ACEI在冠心病患者的应用.ppt

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1、ACEI在冠心病患者的应用在冠心病患者的应用015304560759010512013515019851990199520002005(年)脑血管病冠心病标化死亡率(1/10万)中国心血管病死亡率呈上升趋势冠心病为第二位心血管病死因冠心病是心血管死亡的重要原因冠心病是心血管死亡的重要原因中国心血管病报告2005中国心血管病报告20072006年城市居民冠心病死亡占所有心脏病死亡的69%2006冠心病死亡冠心病死亡 69%冠心病改善预后的药物冠心病改善预后的药物 阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206四类

2、降低冠心病死亡率的药物四类降低冠心病死亡率的药物药物药物危险性减少危险性减少(%)5年心血管事件年心血管事件发生率发生率(%)无药物治疗无药物治疗020.0阿司匹林阿司匹林2515.0 受体阻滞剂受体阻滞剂2511.3ACEI258.4他汀他汀305.9同时使用上述同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少种药物，可使总的危险性减少70%Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.NO合酶受损合酶受损 Ang II 致动脉粥样硬化的机制致动脉粥样硬化的机制Jacoby DS,Rader DJ.Arch Intern Med.2003;

3、163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化脂质氧化血栓形成血栓形成炎症炎症增殖纤维化增殖纤维化黏附黏附内皮功能紊乱内皮功能紊乱Ang IIACEI:ACEI:同时干预同时干预同时干预同时干预RASRAS和和和和KKSKKS系统，发挥双系统保护作用系统，发挥双系统保护作用系统，发挥双系统保护作用系统，发挥双系统保护作用 扩张血管扩张血管 ProstacyclinProstacyclin NONO tPAtPA 收缩血管收缩血管 ICAM-1,VCAM-1ICAM-1,VCAM-1 生长因子生长因子 氧自由基形成氧自由基形成 PAI-

4、1PAI-1 平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生 基质降解基质降解对抗血管紧张素对抗血管紧张素 II II作用的蛋白作用的蛋白 内皮功能异常内皮功能异常 炎症反应炎症反应 凝血凝血 动脉粥样硬化动脉粥样硬化缓激肽缓激肽血管紧张素血管紧张素II II无活性肽无活性肽血管紧张素血管紧张素I I-ACEIFerrari R.Expert Rev Cardiovasc Ther.2005;3:15-29.心梗后患者何时开始心梗后患者何时开始ACEI治疗治疗心梗后患者应用心梗后患者应用ACEI的循证证据的循证证据研究研究患者人群患者人群(N)活性药物活性药物起始时间起始时间随访时间随访时间主要结果主要结果SA

5、VE1992年心梗后LVEF40%(N=2231)卡托普利 vs.安慰剂3-16天天42月复合终点(反复心梗、心脏血管重建、不稳定心绞痛住院的)14%(P=0.047)TRACE1995年心梗后LVEF35(N=1749)群多普利vs.安慰剂3-7天天36月全因死亡22%(P=0.001);心血管死亡25%(P=0.001)心衰29%(P=0.003AIRE1993年心梗后心衰(N=2006)雷米普利 vs.安慰剂3-10天天15月全因死亡27%(P=0.002)次要终点(死亡/重度、顽固性心衰/MI/卒中)19%(P=0.008)AIRE=Acute Infarction Ramipril

6、Efficacy;SAVE=Survival And Ventricular Enlargement;TRACE=TRAndolapril Cardiac EvaluationSAVE/AIRE/TRACE荟萃分析荟萃分析:ACEI显著降低心梗后死亡率显著降低心梗后死亡率0.400.350.300.250.200.150.100.050299522501617892223ACEIACEIs安慰剂Cumulative mortality in SAVE,AIRE and TRACE(%)Time(years)01234297121841521853138安慰剂Flather MD,et al.L

7、ancet.2000;355:15751581OR:0.74(0.660.83)ACE-I:702/2995(23.4%)安慰剂安慰剂:866/2971(29.1%)26%AMI后早期（后早期（0-36h）使用）使用ACEI的临床试验的临床试验CONSENSUS-IIGISSI-3ISIS-4CCS-1入组标准24h;ST抬高;Q波或心肌酶升高24h;典型症状,ECG和酶异常24h;疑似或确诊的心梗40，左心室超声心动检查正常，或血管造影未发现室壁运动异常。接受群多普利4mg/天或安慰剂。研究结果：平均随访4.8年后，主要终点（心血管死亡、心肌梗死或冠脉重建）的发生群多普利组与安慰剂组分别为2

