病毒性心肌炎讲课.pptx

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1、会计学1病毒性心肌炎讲课病毒性心肌炎讲课(jing k)第一页，共57页。病因病因(bngyn)l l20 20 20 20 余种病毒余种病毒余种病毒余种病毒(bngd)(bngd)(bngd)(bngd)可引起心肌炎，主要为肠道和呼吸可引起心肌炎，主要为肠道和呼吸可引起心肌炎，主要为肠道和呼吸可引起心肌炎，主要为肠道和呼吸道病毒道病毒道病毒道病毒(bngd)(bngd)(bngd)(bngd)。l lRNARNARNARNA病毒病毒病毒病毒(bngd)(bngd)(bngd)(bngd)：柯萨奇：柯萨奇：柯萨奇：柯萨奇V V V V、埃可、埃可、埃可、埃可V V V V、脊髓灰质炎、脊髓灰质

2、炎、脊髓灰质炎、脊髓灰质炎V V V V，流感，流感，流感，流感V V V V，l lDNADNADNADNA病毒病毒病毒病毒(bngd)(bngd)(bngd)(bngd)：腺：腺：腺：腺V V V V、疱疹、疱疹、疱疹、疱疹V V V V、EB EB EB EB 病毒病毒病毒病毒(bngd)(bngd)(bngd)(bngd)，巨细，巨细，巨细，巨细胞胞胞胞V V V V，痘，痘，痘，痘V V V V。l l病毒病毒病毒病毒(bngd)(bngd)(bngd)(bngd)侵犯心脏引起的心肌实质或间质局限性或弥侵犯心脏引起的心肌实质或间质局限性或弥侵犯心脏引起的心肌实质或间质局限性或弥侵犯心

3、脏引起的心肌实质或间质局限性或弥漫性病变。漫性病变。漫性病变。漫性病变。l l病理：心肌广泛或散在的细胞坏死及周围间质细胞浸润。病理：心肌广泛或散在的细胞坏死及周围间质细胞浸润。病理：心肌广泛或散在的细胞坏死及周围间质细胞浸润。病理：心肌广泛或散在的细胞坏死及周围间质细胞浸润。第1页/共57页第二页，共57页。Schultz J C et al.Mayo Clin Proc.2009;84:1001-1009心肌炎病毒心肌炎病毒(bngd)演变演变第2页/共57页第三页，共57页。流行病学流行病学(li xn bn xu)l年龄：可发生各个年龄段，但以儿童和40 岁以下的成年人居多。性别：男性

4、多发。l在新生儿、儿童突发死亡病例中，20%为VMC 所致。l在新生儿、儿童中的发病率 360/10万，病死率达 8%。l时间分布：发病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯萨奇病毒(bngd)的流行多见于夏季和初秋）。l地区分布：一般为散发，少数地区有小范围的暴发流行。第3页/共57页第四页，共57页。发病发病(f bng)机制机制l病毒进入咽部大量繁殖：l进入血中引起(ynq)病毒血症l进入心脏毛细血管，侵入心肌纤维繁殖l心肌细胞肌原纤维断裂、溶解、细胞坏死。l病毒尤易侵犯心内膜以及心肌传导纤维。l两侧心室心内膜下部位对损伤极为敏感。l急性心肌炎常出现于全身感染后数周，l宿主的年龄，性别，营养情

5、况，劳累，免疫功能和基因型等影响病毒易感性和病程发展。第4页/共57页第五页，共57页。病理病理(bngl)生理生理第5页/共57页第六页，共57页。发病发病(f bng)机制机制1.1.病毒溶细胞作用：病毒溶细胞作用：2.2.细胞毒细胞毒T T 淋巴细胞致心肌细胞损伤淋巴细胞致心肌细胞损伤(snshng)(snshng)3.3.凋亡：凋亡：4.4.其它其它第6页/共57页第七页，共57页。发病发病(f bng)机制机制1.1.病毒溶细胞作用：病毒溶细胞作用：病毒在体内对心肌细胞有直接致病作用。病毒在体内对心肌细胞有直接致病作用。可能是可能是CVB CVB 抑制心肌细胞抑制心肌细胞mRNA m

6、RNA 的翻译的翻译参与心肌细胞生化调控、供能系统等酶蛋白参与心肌细胞生化调控、供能系统等酶蛋白(dnbi)(dnbi)的合成与修饰，的合成与修饰，肌原纤维等结构蛋白肌原纤维等结构蛋白(dnbi)(dnbi)的合成与装配严重障碍，的合成与装配严重障碍，导致心肌细胞发生从功能到结构的一系列改变，导致心肌细胞发生从功能到结构的一系列改变，最终导致细胞溶解。最终导致细胞溶解。第7页/共57页第八页，共57页。发病发病(f bng)机制机制2.2.细胞毒细胞毒T T淋巴细胞（淋巴细胞（CTLCTL）致心肌细胞损伤：）致心肌细胞损伤：ACTL-ACTL-对未感染的心肌细胞有明显杀伤作用对未感染的心肌细胞

