gallbladder胆囊疾病幻灯.ppt

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1、GallbladderGallbladder disease disease胆囊的解剖与生理胆囊的解剖与生理胆囊位于肝脏下面，长胆囊位于肝脏下面，长812cm，宽，宽35cm，容量约为，容量约为3060ml胆囊分底、体、颈三部胆囊分底、体、颈三部胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成 Aschoff窦窦功能：功能：(1)储存胆汁储存胆汁 (2)浓缩胆汁浓缩胆汁 (3)分泌粘液分泌粘液 (4)排空胆汁排空胆汁胆石症胆石症(cholelithiasis)历史与现实历史与现实胆石症历史悠久胆石症历史悠久1975年年6月月8日，我国日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山考古工

2、作者在湖北省江陵县凤凰山168号古号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石囊内有胆石270颗。这具古尸距今已有颗。这具古尸距今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。石症尸检病例。胆石症久盛不衰胆石症久盛不衰现实生活中大约有现实生活中大约有10的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达石症的发病率可达15，老年人中发病率，老年人中发病率甚至可高达甚至可高达20%。胆结石的形成胆结石的形成胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分，胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分，胆汁

3、内的胆固醇能以胆盐胆汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂微胶磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水。粒和磷脂微囊形式溶于水。胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形成的必要条件。石形成的必要条件。所有胆结石都是在胆囊内形成的所有胆结石都是在胆囊内形成的,但但在由于胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处在由于胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成结石。结石。胆汁的性状和成分胆汁的性状和成分 分泌量：分泌量：8001000mld 肝胆汁：弱碱性（肝胆汁：弱碱性（pH7.4）胆囊胆汁：弱酸性（胆囊胆汁：弱酸性（pH6.8）成分：水分、无机成分（钠、钾

4、、钙、成分：水分、无机成分（钠、钾、钙、碳酸氢盐）、有机成分（胆色素、碳酸氢盐）、有机成分（胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸）。胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸）。(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或增加或肝脏肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。固醇过饱和。(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。固醇处于相对过饱和状态。(3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。退。(4)由于由于妊娠妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平引起的胆汁

5、淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。衡失调，也可引起胆囊结石。(5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。胆汁淤滞，结石形成。(6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。形成结石的因素：形成结石的因素：胆石分类（按成份）：胆石分类（按成份）：胆固醇结石胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇椭圆

6、形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑。黄色，表面光滑。X线平片不显影。线平片不显影。胆色素结石胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖面无核：形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称心或分层，称“东方型结石东方型结石”。结石由胆色素、钙盐、。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。混合性结石：不论是胆色素

7、结石或胆固醇结石，混合性结石：不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。合性胆石。X线平片常可显影。线平片常可显影。胆石分类（按部位）：胆石分类（按部位）：胆囊结石胆囊结石：多为胆固醇和混合性：多为胆固醇和混合性结石。结石。总胆管结石：多为胆红素结石。总胆管结石：多为胆红素结石。肝内胆管结石：多为胆红素结石。肝内胆管结石：多为胆红素结石。Tangoduhl将胆囊结石患者分为四类：将胆囊结石患者分为四类：类为无症状；

8、类为无症状；类为仅有胃肠胀，消化不良等症状；类为仅有胃肠胀，消化不良等症状；类为反复发作急性胆囊炎，具有胆绞类为反复发作急性胆囊炎，具有胆绞痛症状；痛症状；类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等手术禁忌症的特殊病例。手术禁忌症的特殊病例。症状和体征症状和体征大多数患者可长期甚至终生无症状大多数患者可长期甚至终生无症状.消化不良和脂餐不耐受通常是胆囊疾消化不良和脂餐不耐受通常是胆囊疾病的症状病的症状,而嗳气而嗳气,腹痛腹痛,恶心等表现可恶心等表现可以是胆石症的症状以是胆石症的症状,亦可以是消化性溃亦可以是消化性溃疡或功能性应激的症状疡或功能性应激的症状.在一般人群中在一

9、般人群中,餐后功能性应激发生率很高餐后功能性应激发生率很高,以至于单以至于单凭症状而没有支持性的临床体征和诊凭症状而没有支持性的临床体征和诊断性研究断性研究,很难作出胆囊疾病的诊断很难作出胆囊疾病的诊断.结石通过胆囊管时可有阻塞症状结石通过胆囊管时可有阻塞症状,也可也可能没有能没有.暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛,而持而持续性阻塞则引起炎症和急性胆囊炎续性阻塞则引起炎症和急性胆囊炎.与其他原因引起的腹绞痛不同的是与其他原因引起的腹绞痛不同的是,典典型的型的胆绞痛胆绞痛是持续性的是持续性的,而且进行性加而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续重并维持一段时间后逐渐减