8、1.9和 22.5（P=0.43)PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.PEACE:主要终点结果主要终点结果时间（年）时间（年）群多普利群多普利4 mg安慰剂安慰剂302010155123452506%患者患者4%危险性下降危险性下降HR 0.96(0.881.06)P=0.43*随机、双盲、安慰剂对照试验。8290名确诊为冠心病，左心室射血分数40的患者随机接受群多普利4mg/天或安慰剂。平均随访4.8年后，主要终点为心血管死亡、心肌梗死或冠脉重建.PEACE Trial Investigators.N Engl J

9、Med.2004;351:2058-68.结果如何解释结果如何解释?PEACE研究的基线情况70%的入组患者接受降脂治疗72%的入组患者接受冠脉重建入组患者基线的平均肌酐和胆固醇浓度正常基线血压为133/78mmHgPEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.PEACE研究中临床事件发生率研究中临床事件发生率低于低于HOPE研究研究PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.心血管死亡、非致死性心梗或卒中发生率(%)不合并心力衰竭或不合并心力衰竭或LV功能障碍

10、的患者中使用功能障碍的患者中使用ACEI的长期随机对照研究的荟萃分析的长期随机对照研究的荟萃分析ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787 0.60.81.01.20.820.75-0.890.890.56-1.410.790.69-0.900.950.49-1.840.5750.22-1.490.770.66-0.901.000.82-1.220.560.26-1.18OR全因死亡全因死亡 心肌梗死心肌梗死0.60.81.01.2Cochran Q het P=.87QUIETHOPETotalCAMELOTPEACEEUROPASCATPART-2QUI

11、ETHOPEPART-2SCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.870.990.58-1.700.830.73-0.950.620.33-1.190.720.29-1.840.880.77-1.020.880.75-1.041.300.45-3.770.860.79-0.93ORTotalARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787 心衰住院心衰住院因不稳定性心绞痛住院因不稳定性心绞痛住院HOPEEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.48MacMahonHOPEQUIET

12、MacMahonEUROPA0.880.70-1.110.780.29-2.110.610.44-0.830.750.58-0.950.780.21-2.910.760.66-0.880.160.77-1.710.980.86-1.111.090.69-1.710.930.80-1.080.970.89-1.07Cochran Q het P=.73Total0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787 血管重建血管重建新发糖尿病新发糖尿病QUIETHOPESCATEUROPAPEACECAMELOTTo

13、talCochran Q het P=.480.940.78-1.140.850.76-0.950.620.32-1.190.960.85-1.080.990.88-1.100.880.65-1.190.920.87-0.980.770.68-0.880.820.70-0.960.650.51-0.84Cochran Q het P=.13TotalPEACEHOPE0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787 指南对低危心梗患者指南对低危心梗患者ACEI应用推荐应用推荐2007 STEMI指南2007不

14、稳定心绞痛/NSTEMI指南2007稳定性心绞痛指南对于从STEMI恢复的低危患者,使用ACEI是合理的对于从UA/NSTEMI恢复的不伴左室功能不全、高血压或糖尿病的患者,无禁忌症情况下使用ACEI是合理的在LVEF正常或轻度下降的心血管危险因素很好控制和已行血管重建的低危患者应用ACEI是合理的IIaIIaIIaACC/AHAACC/AHA指南指南指南指南 推荐级别推荐级别推荐级别推荐级别推荐内容推荐内容推荐内容推荐内容IIa2008 ESC STEMI指南所有无禁忌症的患者,无论血压或左室功能情况,均应考虑使用ACEIACEI在冠心病二级预防的作用在冠心病二级预防的作用我国急性冠脉综合征