7、有明显杀伤作用-自身反应性自身反应性CTLCTL，VCTL-VCTL-杀伤感染心肌细胞杀伤感染心肌细胞-病毒特异性病毒特异性CTLCTL。VCTL VCTL 的杀伤作用于感染后的杀伤作用于感染后3 3 天开始，天开始，5-7 5-7 天杀伤力最强，天杀伤力最强，2 2 周完全消失，所以认周完全消失，所以认为为VCTL VCTL 致损心肌作用仅限于致损心肌作用仅限于VMC VMC 早期，早期，ACTL ACTL 是病毒排除后心肌损害的主要因素。是病毒排除后心肌损害的主要因素。免疫反应所致的心肌损害是成人免疫反应所致的心肌损害是成人VMC VMC 的主要发生机制。在急性期，的主要发生机制。在急性期

8、，感染后感染后3939天，主要是巨噬细胞和自然杀伤细胞。天，主要是巨噬细胞和自然杀伤细胞。感染后感染后714 714 天，天，T T 淋巴细胞。淋巴细胞。炎性浸润细胞一方面清除病毒，终止炎性浸润细胞一方面清除病毒，终止(zhngzh)(zhngzh)繁殖，另一方面对心肌细胞结构繁殖，另一方面对心肌细胞结构和功能有一定损伤。和功能有一定损伤。第8页/共57页第九页，共57页。发病发病(f bng)机制机制3.3.凋亡：凋亡：CVB CVB 感染细胞以后，死亡细胞多属于凋亡，而不是坏死。感染细胞以后，死亡细胞多属于凋亡，而不是坏死。VMC VMC 转为转为慢性心肌炎以后，往往进展为扩张型心肌病。慢

9、性心肌炎以后，往往进展为扩张型心肌病。心肌病的组织学特征是广泛存在的局限性心肌纤维化和存活心肌细心肌病的组织学特征是广泛存在的局限性心肌纤维化和存活心肌细胞肥大胞肥大(fid)(fid)，心肌细胞凋亡与扩张型心肌病间存在密切，心肌细胞凋亡与扩张型心肌病间存在密切关系。心肌纤维化和心肌细胞凋亡相伴发生，而且凋亡是心关系。心肌纤维化和心肌细胞凋亡相伴发生，而且凋亡是心肌组织发生纤维化的重要机制。肌组织发生纤维化的重要机制。第9页/共57页第十页，共57页。Endomyocardial biopsy specimensSchultz J C et al.Mayo Clin Proc.2009;84:

10、1001-1009第10页/共57页第十一页，共57页。ABC第11页/共57页第十二页，共57页。临床表现临床表现l可无明显症状(zhngzhung)，或轻微的全身症状(zhngzhung)和心脏症状(zhngzhung)，l也有心功能不全、心脏扩大、严重心律失常、休克，甚至猝死。l病毒感染史：l13 周前有发热、流涕、腹泻等前驱症状(zhngzhung)。l可能上呼吸道感染样症状(zhngzhung)很轻微而被忽略，或仅轻度疲乏感。l某些病人在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后发病。l症状(zhngzhung)：l全身不适，肌肉疼痛，关节疼痛。l心脏：头晕、晕厥、气促、乏力、心悸、心前区

11、不适、疼痛、胸闷，l少数严重病人可出现血压降低或休克、昏厥、紫绀等。l婴幼儿表现为高热、紫绀、心脏增大、心衰等。第12页/共57页第十三页，共57页。临床表现临床表现体征体征主要为各种主要为各种(zhn)(zhn)心律失常，可有持续性心动过速和体心律失常，可有持续性心动过速和体温不成比例，亦可呈心动过缓，温不成比例，亦可呈心动过缓，心电传导阻滞出现长间歇。心电传导阻滞出现长间歇。血压偏低，严重者可呈休克前状态或休克状态，血压偏低，严重者可呈休克前状态或休克状态，心力衰竭。心力衰竭。病人因心动过速、严重心律失常、低血压而发生眩晕、黑蒙病人因心动过速、严重心律失常、低血压而发生眩晕、黑蒙和昏厥。和

12、昏厥。第13页/共57页第十四页，共57页。实验室检查实验室检查(jinch)lX X 线检查：心脏外影增大。线检查：心脏外影增大。l心电图：心电图：l各种心律失常各种心律失常,窦性心动过速、房室窦性心动过速、房室(fn sh)(fn sh)传导阻滞、窦房阻传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过滞或束支阻滞；多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速；阵发室性心动过速，心房或心室扑动或颤动速；阵发室性心动过速，心房或心室扑动或颤动l心肌缺血改变。心肌缺血改变。l超声心动图：心脏扩大、收缩功能异常。超声心动图：心脏扩大、收缩功能异常。l实验室：血沉增快，心