10、弱并持续数小时数小时,常伴有恶心常伴有恶心,呕吐呕吐.如无并发症如无并发症则不出现寒战则不出现寒战,高热高热.疼痛最常位于上疼痛最常位于上腹部或右上腹腹部或右上腹,并向右肩胛区放射并向右肩胛区放射.诊诊 断断 胆结石极少漏诊胆结石极少漏诊,但其诊断方法的相但其诊断方法的相对准确性对准确性,简易性简易性,安全性及价格等各安全性及价格等各不相同不相同,可根据条件选择使用可根据条件选择使用.B超显像超显像诊断胆囊结石的主要诊断胆囊结石的主要方法方法,其阳性率为其阳性率为98%,特异性为特异性为95%。胆囊造影胆囊造影 CT检查检查 X线平片线平片B超：一般直径超：一般直径0.3cm的结石即可显示出来

11、，的结石即可显示出来，即使是即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准的结石也可以见到光点，其准确率可达确率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳左右。口服胆囊造影的结石阳性率相对较低。性率相对较低。胆囊内结石的超声图像典型表现如下：胆囊内结石的超声图像典型表现如下：胆囊内出现形态稳定的强回声光团，胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常显示新月状、半月状或圆球形常显示新月状、半月状或圆球形结石后缘有声影结石后缘有声影当翻动身体时，结石随体位向胆囊低当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动位方向移动 关于关于X X线平片线平片 临床上尿路结石常为混合性结石，显影率临床上尿路结石常为混合性结石，显影率

12、较高较高(可达可达95%)。而胆囊结石大部分为胆固醇。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部分为胆色素结石，因其含钙盐量较结石，少部分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平片中显示率不高少，故在普通平片中显示率不高(10%20%)。在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石，表在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石，表现为小点状、星状、环状、分层环状的圆形或现为小点状、星状、环状、分层环状的圆形或不规则阴影。不规则阴影。结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性沉淀附着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见沉淀附着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见到有与胆囊形状相似的阴影，一般叫

13、做到有与胆囊形状相似的阴影，一般叫做“瓷样瓷样胆囊胆囊”。胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。胆囊结石。B超示胆囊内强回声光团，后方有声影。胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高。治疗治疗有症状胆石症有症状胆石症无症状胆石症无症状胆石症 每年约有每年约有2%的病例可出现症状的病例可出现症状.在这在这些病例中些病例中,虽然有严重的并发症的潜在虽然有严重的并发症的潜在危险危险,但他们大多数都认为忍受痛苦但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的就没有临床表现的器官是不值得的

14、.无症状胆结石无症状胆结石继续观察继续观察择期切除择期切除黄志强院士认为对于下列情况的无症黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术状胆囊结石，建议手术:1 1、糖尿病病人的胆囊结石；、糖尿病病人的胆囊结石；2 2、胆囊无功能；、胆囊无功能；3 3、大的胆囊结石、大的胆囊结石(大于大于2cm)2cm)；4 4、瓷性胆囊；、瓷性胆囊；5 5、上腹部手术时发现的胆囊结石；、上腹部手术时发现的胆囊结石；6 6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。择期手术时，可同时切除胆囊。合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石合并糖尿病者，因为合并

15、糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高倍，而择期手术病例结果则无糖尿病者高倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异；与非糖尿病者无差异；胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大，特别是结石直径大，特别是结石直径cm者，为了防癌者，为了防癌最好将胆囊切除；最好将胆囊切除；胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50合并合并胆囊癌，应早期切除胆囊；胆囊癌，应早期切除胆囊；合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，

16、这些疾病与胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率结石并存，将增加胆囊癌的发生率。有症状胆石症有症状胆石症 胆绞痛的发作很不规则胆绞痛的发作很不规则,其无其无痛间歇期可为数日或数月痛间歇期可为数日或数月.虽然症虽然症状的严重性和发病频率通常不会增状的严重性和发病频率通常不会增加加,但也不会完全消失但也不会完全消失.有症状的患有症状的患者发生并发症的危险性增加者发生并发症的危险性增加,应行应行胆囊切除术胆囊切除术.经右肋下或正中切口行胆囊切除术是经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很择期摘除胆囊是很安全的安全的,其死亡率仅为