15、患者我国急性冠脉综合征患者ACEI使用现状使用现状发表于发表于Am Heart J 2009年刊的中国急性冠脉综合征年刊的中国急性冠脉综合征(ACS)路径研究路径研究(CPACS)67.8%60.1%60.5%出院时(n=2901)出院后6月(n=2521)出院后12月(n=238)ACEI使用率使用率%我国我国ACS患者的患者的ACEI使使用情况亟待进一步改善用情况亟待进一步改善1.出院时30%的ACS患者没有服用ACEI2.出院6、12个月，ACEI使用率进一步降低20092009Am Heart J2009;157:509-516.e1冠心病二级预防中冠心病二级预防中ACEI用药比例更低

16、用药比例更低770例明确诊断冠心病并已经进行治疗的门诊患者,以问卷方式对其用药情况进行随访调查Shanghai Med J,2007 Vol30,682007 STEMI指南2007不稳定心绞痛/NSTEMI指南2007稳定性心绞痛指南二级预防：所有LVEF40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEI出院用药：所有存在心衰、左室功能不全、高血压或糖尿病的患者均应持续服用ACEI所有LVEF40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEIIAIAIAACEI对心脏的保护作用受到权威冠心对心脏的保护作用受到权威冠心病指南的认可病指南的认可ACC/AHAACC/AHA

17、指南指南指南指南 推荐级别推荐级别推荐级别推荐级别推荐内容推荐内容推荐内容推荐内容IA2008 ESC STEMI指南所有无禁忌症的合并心力衰竭或左室功能不全患者推荐使用ACEI中中 国国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206慢性稳定性心绞痛药物治疗目的慢性稳定性心绞痛药物治疗目的预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量在选择治疗药物时，应首

18、先考虑预防心肌梗死和死亡在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡积极处理危险因素积极处理危险因素改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议类类无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，疗，LDL-C的目标值的目标值2.60 mmol/L(100 mg/dl)（证据水平（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不所有合并糖尿病、心力衰竭、左心

19、室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用使用ACEI（证据水平（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受受体阻滞剂（证据水平体阻滞剂（证据水平A）中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206临床常用临床常用ACEI剂量推荐剂量推荐药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法分类分类卡托普利12.5-50mg每日3次口服巯基伊那普利5-10mg每日2次口服羧基培哚普利4-8mg每日1次口服羧基雷米普利5-10mg每日1次口服羧基贝那普利10-20mg每日1次口服羧基西那

20、普利2.5-5mg每日1次口服羧基赖诺普利10.20mg每日1次口服羧基福辛普利10-20mg每日1次口服磷酸基中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206EUROPA:ACEI降低稳定性冠心病患者风险降低稳定性冠心病患者风险培哚普利安慰剂p=0.0003年02468101214012345主要终点发生率%主要终点危险主要终点危险2020%EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.*多中心、随机、双盲、对照研究；12,218 例患者（6110例服用培哚普利8mg/d，6108例服用安慰剂），平均随访4.2年。主要终点:心血管死亡

21、、非致死性心梗或成功复苏的心脏骤停HOPE:ACEI降低高危患者主要终点降低高危患者主要终点(心心血管死亡、心梗或卒中血管死亡、心梗或卒中)风险风险155100200安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利10 mg时间（年）时间（年）%患者患者24122%危险性下降危险性下降RR 0.78(0.700.86)P 0.0013*随机、双盲、安慰剂对照研究。入组9297例患者随机接受雷米普利10mg/d 或安慰剂。平均随访4.5年。主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中。N Engl J Med,January 20,2000HOPE 其他终点结果其他终点结果主要终点主要终点心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒中卒

22、中总死亡总死亡风险下降风险下降22%22%p0.001p0.001风险下降风险下降25%25%p0.001p0.001风险下降风险下降20%20%p=0.001p=0.001风险下降风险下降31%31%p=0.001p=0.001风险下降风险下降16%16%p=0.006p=0.006非心血管死亡非心血管死亡p=0.78p=0.78N Engl J Med,January 20,2000ACEIACEI显著降低冠心病患者心血管死亡风险达显著降低冠心病患者心血管死亡风险达显著降低冠心病患者心血管死亡风险达显著降低冠心病患者心血管死亡风险达1818EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：研

23、究荟萃分析：Dagenais GR,et al.Lancet.2006 Aug 12;368(9535):581-8.-18-18-18-18-14-14-14-14-18-18-18-18-18-18-18-18-23-23-23-23-23-23-23-23-13-13-13-13-25-25-25-25-20-20-20-20-15-15-15-15-10-10-10-10-5-5-5-50 0 0 0复合终点复合终点复合终点复合终点 全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡心血管心血管心血管心血管 死亡死亡死亡死亡非致死性非致死性非致死性非致死性 心梗心梗心梗心梗卒中卒中卒中卒中需住院的需住院