13、肌酶增高（实验室：血沉增快，心肌酶增高（CKCK、CKCKMBMB、LDHLDH）lcTncTn、T T增高。增高。cTncTn增高可确定有心肌损害。增高可确定有心肌损害。l血清抗体的检查血清抗体的检查l病毒分离检测。病毒分离检测。l心内膜活检是诊断病毒性心肌炎的心内膜活检是诊断病毒性心肌炎的“金标准金标准”。l放射性核素检查可以帮助诊断放射性核素检查可以帮助诊断VMCVMC。第14页/共57页第十五页，共57页。病原学依据病原学依据(yj)1.1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

14、段或病毒蛋白抗原。2.2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇如柯萨奇B B病毒中和抗体病毒中和抗体)滴度较滴度较第一份血清升高第一份血清升高(shn o)4(shn o)4倍倍(2(2份血清应相隔份血清应相隔2 2周以上周以上)或一次抗体效价或一次抗体效价640640为阳性，为阳性，320320为可疑阳性为可疑阳性(如以如以1 1：3232为基础者则以为基础者则以256256为阳性为阳性128128为可疑阳性为可疑阳性)。3.3.病毒特异性病毒特异性IgMIgM：I I：320320为阳性，如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更为阳性，如同时有血中肠道病毒

15、核酸阳性者更支持有近期病毒感染。支持有近期病毒感染。第15页/共57页第十六页，共57页。临床临床(ln chun)分型分型1.暴发型：起病急骤，病势凶猛，预后不良。早期出现恶性心律失常，如高度或完全性房室传导阻滞，室性早搏呈成对、多形，反复出现短阵室性心动过速。部分出现循环(xnhun)衰竭：如低血压、休克，或严重心衰。2.心律失常型：可出现各种心律失常，尤以早搏多见。治愈后一部分病人仍可遗留心律失常达数个月甚至数年之久。3.心脏扩大和心力衰竭型。4.猝死型：中青年突发的心脏骤停死亡，应考虑VMC可能性。5.无症状型：心肌酶学、肌钙蛋白检测，存在心肌损伤；这类病人部分因治疗不及时，病情迁延，

16、形成慢性心肌炎、甚至扩心病。中华医学会心血管病学分会成人急性(jxng)病毒性心肌炎的诊断参考标准;中国循环杂志2001；16（4）：308第16页/共57页第十七页，共57页。临床病理临床病理(bngl)分类分类1.1.暴发性心肌炎：数天内明确病毒感染，严重左心衰，常有心源性休克，暴发性心肌炎：数天内明确病毒感染，严重左心衰，常有心源性休克，暴发性心肌炎：数天内明确病毒感染，严重左心衰，常有心源性休克，暴发性心肌炎：数天内明确病毒感染，严重左心衰，常有心源性休克，需要升压或左心辅助；心内膜活检：炎性侵润细胞坏死，需要升压或左心辅助；心内膜活检：炎性侵润细胞坏死，需要升压或左心辅助；心内膜活检

17、：炎性侵润细胞坏死，需要升压或左心辅助；心内膜活检：炎性侵润细胞坏死，1-21-2周内完全周内完全周内完全周内完全康复康复康复康复oror死亡。死亡。死亡。死亡。2.2.亚急性心肌炎：起病不清，无明确早期亚急性心肌炎：起病不清，无明确早期亚急性心肌炎：起病不清，无明确早期亚急性心肌炎：起病不清，无明确早期(zoq)(zoq)病毒感染史，中度左室病毒感染史，中度左室病毒感染史，中度左室病毒感染史，中度左室功能功能功能功能，心脏轻度扩大，活检：活动性，心脏轻度扩大，活检：活动性，心脏轻度扩大，活检：活动性，心脏轻度扩大，活检：活动性oror临界性心肌炎；往往得不到彻临界性心肌炎；往往得不到彻临界性

18、心肌炎；往往得不到彻临界性心肌炎；往往得不到彻底康复，进展扩心病。底康复，进展扩心病。底康复，进展扩心病。底康复，进展扩心病。3.3.慢性活动性心肌炎：起病不清，无明确早期慢性活动性心肌炎：起病不清，无明确早期慢性活动性心肌炎：起病不清，无明确早期慢性活动性心肌炎：起病不清，无明确早期(zoq)(zoq)病毒感染史，中度病毒感染史，中度病毒感染史，中度病毒感染史，中度左室功能左室功能左室功能左室功能，心脏轻度扩大；发病及随访活检：活动性炎症和疤痕持续，心脏轻度扩大；发病及随访活检：活动性炎症和疤痕持续，心脏轻度扩大；发病及随访活检：活动性炎症和疤痕持续，心脏轻度扩大；发病及随访活检：活动性炎症