17、其死亡率仅为0.1%0.5%.胆囊切除术不会引起营养不良胆囊切除术不会引起营养不良,术后也术后也不用限制饮食不用限制饮食.腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择石症治疗的另一选择.大约大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术开放手术.拒绝手术或不适于手术的患者拒绝手术或不适于手术的患者 胆结石有时可在口服胆酸数月后在体胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解内溶解,结石应未钙化结石应未钙化,口服胆囊造影口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条证实胆囊功能正常

18、等是溶石的必要条件件.熊去氧胆酸熊去氧胆酸每日每日19mg/kg能减少胆汁能减少胆汁内胆固醇的分泌量内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱使胆汁中胆固醇饱和度下降和度下降,可使可使30%40%的患者的富的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结停药后胆结石复发很常见石复发很常见.胆道感染胆道感染胆囊炎胆囊炎急性胆囊炎（急性胆囊炎（acute cholecystitis)急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis)急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎acute acalculous cholecystitis)慢性胆囊炎慢性胆

19、囊炎(chronic cholecystitis)胆管炎胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)病例病例1 女患，女患，45岁，餐后岁，餐后3小时出现右上腹部疼痛，小时出现右上腹部疼痛，并向右肩部放射，恶心、呕吐。在当地医院并向右肩部放射，恶心、呕吐。在当地医院抗炎治疗不见好转。疼痛加重，发热，体温抗炎治疗不见好转。疼痛加重，发热，体温39OC。查体：巩膜无黄染，腹软，右上腹有查体：巩膜无黄染，腹软，右上腹有压痛及反跳痛，压痛及反跳痛，Murphy征阳性。血常规：征阳性。血常规：WBC 1

20、2.3109/L，N：0.9，L0.08。血、尿淀。血、尿淀粉酶正常。粉酶正常。B超：胆囊增大，超：胆囊增大，1098cm，胆胆囊壁增厚，呈双边征，胆囊壁厚囊壁增厚，呈双边征，胆囊壁厚0.6cm，胆囊胆囊周围有渗出液，胆囊内有强回声，其后有声周围有渗出液，胆囊内有强回声，其后有声影，强回声位于胆囊颈部。影，强回声位于胆囊颈部。急性胆囊炎的致病因素急性胆囊炎的致病因素(1)(1)胆囊出口梗阻胆囊出口梗阻(70%(70%为结石）为结石）(2)(2)胰液反流胰液反流(3)(3)细菌感染细菌感染(4)(4)其它：其它：急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎（禁食、（禁食、TPN TPN 等）等）性激素的

21、影响（妊娠）性激素的影响（妊娠）神经、精神因素神经、精神因素急性胆囊炎可分为四种类型急性胆囊炎可分为四种类型 (1)(1)单纯性胆囊炎：多见于炎症发生的早期，单纯性胆囊炎：多见于炎症发生的早期，此时胆囊充血、水肿、炎性细胞浸入囊粘膜。此时胆囊充血、水肿、炎性细胞浸入囊粘膜。(2)(2)急性化脓性胆囊炎：胆囊粘膜高度水肿，急性化脓性胆囊炎：胆囊粘膜高度水肿，细菌感染及胆囊积脓淤血。细菌感染及胆囊积脓淤血。(3)(3)坏疽性胆囊炎：除了急性炎症外，主要坏疽性胆囊炎：除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。死。(4)(4)胆囊穿孔：由于胆囊

22、坏死，囊壁穿孔，胆囊穿孔：由于胆囊坏死，囊壁穿孔，穿孔后可引起胆汁性腹膜炎。穿孔后可引起胆汁性腹膜炎。临床表现临床表现症状：症状：1 1、腹痛（胆绞痛），高脂饮食或睡眠时，、腹痛（胆绞痛），高脂饮食或睡眠时，可向右肩或肩胛下放射。可向右肩或肩胛下放射。2 2、恶心、呕吐和食欲不振。、恶心、呕吐和食欲不振。3 3、全身症状：寒战、发热、黄疸。、全身症状：寒战、发热、黄疸。体征：右肋下胆囊区可有局限性腹肌紧张、体征：右肋下胆囊区可有局限性腹肌紧张、压痛、反跳痛，压痛、反跳痛，MurphyMurphy征阳性。有胆囊积征阳性。有胆囊积脓及胆囊周围脓肿者，可在右上腹部扪及脓及胆囊周围脓肿者，可在右上腹部