24、的需住院的需住院的 心衰心衰心衰心衰CABGCABGCABGCABG与安慰剂比较的相对风险（与安慰剂比较的相对风险（与安慰剂比较的相对风险（与安慰剂比较的相对风险（%）P=0.0036P=0.0036P=0.0036P=0.0036P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0004P=0.0004P=0.0004P=0.0004P0.0002P0.0002P0.0002P0.0002 P=0.0001P=0.0001P=0.0001P=0.0001P=0.0004P=0.0004P=0.0004P=0.0004 P=0.0007P=0.0007P=0.0007P=0.00

25、07ACEI组：n=14913安慰剂组：n=14892ACCOMPLISH 研究研究ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)，是全球首个国际多中心随机对照临床研究,比较起始联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。ACCOMPLIS研究将患者随机分组，起始即接受两种方案联合治疗，目的是评估ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。N Engl J Me

26、d.2008;359:241728ACCOMPLISH研究研究:入组标准入组标准入组标准:年龄 55 岁SBP 160 mmHg 或目前接受降压治疗有心血管或肾病或靶器官损害的证据N Engl J Med.2008;359:241728终点事件终点事件主要终点主要终点:复合心血管事件和死亡复合心血管事件和死亡 独立事件：独立事件：心血管事件死亡心血管事件死亡 致死性和非致死性心肌梗死致死性和非致死性心肌梗死 致死性和非致死性卒中致死性和非致死性卒中 不稳定性心绞痛住院不稳定性心绞痛住院 冠脉重建冠脉重建 猝死后复苏猝死后复苏次要终点：次要终点：复合心血管事件复合心血管事件 由心血管事件，非致死

27、性心梗，由心血管事件，非致死性心梗，非致死性卒中引起的死亡非致死性卒中引起的死亡 任何原因的死亡任何原因的死亡 充血性心衰住院充血性心衰住院N Engl J Med.2008;359:241728贝那普利 40 mg+HCTZ 12.5 mg贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg贝那普利 40 mg+氨氯地平 10 贝那普利 20 mg+氨氯地平 5 mg ACCOMPLISH研究研究:试验设计试验设计*阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂)14 天 第1天 1月 2月 5年筛选随机分组贝那普利 40 mg+HCTZ 25 mg自由加药*3月自由加药*贝那普利 20 mg+氢氯噻嗪（HCTZ

28、）12.5 mg滴定至血压 BP140/90 mmHg;130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定N Engl J Med.2008;359:241728ACCOMPLISH研究研究:基线人群特征基线人群特征患者的平均年龄为68.4岁，女性占39.5%86%的患者体重超过正常水平,其中50%的患者属于肥胖，平均体重指数(BMI)为31kg/m246%患者伴有冠心病(CHD)60%的患者伴有糖尿病(DM)18%的患者伴有慢性肾病(CKD)N Engl J Med.2008;359:241728贝那普利氨氯地平贝那普利氢氯噻嗪收缩压舒张压MSBP 132.5mmHgMDBP 74.4mm

29、HgMSBP 131.6mmHgMSBP 73.3mmHg两组平均血压相差0.9/1.1mmHg（P0.001)随访时间（月）（mmHg)血压注：MSBP 平均收缩压；MDBP平均舒张压ACCOMPLISH研究研究:血压结果血压结果N Engl J Med.2008;359:241728基线控制率基线控制率37.237.9ACCOMPLISH研究研究:起始联合治疗血压控制率高起始联合治疗血压控制率高贝那普利贝那普利/HCTZN=5474控制率控制率(%)贝那普利贝那普利/CCBN=546310203040506070809072.475.4P0.001（30个月随访时）个月随访时）控制定义为血

30、压 140/90 mmHgN Engl J Med.2008;359:241728ACCOMPLISH研究研究:主要终点主要终点累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%风险下降风险下降第一个第一个CV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间(天天)p=0贝那普利贝那普利/HCTZ贝那普利贝那普利/CCB.0 002N Engl J Med.2008;359:241728主要终点事件主要终点事件结果结果风险比风险比（95%CI）P值值因心血管原因或心血管事件因心血管原因或心血管事件所致的各种死亡组成所致的各种死亡组成0.80（0.72-0.90）0.001心血管原因所致死