19、和疤痕持续存在，进展心脏不扩大的限制性心肌病。存在，进展心脏不扩大的限制性心肌病。存在，进展心脏不扩大的限制性心肌病。存在，进展心脏不扩大的限制性心肌病。4.4.慢性持续性心肌炎：有胸痛、心悸，无心衰；起病不清，长期不适主慢性持续性心肌炎：有胸痛、心悸，无心衰；起病不清，长期不适主慢性持续性心肌炎：有胸痛、心悸，无心衰；起病不清，长期不适主慢性持续性心肌炎：有胸痛、心悸，无心衰；起病不清，长期不适主诉，活检：活动性诉，活检：活动性诉，活检：活动性诉，活检：活动性oror临界性心肌炎，无左室功能临界性心肌炎，无左室功能临界性心肌炎，无左室功能临界性心肌炎，无左室功能。Lieberman EB,e

20、t al.JACC 1991.18:1617.Lieberman EB,et al.JACC 1991.18:1617.第17页/共57页第十八页，共57页。暴发性暴发性暴发性暴发性亚急性亚急性亚急性亚急性慢性活动性慢性活动性慢性活动性慢性活动性慢性持续性慢性持续性慢性持续性慢性持续性起病起病起病起病明确明确明确明确不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚左室功能左室功能左室功能左室功能严重严重严重严重 中度中度中度中度 中度中度中度中度 无变化无变化无变化无变化活检活检活检活检多发病灶多发病灶多发病灶多发病灶急性急性急性急性oror临界临界临界临界急性急性急性

21、急性oror临界临界临界临界急性急性急性急性oror临界临界临界临界临床病史临床病史临床病史临床病史康复康复康复康复oror死亡死亡死亡死亡不完全不完全不完全不完全扩心病扩心病扩心病扩心病限制型限制型限制型限制型心肌病心肌病心肌病心肌病左心功能左心功能左心功能左心功能正常正常正常正常组织学结果组织学结果组织学结果组织学结果完全消退完全消退完全消退完全消退完全消退完全消退完全消退完全消退巨细胞巨细胞巨细胞巨细胞纤维化纤维化纤维化纤维化进行性进行性进行性进行性临床病理临床病理(bngl)分类分类Lieberman EB,et al.JACC 1991.18:1617.Lieberman EB,et

22、 al.JACC 1991.18:1617.第18页/共57页第十九页，共57页。临床临床(ln chun)分型分型l按轻重程度分型：按轻重程度分型：l轻型：可有发热轻型：可有发热(f r)(f r)等全身感染的表现；心音减弱，尤其等全身感染的表现；心音减弱，尤其S1 S1 低钝，提示心脏低钝，提示心脏收缩力减退；心动过速且与体温不成比例；心脏大小正常，亦无其他心血管并发收缩力减退；心动过速且与体温不成比例；心脏大小正常，亦无其他心血管并发症。多在数周后痊愈。症。多在数周后痊愈。l中型：可有奔马律和心律失常，也可出现气促和其他充血性心力衰竭表现，经较中型：可有奔马律和心律失常，也可出现气促和其

23、他充血性心力衰竭表现，经较长时间的休息和治疗长时间的休息和治疗(数月以上数月以上)可恢复。少数转为慢性。可恢复。少数转为慢性。l重型：即暴发型。重型：即暴发型。l按心肌炎演变的病程分型按心肌炎演变的病程分型l急性：急性：l迁延性：病程则介于两者之间。迁延性：病程则介于两者之间。l慢性：症状常反复发作，延续慢性：症状常反复发作，延续1 1 年，其主要表现为心脏扩大和充血性心力衰竭。年，其主要表现为心脏扩大和充血性心力衰竭。第19页/共57页第二十页，共57页。ECG-心肌缺血改变心肌缺血改变(gibin)l类似类似AMIAMI改变改变(gibin)(gibin)lSTST抬高抬高lT T波倒置波

24、倒置lSTST压低压低l病理性病理性Q Q波波William DG et al.JACC.1992;20:85-9第20页/共57页第二十一页，共57页。ElectrocardiogramsSchultz J C et al.Mayo Clin Proc.2009;84:1001-1009入院入院(r yun)时时2天后天后(tin hu)第21页/共57页第二十二页，共57页。Electrocardiograms第22页/共57页第二十三页，共57页。诊断诊断(zhndun)标标准准一一 病史与体征：病史与体征：上感、腹泻等上感、腹泻等3 3周内出现心脏症状、体征。周内出现心脏症状、体征。二

25、、上述感染后二、上述感染后3 3周内新出现下列心律失常或心电图改变：周内新出现下列心律失常或心电图改变：窦速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。窦速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。多源、成对室早，房性或交界速，室速，房扑、房颤、室颤。多源、成对室早，房性或交界速，室速，房扑、房颤、室颤。二个以上导联二个以上导联STST段下移段下移0 01 mV0 01 mV或抬高或异常或抬高或异常Q Q波。波。三、心肌损伤指标：三、心肌损伤指标：cTnI/T(cTnI/T(定量定量)、CK-MBCK-MB明显增高。明显增高。UCGUCG和和(或或)核素左室功能减弱。核素左室功能减弱。四，病原学依据四，病原