23、扪及包块。包块。急性胆囊炎病人如果出现以下的情况，急性胆囊炎病人如果出现以下的情况，就应警惕胆囊有坏疽穿孔的危险：就应警惕胆囊有坏疽穿孔的危险：(1)(1)经过药物治疗经过药物治疗4848小时之后，病小时之后，病人的症状未见减轻而反趋恶化加重者。人的症状未见减轻而反趋恶化加重者。(2)(2)血白细胞计数增至血白细胞计数增至20109/L20109/L以以上者。上者。(3)(3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而扩延至腹部其他区域或全腹者。而扩延至腹部其他区域或全腹者。应与哪些疾病进行鉴别应与哪些疾病进行鉴别胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎

24、高位阑尾炎高位阑尾炎肝炎肝炎肝脓肿肝脓肿结肠肝曲癌结肠肝曲癌右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎治疗治疗内科治疗内科治疗1 1、禁食、胃肠减压、维持水电平衡、禁食、胃肠减压、维持水电平衡2 2、解痉、镇痛、解痉、镇痛3 3、抗感染治疗、抗感染治疗4 4、利胆治疗、利胆治疗 硫酸镁硫酸镁手术治疗手术治疗手术指征：手术指征：1 1、有急性胆囊炎并发症、有急性胆囊炎并发症2 2、内科治疗无效，病情加重、内科治疗无效，病情加重3 3、急性胆囊炎反复急性发作、急性胆囊炎反复急性发作4 4、无手术禁忌，能耐受手术、无手术禁忌，能耐受手术腹腔镜下胆囊切出术腹腔镜下胆囊切出术适用于无并发症的急性胆囊炎适用于无并发

25、症的急性胆囊炎病例病例2 一男性患者，一男性患者，67岁，因结肠肝曲癌岁，因结肠肝曲癌行右半结肠切除术，术后因呼吸、循环行右半结肠切除术，术后因呼吸、循环不稳定，在不稳定，在ICU抢救，又因合并炎性肠抢救，又因合并炎性肠梗阻，行梗阻，行TPN治疗。病人出现右上腹部治疗。病人出现右上腹部剧烈疼痛，为阵发性，且逐渐加重。发剧烈疼痛，为阵发性，且逐渐加重。发热，体温热，体温 39OC。查体：巩膜无黄染，右查体：巩膜无黄染，右上腹右压痛，反跳痛，可触及肿大的胆上腹右压痛，反跳痛，可触及肿大的胆囊。床边囊。床边B超检查显示胆囊明显胀大。超检查显示胆囊明显胀大。1、诊断：急性非结石性胆囊炎、诊断：急性非结

26、石性胆囊炎2、急性非结石性胆囊炎多发生于：、急性非结石性胆囊炎多发生于：严重创伤、烧伤和手术后严重创伤、烧伤和手术后危重病人（脓毒症等）危重病人（脓毒症等）长期的长期的TPN治疗治疗3、治疗原则：及早手术治疗。、治疗原则：及早手术治疗。急性胆囊急性胆囊炎。平片炎。平片检查显示检查显示胆囊增大胆囊增大积液（胆积液（胆汁）汁）,邻近邻近周围肠道周围肠道反射性积反射性积气。气。急性胆囊炎。急性胆囊炎。B B超示胆囊（超示胆囊（GBGB）增大，囊壁轮廓模糊，厚增大，囊壁轮廓模糊，厚6mm6mm，囊内呈雾状微细光点，透声度降囊内呈雾状微细光点，透声度降低。低。急性胆囊炎。急性胆囊炎。CTCT增强扫描示胆

27、囊增强扫描示胆囊增大，囊壁增厚。增大，囊壁增厚。慢性胆囊炎有什么特点慢性胆囊炎有什么特点有有急性胆囊炎反复发作的病史或合并胆急性胆囊炎反复发作的病史或合并胆囊结石。囊结石。有消化道症状，右上腹部及肩背部隐痛，有消化道症状，右上腹部及肩背部隐痛，右上腹轻压痛及不适。右上腹轻压痛及不适。B超：胆囊缩小，胆囊壁厚排空功能减退超：胆囊缩小，胆囊壁厚排空功能减退或消失。或消失。病例病例 一一男男患者，患者，42岁。岁。1周前出现右上腹的绞痛，周前出现右上腹的绞痛，阵发性发作，并向右肩背部放射，伴恶心、呕阵发性发作，并向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，吐，4天前出现寒战、高热，体温在天前出现寒战、高热，体温在