31、亡心血管原因所致死亡0.80（0.62-1.03）0.08心肌梗死（致死性或非致死性）心肌梗死（致死性或非致死性）0.78（0.62-0.99）0.04卒中（致死性或非致死性）卒中（致死性或非致死性）0.84（0.65-1.08）0.17因不稳定心绞痛住院因不稳定心绞痛住院0.75（0.50-1.10）0.14冠脉血运重建手术冠脉血运重建手术0.86（0.74-1.00）0.04心脏骤停后复苏心脏骤停后复苏1.75（0.73-4.17）0.200.51.02.0贝那普利+氨氯地平组更好贝那普利+氢氯噻嗪组更好Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417

32、-2428ACCOMPLISH：结论：结论ACCOMPLISH研究：研究：证实以贝那普利为基础的联合治疗能显证实以贝那普利为基础的联合治疗能显著提高血压控制率，为高血压患者降低心血著提高血压控制率，为高血压患者降低心血管风险提供了新选择。管风险提供了新选择。为贝那普利为贝那普利/CCB联合方案作为联合方案作为2，3期期高血压和高血压和/或高危高血压患者的起始治疗提供或高危高血压患者的起始治疗提供有力的循证医学证据。有力的循证医学证据。Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428研究人群中合并冠心病的比例高达研究人群中合并冠心病的比例高达46%

33、Blood Pressure.2007;16:13-19ACCOMPLISH研究研究:冠心病亚组冠心病亚组5314名ACCOMPLISH研究中伴发冠心病的患者,随机接受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗主要终点:复合心血管事件和死亡次要终点:复合心血管死亡、心梗和卒中AHA Scientific Sessions 2010,Nov.17 in Chicago冠心病增加高血压患者心血管风险冠心病增加高血压患者心血管风险冠心病组 N=5314（14.6%）非冠心病组 N=6188（7.3%）累计事件危险随访时间（天）AHA Scientific Sessions 2010,Nov.17 i

34、n Chicago2倍倍以贝那普利为核心以贝那普利为核心高血压伴冠心病患者的降压效果卓越高血压伴冠心病患者的降压效果卓越Blood Pressure.2007;16:80-86-13mmHg基线0120125130135140收收缩缩压压mmHg6个月144131145以贝那普利为核心以贝那普利为核心高血压伴冠心病患者的血压达标率高高血压伴冠心病患者的血压达标率高:迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的大规模高血压患者治疗现状调查，覆盖全国100家三级医院，纳入5186例高血压患者。1.中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期2.Blood pressure.2007;16:80-86

35、主要终点结果主要终点结果主要终点随访时间（年）贝那普利/氢氯噻嗪贝那普利/氨氯地平P=0.002HR=0.796-20.4%AHA Scientific Sessions 2010,Nov.17 in Chicago次要终点贝那普利/氢氯噻嗪贝那普利/氨氯地平P=0.003HR=0.731-26.9%AHA Scientific Sessions 2010,Nov.17 in Chicago复合心血管死亡、心梗和卒中复合心血管死亡、心梗和卒中所有的所有的ACEI都一样吗都一样吗组织组织ACE:占体内占体内ACE总量的总量的90%组织ACE人体内，90%的ACE存在于组织中，参与局部血管紧张素I

36、I的合成组织血管内皮中心、肾、脑、肾上腺的实质中Cardiovascular Durgs and Therapy 2002;16:149-160 循环Ang浓度低，组织Ang浓度高 van Kats等报道，肾组织Ang浓度是循环中Ang浓度的60100倍，其中85%为器官局部产生，仅15%来源于循环（由AT1R介导摄取）循环Ang短时效应,组织Ang长时效应van Kats JP,et al.Kidney Int,2001,60:2311-2317循环循环RAS和组织和组织RAS的区别的区别组织组织ACE与心血管保护密切相关与心血管保护密切相关心脏中的组织ACE血管内皮中的组织ACECardi