26、学依据急性期从心内膜、心肌、心包检出急性期从心内膜、心肌、心包检出V V、V V基因片段或基因片段或V V蛋白抗原。蛋白抗原。病毒抗体：第二份血清滴度升高病毒抗体：第二份血清滴度升高4 4倍。倍。病毒特异性病毒特异性IgMIgM：II：320320阳性。阳性。同时具有一、二同时具有一、二(1(1、2 2、3 3任何一项任何一项)、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床诊断临床诊断(zhndun)(zhndun)急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎。同时具有四中同时具有四中1 1项者，病原学确诊急性病毒性心肌炎；项者，病原学确诊急性病毒性心肌炎；如仅

27、具有四中如仅具有四中2 2、3 3项者，病原学拟诊急性病毒性心肌炎。项者，病原学拟诊急性病毒性心肌炎。第23页/共57页第二十四页，共57页。MRIl造影增强MRI在88%心肌炎患者发现异常(ychng)。l心肌：水肿、充血、纤维化l灶性钆增强、对应UCG局部室壁运动异常(ychng)。l阳性预测值71%，阴性预测值100%Schultz J C et al.Mayo Clin Proc.2009;84:1001-1009第24页/共57页第二十五页，共57页。第25页/共57页第二十六页，共57页。临床治疗临床治疗(zhlio)-一般一般 治疗治疗(zhlio)l减轻心脏负荷：l休息：卧床休

28、息是减轻心脏负荷，也是VMC 急性期的重要(zhngyo)治疗措施。过度活动增加病毒在心肌中繁殖，还可加重心肌坏死和炎症的程度。l 注意饮食：进食易消化及富含维生素尤其是维生素C 和高质量蛋白质的食物。l加强对住院病人护理。第26页/共57页第二十七页，共57页。临床临床(ln chun)治疗治疗-抗病毒抗病毒制剂制剂lVMC VMC 有病毒的持续存在现象。有病毒的持续存在现象。l利巴韦林：早期治疗能抑制病毒复制利巴韦林：早期治疗能抑制病毒复制,减轻本病急性期心肌减轻本病急性期心肌损害损害,提高存活率。提高存活率。l干扰素：可抑制病毒复制，抑制病毒干扰素：可抑制病毒复制，抑制病毒mRNAmRN

29、A与宿主细胞核蛋与宿主细胞核蛋白体的结合白体的结合,使蛋白质合成障碍使蛋白质合成障碍,从而阻断病毒的繁殖，同从而阻断病毒的繁殖，同时可抑制抗心肌抗体的产生，增强巨噬细胞的功能，减轻时可抑制抗心肌抗体的产生，增强巨噬细胞的功能，减轻炎症反应和心肌损害。炎症反应和心肌损害。l病毒唑：能抑制病毒复制，纠正病毒唑：能抑制病毒复制，纠正(jizhng)(jizhng)免疫失控。免疫失控。第27页/共57页第二十八页，共57页。临床临床(ln chun)治疗治疗-免疫抑免疫抑制剂制剂糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素激素可使严重心衰好转激素可使严重心衰好转激素可使严重心衰好转激素可使严重心衰好转,高

30、度房室传导阻滞减轻高度房室传导阻滞减轻高度房室传导阻滞减轻高度房室传导阻滞减轻,机制：抑制机制：抑制机制：抑制机制：抑制(yzh)(yzh)心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用。心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用。心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用。心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用。但是激素又可抑制但是激素又可抑制但是激素又可抑制但是激素又可抑制(yzh)(yzh)干扰素合成干扰素合成干扰素合成干扰素合成,在疾病早期在疾病早期在疾病早期在疾病早期,利于病毒繁殖利于病毒繁殖利于病毒繁殖利于病毒繁殖,致病情加重，尚有争议致病情加重，尚有争议致

31、病情加重，尚有争议致病情加重，尚有争议,不常规用于早期心肌炎不常规用于早期心肌炎不常规用于早期心肌炎不常规用于早期心肌炎,用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、AV-BAV-B、室速。、室速。、室速。、室速。第28页/共57页第二十九页，共57页。临床治疗临床治疗(zhlio)-免疫调节免疫调节剂剂1.丙种球蛋白：参与体液免疫和细胞免疫反应。2.中和抗体和病毒抗原,抑制病毒的复制。调节免疫反应,抑制抗体的生成,减轻心肌炎症反应,保护心肌细胞。3.大剂量通过抗病毒抗体和抗炎症

