：a 利用解剖标志做到较精确定位；b 利用CT或MRI进行测量：第13页/共58页第十三页，共58页。镰旁脑膜瘤第14页/共58页第十四页，共58页。3 3、注意皮瓣血运：、注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的长度不应超过基底宽度的1.

9、51.5倍至倍至2 2倍；倍；皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉皮瓣应包括一组动静脉4 4、避开主要、避开主要(zhyo)(zhyo)功能区：功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤能区的损伤第15页/共58页第十五页，共58页。5 5、切口损伤少：、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位于发际避免切口损伤容貌，尽量位于发际内内6 6、注意体位、注意体位(t wi)(t wi)：设计切口前，摆好病人体位设计切口前，

10、摆好病人体位(t(t wi)wi)，总的原则：利于脑保护，便于术者总的原则：利于脑保护，便于术者操作。操作。第16页/共58页第十六页，共58页。1 1）避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；）避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；2 2）最大限度发挥重力作用以减少脑的人）最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；为牵拉；3 3）考虑）考虑(kol)(kol)所有体位对脑灌注压和所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高脑血液的影响。研究显示头位抬高20203030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。脑血流量。注意事项注意事项第17页/共58页第

11、十七页，共58页。n n早期的神经外科手术切口早期的神经外科手术切口(qi ku)(qi ku)主要有两种：主要有两种：n n 马蹄形切口马蹄形切口(qi ku)(qi ku)：多用于幕上手术：多用于幕上手术n n 直切口直切口(qi ku)(qi ku)：多用于幕下手术：多用于幕下手术第18页/共58页第十八页，共58页。颅脑颅脑颅脑颅脑(l no)(l no)(l no)(l no)手术的切口形状手术的切口形状手术的切口形状手术的切口形状1 1、马蹄形或、马蹄形或“n”“n”或或“U”“U”形切口形切口(qi ku)(qi ku)：最为常用。：最为常用。如颞下入路切口如颞下入路切口(qi

12、ku)(qi ku)、枕部经小脑幕入路切、枕部经小脑幕入路切口口(qi ku)(qi ku)、颞、颞顶部切口顶部切口(qi ku)(qi ku)、远外侧入路、冠状切口、远外侧入路、冠状切口(qi ku)(qi ku)等。等。第19页/共58页第十九页，共58页。第20页/共58页第二十页，共58页。2 2、弧形、弧形(h xn)(h xn)：如翼点入路切口、如翼点入路切口、枕下乙状窦后弧形枕下乙状窦后弧形(h(h xn)xn)切口等。切口等。翼点入路切口翼点入路切口(qi(qi ku)ku)标记标记乙状窦后入路乙状窦后入路切口切口(qi(qi ku)ku)第21页/共58页第二十一页，共58页

13、。3、直切口：如枕下后正中(zhngzhng)入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。颞肌下减压(jin y)直切口枕下后正中(zhngzhng)入路切口第22页/共58页第二十二页，共58页。4、拐杖(guizhng)或倒拐杖(guizhng)切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。第23页/共58页第二十三页，共58页。患者(hunzh)某女，18岁，左侧听神经瘤术前切口(qi ku)标记线第24页/共58页第二十四页，共58页。5 5、“S”“S”状切口状切口(qi(qi ku)ku)及梭形切口及梭形切口(qi(qi ku)ku)：见于颅骨肿瘤切除见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切

14、除等。或头皮肿瘤切除等。第25页/共58页第二十五页，共58页。6 6、问号形切口：、问号形切口：如标准如标准(biozhn)(biozhn)外伤大骨瓣减外伤大骨瓣减压术切口，压术切口，改良翼点入路切口等。改良翼点入路切口等。改良(giling)翼点入路切口第26页/共58页第二十六页，共58页。常见经典常见经典(jngdin)(jngdin)入路切入路切口口第27页/共58页第二十七页，共58页。（一）冠状切口：（一）冠状切口：1 1、用于经额叶入路、额下入路、经胼胝体间入、用于经额叶入路、额下入路、经胼胝体间入路等。路等。2 2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节、适于额叶病变、鞍区及鞍