28、39oC,2天前天前出现皮肤、黏膜黄染。在当地行抗炎治疗不见出现皮肤、黏膜黄染。在当地行抗炎治疗不见好转而来诊。发病来，进食不好，尿色深，大好转而来诊。发病来，进食不好，尿色深，大便正常。查体：便正常。查体：T 39.4oC，P130次次/分，分，BP70/50mmHg，R36次次/分，表情淡漠。全身分，表情淡漠。全身皮肤、黏膜黄染。右上腹及剑突下右压痛及反皮肤、黏膜黄染。右上腹及剑突下右压痛及反跳痛，肝区叩痛。实验室检查：血：跳痛，肝区叩痛。实验室检查：血：WBC25X109/L，ST0.4，S0.84。B超胆总管扩超胆总管扩张，直径张，直径2.1cm，其内有两个强光团，其内有两个强光团，该

29、病人的诊断该病人的诊断急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎诊断依据：诊断依据：l典型的典型的Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克及中枢神经系统受抑制表现黄疸、休克及中枢神经系统受抑制表现l实验室检查实验室检查l影像学检查影像学检查急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎的常见病因的常见病因胆管结石胆管结石胆道蛔虫胆道蛔虫胆道狭窄胆道狭窄胆管及壶腹部肿瘤胆管及壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后胆肠吻合术后T管造影、管造影、PTC术后术后急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则的治疗原则紧急手术解除胆道梗阻病引

30、流，及早而紧急手术解除胆道梗阻病引流，及早而有效地降低胆管内压力。有效地降低胆管内压力。手术力求简单而有效，胆总管切开减压、手术力求简单而有效，胆总管切开减压、T管引流。管引流。多发性肝脓肿室本病常见而严重地并发多发性肝脓肿室本病常见而严重地并发症，应注意发现及治疗。症，应注意发现及治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎的非手术治疗方法的非手术治疗方法联合使用抗生素联合使用抗生素纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮质激素，血管活性物质质激素，血管活性物质对症治疗：降温、吸氧、支持治疗对症治疗：降温、吸氧、支持治疗胆

31、囊癌胆囊癌（carcinoma of gallbladder)胆囊癌胆囊癌Nevin分期分期期：黏膜内原位癌期：黏膜内原位癌期：侵犯黏膜和肌层期：侵犯黏膜和肌层期：侵犯胆囊壁全层期：侵犯胆囊壁全层期：侵犯胆囊壁全层，并有周围淋巴结转期：侵犯胆囊壁全层，并有周围淋巴结转移移期：侵及肝和（或）其他脏器期：侵及肝和（或）其他脏器l l肝外胆道癌的肝外胆道癌的25%。l l胆囊切除的胆囊切除的0.541.77%。l l胆道疾病的胆道疾病的0.43.8%。l l女性多见女性多见l l70%80%合并胆囊结石合并胆囊结石l l胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向l l胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿

32、性胆囊炎、胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等可发生癌变瓷化胆囊等可发生癌变临床表现临床表现l l起病隐匿，早期大多无症状。起病隐匿，早期大多无症状。l l临床表现无特异性，可酷似急、慢性胆囊临床表现无特异性，可酷似急、慢性胆囊炎或胆石病。炎或胆石病。l l右上腹扪及包块约占半数。右上腹扪及包块约占半数。l l晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血。晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血。检查诊断检查诊断l l超声：首选，诊断率为超声：首选，诊断率为50-90%。l l超声内镜超声内镜l lPTC、ERCP、CT、MRIl l腹腔动脉造影腹腔动脉造影静脉胆道造影示胆囊内有形态和大小固定的充盈静脉胆道造影示胆囊内有形态和大小固定的充盈缺损，边缘不规则。术后证实为乳头状腺癌。缺损，边缘不规则。术后证实为乳头状腺癌。胆囊癌（结节型）。胆囊癌（结节型）。CTCT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。胆囊癌（厚壁型）。胆囊癌（厚壁型）。CTCT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。增强示胆囊壁广泛不规则增厚。胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。胆囊癌的治疗胆囊癌的治疗l l单纯胆囊切除单纯胆囊切除l l胆囊癌根治性切除胆囊癌根治性切除l l姑息性手术姑息性手术