32、作用减轻心脏损害。4.抑制淋巴细胞浸润，减少炎性细胞因子释放，抑制心肌坏死。改善心功能，提高射血分数。5.有临床研究静脉丙种球蛋白未表现出明显获益。6.细胞因子：有研究报告VMC 早期应用细胞因子可降低感染动物(dngw)病死率，减轻心肌损害，从而有效改善预后。第29页/共57页第三十页，共57页。临床治疗临床治疗-其他其他(qt)药物药物l辅酶Q10和大剂量VitC：改善心肌缺氧，清除氧自由基，营养(yngyng)心肌为主。l辅酶Q10对生物膜具有保护和稳定作用。l大剂量VitC可保护心肌细胞,增加心肌收缩力,增加心排血量,降低毛细血管的通透性,减低心肌细胞的水肿,改善微循环,有利于心肌的修

33、复，l两者有协同作用。第30页/共57页第三十一页，共57页。临床治疗临床治疗-其他其他(qt)药物药物l极化液极化液(GIK)(GIK)：通过抑制循环中游离脂肪酸水平和心肌：通过抑制循环中游离脂肪酸水平和心肌(xnj)(xnj)对对游离脂肪酸的摄取实现其对心肌游离脂肪酸的摄取实现其对心肌(xnj)(xnj)的保护作用。高剂量的保护作用。高剂量GIKGIK能明显减少心肌能明显减少心肌(xnj)(xnj)损伤损伤,胰岛素可促进胰岛素可促进eNOSeNOS磷酸化磷酸化,增加抗增加抗凋亡信号传导途径中凋亡信号传导途径中NONO的产生。的产生。l黄芪：黄芪总黄酮和黄芪总苷。具有增强机体免疫力黄芪：黄芪

34、总黄酮和黄芪总苷。具有增强机体免疫力,抗病毒抗病毒,抗抗氧化损伤氧化损伤,清除氧自由基清除氧自由基,降低脂质过氧化物含量降低脂质过氧化物含量,使心肌使心肌(xnj)(xnj)细胞细胞CKCK减少减少,稳定细胞膜稳定细胞膜,能促进能促进Na-K-ATPNa-K-ATP酶活性酶活性,使细胞内钙降使细胞内钙降低。对心肌低。对心肌(xnj)(xnj)缺血有抑制作用。缺血有抑制作用。第31页/共57页第三十二页，共57页。阿托伐他汀心肌阿托伐他汀心肌(xnj)保护保护l l4 4周雄性周雄性BalbBalbC C小鼠小鼠143143只，随机分只，随机分4 4组：组：l l正常对照组正常对照组(A(A组，

35、组，n=18)n=18)l l病毒性心肌炎组病毒性心肌炎组(B(B组，组，n=60)n=60)l l阿托伐他汀对照组阿托伐他汀对照组(C(C组，组，n=15)n=15)l l阿托伐他汀治疗阿托伐他汀治疗(zhlio)(zhlio)组组(D(D组，组，n=50)n=50)l l药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)：l l第三天给药第三天给药l l10mg/kg/d10mg/kg/d，2 2周。周。l l灌胃给药灌胃给药关键关键(gunjin)，王国干等；，王国干等；J Cardiovasc Pharmacol 2010,56;540。第32页/共57页第三十三页，共57页。阿托伐他汀心肌

36、阿托伐他汀心肌(xnj)保护保护l30天累计(li j)生存率病毒性心肌炎组与阿托伐他汀治疗组小鼠分别为：59.2%、87，l阿托伐他汀治疗组存活率高于病毒组(P=0.008)。关键关键(gunjin)，王国干等；，王国干等；J Cardiovasc Pharmacol 2010,56;540。第33页/共57页第三十四页，共57页。阿托伐他汀心肌阿托伐他汀心肌(xnj)保护保护超声心动图超声心动图 病毒组小鼠与正常组比较：病毒组小鼠与正常组比较：LVESD在第在第7天开始出现异常天开始出现异常(ychng)扩张。扩张。攻毒后第攻毒后第7天，天，EF异常异常(ychng)下降，下降，明显降低。

37、明显降低。阿托伐他汀治疗组与病毒组比较：阿托伐他汀治疗组与病毒组比较：在在21，30天时天时LVESD较病毒组显著减少较病毒组显著减少(jinsho)。在在7，14，21，30天天EF较病毒组明显升高较病毒组明显升高关键，王国干等；关键，王国干等；J Cardiovasc Pharmacol 2010,56;540。第34页/共57页第三十五页，共57页。阿托伐他汀心肌保护阿托伐他汀心肌保护(boh)病理病理l病毒组：病毒组：l第第7 7天心肌细胞出现天心肌细胞出现(chxin)(chxin)肿胀，嗜酸性增强，炎性肿胀，嗜酸性增强，炎性细胞浸润。细胞浸润。l第第1010天出现天出现(chxin