15、上病变（鞍结节(ji ji)(ji ji)脑膜脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。3 3、体位：患者取仰卧位，、体位：患者取仰卧位，MayfieldMayfield头架或头托头架或头托固固定，头顶部向地面后伸定，头顶部向地面后伸101015.15.4 4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到到另一侧耳屏前方。另一侧耳屏前方。第28页/共58页第二十八页，共58页。冠状入路切口(qi ku)第29页/共58页第二十九页，共58页。（二）额颞切口(qi ku)：1 1、用于翼点入路或改良（扩大）翼点入路、用

16、于翼点入路或改良（扩大）翼点入路 2 2、适应证：、适应证：1 1）所有位于前循环的动脉瘤；）所有位于前循环的动脉瘤；2 2）基底动脉分叉部较高的基底动脉）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑瘤和小脑(xiono)(xiono)上上 动脉瘤；动脉瘤；3 3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；）额叶和前颞叶动、静脉畸形；4 4）额颞叶病变；）额颞叶病变；5 5）鞍区和鞍上病变。）鞍区和鞍上病变。第30页/共58页第三十页，共58页。3 3、体位：仰卧位，、体位：仰卧位，MayfieldMayfield头架固定，头部头架固定，头部向对侧旋转向对侧旋转202030.30.对于前部对于前部(qin b)(qi

17、n b)病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾旋转角度可适当减少。头顶部向后倾10101515，使颧突位于视野的最高点。，使颧突位于视野的最高点。4 4、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。终于眉弓中点或上矢状线。第31页/共58页第三十一页，共58页。翼点入路经典翼点入路经典(jngdin)(jngdin)切

18、切口标记口标记第32页/共58页第三十二页，共58页。翼点入路切口(qi ku)第33页/共58页第三十三页，共58页。改良(giling)翼点入路切口（左侧）第34页/共58页第三十四页，共58页。改良(giling)翼点入路切口（右侧）第35页/共58页第三十五页，共58页。（三）枕下乙状窦后入路：1 1、适应症：、适应症：1 1）桥小脑角肿瘤；）桥小脑角肿瘤；2 2）三叉神经痛；）三叉神经痛；3 3）面肌抽搐；）面肌抽搐；4 4）前庭神经切断术；）前庭神经切断术；5 5）舌咽神经和膝状神经节痛；）舌咽神经和膝状神经节痛；6 6）后循环）后循环(xnhun)(xnhun)血管性病变。血管性

19、病变。2 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用哪一种体位，都要用MayfieldMayfield头架固定头部。侧头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。拉，使肩与头距离加大。3 3、切口：皮肤切口呈弧形、切口：皮肤切口呈弧形、“C”“C”形或形或“S”“S”形。形。第36页/共58页第三十六页，共58页。乙状窦后入路切口(qi ku)第37页/共58页第三十七页，共58页。（四）枕下中线(zhngxin)或旁中线(zhngxin)入路1、适应

20、证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变；2）Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位(zu wi)3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上颈椎。第38页/共58页第三十八页，共58页。枕下中线(zhngxin)入路切口第39页/共58页第三十九页，共58页。（五）颞部入路：1 1、适应、适应(shyng)(shyng)证：证：1 1）颞叶病变，尤其是颞叶中、）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；后部病变；2 2）海马病变及侧脑室颞角）海马病变及侧脑室颞角病变；病变；3 3）颞部硬膜外、下及脑内血）颞部硬膜外、下及脑内血肿、肿、脑挫裂

21、伤；基底节区血肿等。脑挫裂伤；基底节区血肿等。2 2、切口：颞部、切口：颞部n n形（马蹄形）切口，形（马蹄形）切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。颞部马蹄形皮瓣及骨窗第40页/共58页第四十页，共58页。颞部入路切口(qi ku)第41页/共58页第四十一页，共58页。（六）额、颞、顶、枕切口（六）额、颞、顶、枕切口(qi ku)(qi ku)1、适应症：1）额、颞、顶、枕部大脑(dno)凸面病变；2）大脑(dno)镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。2、切口类型：1）马蹄形切口；2）直切口；3）S形切口。顶部(dn b)过路线马蹄形皮瓣示意图第42页/共58页第四