37、ovascular Durgs and Therapy 2002;16:149-160心脏结构和功能血管内皮功能心血管疾病和事件内皮细胞ACE 表达血管收缩血管收缩炎症反应炎症反应血栓形成血栓形成VSMC生长,移行促炎症分子表达血小板聚集NO 血管内皮细胞中的血管内皮细胞中的ACE上调：损害内皮功能上调：损害内皮功能损伤(高胆固醇血症、吸烟、高血压、糖尿病等)灭活缓激肽Ang II合成氧化应激内皮素1（强血管收缩剂）PAI-1打破血管纤溶平衡Cardiovascular Durgs and Therapy 2002;16:149-160PAI-1：纤溶酶原激活抑制因子1；VSMC：血管平滑肌细

38、胞内皮功能损害的核心路径核心路径：血管内皮细胞ACEAng II通过氧化应激反应清除NO破坏NO的血管保护作用心血管事件ACEIACEI的组织亲和力：影响靶器官保护功效的重要因素的组织亲和力：影响靶器官保护功效的重要因素的组织亲和力：影响靶器官保护功效的重要因素的组织亲和力：影响靶器官保护功效的重要因素Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20LACEI欧美专家共识欧美专家共识“每种ACEI均有独特的药代动力学特性，导致临床疗效有所不同。影响ACEI临床疗效最重要最重要的药理学特性是药物与组织组织ACE的亲和力的亲和力”ACEI在血浆和组织中的亲和力排序在血浆和组织中的亲

39、和力排序 血浆血浆 喹那普利、喹那普利、贝那普利贝那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 组织组织贝那普利、贝那普利、喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ,et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20LAnderson TJ,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:60-66 BANFF试验：试验：高组织亲和力高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能更好改善血管内皮功能只有喹那

40、普利组只有喹那普利组FMD 较基线有显著改变较基线有显著改变(p 0.02)，其余三种药均无显著改变其余三种药均无显著改变2.8 平均血流介导舒张平均血流介导舒张（%）2.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2喹那普利喹那普利(20mg)依那普利依那普利(10mg)氨氯地平氨氯地平(5mg)*p0.02*氯沙坦氯沙坦(50mg)高组织亲和力的高组织亲和力的ACEI显著改善动脉功能显著改善动脉功能131197531-1%安慰剂安慰剂卡托普利卡托普利替米沙坦替米沙坦P=NS喹那普利喹那普利P0.001P=NSP=NSP0.001FMD前前后后Aznaouridis KA.e

41、t al.Journal of Human Hypertension;2007:21:654-663并非所有并非所有并非所有并非所有ACEIACEI均带来相似的靶器官保护收益均带来相似的靶器官保护收益均带来相似的靶器官保护收益均带来相似的靶器官保护收益-高危心血管病患者高危心血管病患者高危心血管病患者高危心血管病患者ACEIACEI的类效应研究的类效应研究的类效应研究的类效应研究Hebert PL等于美国高血压协会第22界年会发表的文章目的：不同ACEI是否对高危心血管疾病患者有同样的收益方法：采用 HOPE研究的排除标准入选患者和ACEI：共10,959例患者雷米普利组(2,243)对照组依

42、那普利组(4408)贝那普利组(2839)卡托普利组(1469)主要终点：全因死亡率或中风和心梗的住院率Hebert PL,2007,The ASH 22nd Annual Scientific Meeting and Exposition 结果结果:组织亲和力越高，收益更多组织亲和力越高，收益更多雷米普利依那普利卡托普利贝那普利1(对照对照)1.041.171.3危险升高危险升高17%危险升高危险升高30%贝那普利与雷米普利无显著性差异(p=0.0624)且优于依那普利(p=0.026)和卡托普利(p=0.001)依那普利与雷米普利相比，死亡、卒中和心梗危险升高17%(p=0.018)卡拖普利与雷米普利相比，死亡、卒中和心梗危险升高30%(p=0.001)主要终点发生危险比主要终点发生危险比Hebert PL,2007,The ASH 22nd Annual Scientific Meeting and Exposition 小结小结心梗后患者中提倡早期使用ACEI,高危患者应在24小时内开始治疗ACEI对于冠心病二级预防证据充分,是心梗后患者长期治疗的必选无论高危还是低危的冠心病患者,使用ACEI均能获益贝那普利组织亲和力更高,是临床冠心病患者的理想选择Thank You!