38、)(chxin)明显炎性细胞灶性浸润，胞核碎明显炎性细胞灶性浸润，胞核碎裂或消失，肌原纤维扭曲，间质细胞水肿。裂或消失，肌原纤维扭曲，间质细胞水肿。l第第1414天，大量炎细胞浸润，心肌坏死病变广泛，心肌纤天，大量炎细胞浸润，心肌坏死病变广泛，心肌纤维断裂。维断裂。l第第2121，3030天，心肌细胞坏死，肌纤维溶解吸收，可见坏天，心肌细胞坏死，肌纤维溶解吸收，可见坏死后空架和瘢痕形成。死后空架和瘢痕形成。l阿托伐他汀治疗组：各时间点病理改变较病毒组轻。病阿托伐他汀治疗组：各时间点病理改变较病毒组轻。病理学积分在各个时间点比病毒组明显降低。理学积分在各个时间点比病毒组明显降低。关键关键(gun

39、jin)，王国干等；，王国干等；J Cardiovasc Pharmacol 2010,56;540。第35页/共57页第三十六页，共57页。阿托伐他汀心肌阿托伐他汀心肌(xnj)保护保护cTnI病毒组（病毒组（B）：在第）：在第3，7，10，14，21天病毒组与正常对照组具有显著天病毒组与正常对照组具有显著(xinzh)差异。差异。阿托伐他汀治疗组阿托伐他汀治疗组(D)：cTnI升高水平在升高水平在7，10，14，21天时较病毒组显著天时较病毒组显著(xinzh)性降低性降低关键关键(gunjin)，王国干等；，王国干等；J Cardiovasc Pharmacol 2010,56;540。

40、第36页/共57页第三十七页，共57页。阿托伐他汀心肌阿托伐他汀心肌(xnj)保护保护l l阿托伐他汀能明显增加阿托伐他汀能明显增加VMCVMC小鼠的生存率。减少心小鼠的生存率。减少心肌肌(xnj)(xnj)细胞损害，减轻病理改变，提高心脏射细胞损害，减轻病理改变，提高心脏射血功能，促进病情缓解。血功能，促进病情缓解。l l机制：可能通过下调机制：可能通过下调FasFas转录及分子表达抑制心肌转录及分子表达抑制心肌(xnj)(xnj)细胞凋亡有关。细胞凋亡有关。l l证实阿托伐他汀对证实阿托伐他汀对VMCVMC小鼠有明显心肌小鼠有明显心肌(xnj)(xnj)保保护作用。护作用。关键关键(gun

41、jin)，王国干等；，王国干等；J Cardiovasc Pharmacol 2010,56;540。第37页/共57页第三十八页，共57页。基因治疗基因治疗l l近年来近年来近年来近年来RNARNARNARNA干扰技术成为抗病毒感染基因治疗的一种新方法，干扰技术成为抗病毒感染基因治疗的一种新方法，干扰技术成为抗病毒感染基因治疗的一种新方法，干扰技术成为抗病毒感染基因治疗的一种新方法，l l利用利用利用利用RNARNARNARNA干扰技术针对病毒复制的相关基因进行干扰技术针对病毒复制的相关基因进行干扰技术针对病毒复制的相关基因进行干扰技术针对病毒复制的相关基因进行(jnxng)(jnxng)(

42、jnxng)(jnxng)靶靶靶靶向治疗，为病毒性心肌炎的治疗提供了一条新途径。向治疗，为病毒性心肌炎的治疗提供了一条新途径。向治疗，为病毒性心肌炎的治疗提供了一条新途径。向治疗，为病毒性心肌炎的治疗提供了一条新途径。l l利用叶酸共轭噬菌体利用叶酸共轭噬菌体利用叶酸共轭噬菌体利用叶酸共轭噬菌体phi29 pRNAphi29 pRNAphi29 pRNAphi29 pRNA作为载体将人工合成的作为载体将人工合成的作为载体将人工合成的作为载体将人工合成的microRNAsmicroRNAsmicroRNAsmicroRNAs运载到特定的细胞群，提高了治疗的靶向性和减运载到特定的细胞群，提高了治疗

43、的靶向性和减运载到特定的细胞群，提高了治疗的靶向性和减运载到特定的细胞群，提高了治疗的靶向性和减少了由于病毒的突变逃逸导致的药物的抗药性。少了由于病毒的突变逃逸导致的药物的抗药性。少了由于病毒的突变逃逸导致的药物的抗药性。少了由于病毒的突变逃逸导致的药物的抗药性。Xin Ye,Decheng Yang；PLoS ONE，2011,6;1。第38页/共57页第三十九页，共57页。干细胞治疗干细胞治疗(zhlio)l l间充质干细胞：间充质干细胞：间充质干细胞：间充质干细胞：l l具有免疫调节作用具有免疫调节作用具有免疫调节作用具有免疫调节作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng

44、)，l l具有抗凋亡的作用具有抗凋亡的作用具有抗凋亡的作用具有抗凋亡的作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)。l l最新的研究发现间充质干细胞通过免疫调节和抗凋亡最新的研究发现间充质干细胞通过免疫调节和抗凋亡最新的研究发现间充质干细胞通过免疫调节和抗凋亡最新的研究发现间充质干细胞通过免疫调节和抗凋亡（依赖（依赖（依赖（依赖NONONONO和和和和IFN-IFN-IFN-IFN-）的作用）的作用）的作用）的作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)改善改善改善改善CVB3CVB3CVB3CVB3病毒性病毒性病毒性病毒性心肌炎小鼠的心功能。心肌炎小鼠的心功能