22、十二页，共58页。顶部(dn b)马蹄形切口第43页/共58页第四十三页，共58页。（七）经蝶窦入路（七）经蝶窦入路1、适应症：1）鞍内及部分(b fen)向鞍上发展的垂体瘤；2）颅咽管瘤、Rethke囊肿；3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路；b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路；c、经筛窦、蝶窦入路；d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。第44页/共58页第四十四页，共58页。经鼻前庭(qintng)-鼻中隔-蝶窦入路直接(zhji)经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）第45页/共58页第四十五页，共58页。（八）枕部经小

23、脑(xiono)幕入路 1、适应证：适用于松果体区及第三脑室(nosh)后部病变 2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。3、切口：马蹄形切口第46页/共58页第四十六页，共58页。翻开皮瓣，剥离骨膜(gm)，所见到的骨性标志 1.矢状缝 2.人字缝第47页/共58页第四十七页，共58页。看图认路看图认路看图认路看图认路互动互动(h dn)(h dn)环节环节第48页/共58页第四十八页，共58页。例例 颞部脓颞部脓肿肿(nngzhng)(nngzhng)颞部入路切口(qi ku)第49页/共58页第四十九页，共58页。例 垂体瘤经鼻蝶入路第50页/共58页第五十页，共58页。例 蝶骨(dig)嵴脑

24、膜瘤翼点入路切口(qi ku)第51页/共58页第五十一页，共58页。例 鞍结节(ji ji)脑膜瘤冠状开颅额下入路第52页/共58页第五十二页，共58页。例 松果体区脑膜瘤1）经枕部小脑(xiono)幕入路：2）幕下小脑(xiono)上入路：第53页/共58页第五十三页，共58页。目前目前(mqin)(mqin)神外手神外手术中涉及到的切口和术中涉及到的切口和入路入路切口切口入路入路冠状切口冠状切口右（左）额开路额下入路额部经纵裂入路双额开颅额下入路扩大经额入路额部马蹄形切口经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路经胼胝体-室间孔入路经胼胝体-穹隆间入路额颞切口额颞切口（标准）翼点入路 经翼点-颞前

25、入路改良或扩大翼点入路 经翼点-胼胝体联合入路 眶颧入路 颧弓翼点入路额颞顶切口外伤大骨瓣开颅第54页/共58页第五十四页，共58页。切口切口入路入路颞顶枕切口颞下入路三角区入路Popen入路乙状窦前入路幕下切口枕下后正中入路枕下乙状窦后入路枕下正中勾形（拐杖形）切口入路Krause入路枕下远外侧入路枕下旁正中入路前方切口经蝶窦入路经口入路额、颞、顶、枕切口马蹄形切口直切口 幕上下联合切口“S”形切口目前神外手术中涉及目前神外手术中涉及(shj)(shj)到的切口和入到的切口和入路路第55页/共58页第五十五页，共58页。切口切口切口切口(qi ku)(qi ku)(qi ku)(qi ku)和入和入和入和入路的关系路的关系路的关系路的关系l l同一切口可有不同同一切口可有不同(b tn)(b tn)的入路的入路l l 冠状切口经纵裂、经额下冠状切口经纵裂、经额下l l相同的入路可采取不同相同的入路可采取不同(b tn)(b tn)的手术的手术切口切口l l 额下入路中的冠状切口、额颞切口额下入路中的冠状切口、额颞切口l l 颞下入路中的颞部切口、扩大额颞颞下入路中的颞部切口、扩大额颞切口切口第56页/共58页第五十六页，共58页。谢谢 谢谢第57页/共58页第五十七页，共58页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第58页/共58页第五十八页，共58页。