45、。心肌炎小鼠的心功能。心肌炎小鼠的心功能。S.Van Linthout；European Heart JournalAdvance Access published December 22,2010。第39页/共57页第四十页，共57页。受体阻滞剂受体阻滞剂l l病毒性心肌炎可引起肾素血管紧张素和交感神经系统病毒性心肌炎可引起肾素血管紧张素和交感神经系统病毒性心肌炎可引起肾素血管紧张素和交感神经系统病毒性心肌炎可引起肾素血管紧张素和交感神经系统兴奋，兴奋，兴奋，兴奋，CACACACA分泌增多，作用心脏分泌增多，作用心脏分泌增多，作用心脏分泌增多，作用心脏受体，使心率增快、受体，使心率增快、受体

46、，使心率增快、受体，使心率增快、心肌收缩力增强、室壁张力增加，心肌收缩力增强、室壁张力增加，心肌收缩力增强、室壁张力增加，心肌收缩力增强、室壁张力增加，l lCACACACA增加及增加及增加及增加及受体过分激活可诱导心肌细胞凋亡。加重心受体过分激活可诱导心肌细胞凋亡。加重心受体过分激活可诱导心肌细胞凋亡。加重心受体过分激活可诱导心肌细胞凋亡。加重心肌损害。肌损害。肌损害。肌损害。l l稳定心肌细胞膜，防止心律失常，改善稳定心肌细胞膜，防止心律失常，改善稳定心肌细胞膜，防止心律失常，改善稳定心肌细胞膜，防止心律失常，改善(gishn)(gishn)(gishn)(gishn)心功能。心功能。心功

47、能。心功能。l l所以所以所以所以受体阻滞剂可用于病毒性心肌炎的治疗。受体阻滞剂可用于病毒性心肌炎的治疗。受体阻滞剂可用于病毒性心肌炎的治疗。受体阻滞剂可用于病毒性心肌炎的治疗。l l最新研究最新研究最新研究最新研究NO-metoprololNO-metoprololNO-metoprololNO-metoprolol对对对对CVB3CVB3CVB3CVB3病毒性心肌炎小鼠的治疗病毒性心肌炎小鼠的治疗病毒性心肌炎小鼠的治疗病毒性心肌炎小鼠的治疗作用优于美托洛尔。作用优于美托洛尔。作用优于美托洛尔。作用优于美托洛尔。Brigitte Gluck,；Journal of Medical Virol

48、ogy.2010;82:2043第40页/共57页第四十一页，共57页。NO-metoprololBrigitte Gluck,；Journal of Medical Virology.2010;82:2043第41页/共57页第四十二页，共57页。受体阻滞剂受体阻滞剂l l卡维地洛可通过卡维地洛可通过卡维地洛可通过卡维地洛可通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)阻断儿茶酚胺的毒性作用，保护阻断儿茶酚胺的毒性作用，保护阻断儿茶酚胺的毒性作用，保护阻断儿茶酚胺的毒性作用，保护或改善心功能。或改善心功能。或改善心功能。或改善心功能。l l卡维地洛还可通过卡维地洛还可通过卡维地

49、洛还可通过卡维地洛还可通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)抗氧化应激作用改善抗氧化应激作用改善抗氧化应激作用改善抗氧化应激作用改善CVB3CVB3CVB3CVB3病毒病毒病毒病毒性心肌炎的功能，而美托洛尔则无此功能。性心肌炎的功能，而美托洛尔则无此功能。性心肌炎的功能，而美托洛尔则无此功能。性心肌炎的功能，而美托洛尔则无此功能。Li Y C,Eur J Pharmacol,2010,640:112 第42页/共57页第四十三页，共57页。ACEIll降低心脏氧耗、蛋白质合成、心脏纤维变性降低心脏氧耗、蛋白质合成、心脏纤维变性降低心脏氧耗、蛋白质合成、心脏纤维变性降低心脏

50、氧耗、蛋白质合成、心脏纤维变性ll减小炎症及自由基对心脏损伤减小炎症及自由基对心脏损伤减小炎症及自由基对心脏损伤减小炎症及自由基对心脏损伤ll可通过可通过可通过可通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)缓激肽扩张冠状动脉。缓激肽扩张冠状动脉。缓激肽扩张冠状动脉。缓激肽扩张冠状动脉。第43页/共57页第四十四页，共57页。重症心肌炎重症心肌炎1.1.恶性心律失常恶性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)、猝死、猝死2.2.心力衰竭心力衰竭3.3.心源性休克。心源性休克。第44页/共57页第四十五页，共57页。主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏-IABPIA