从一个病例来看良性前列腺增生的医学管理.ppt

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1、从一个病例看良性前列腺增生的医学管理患者情况患者情况张某，男，65岁，因“排尿困难2月”于2010年1月5日就诊。自诉近2月排尿困难，有时有排尿等待现象，白天排尿次数较前明显增多，夜尿2-3次。患2型糖尿病10年，目前空腹及餐后血糖控制尚可。高血压病12年，血压稳定于130/85mmHg左右。以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能为明确诊断，需作以下临床评估：CUACUA推荐诊断项目推荐诊断项目病史询问主观症状诊断IPSS生活质量评分客观症状诊断直肠指诊尿常规血清PSA超声检查尿流率检查老年科老年科BPHBPH患者初诊时检查项目的接受度患者初诊时检查项目的接受度认

2、为最需要的检查项目：前列腺超声检查血清PSA检查尿常规检查最不愿接受的检查：直肠指诊(35.4)尿流率检查(23.9)刘明，王建业，于普林等，中国11城市老年科门诊良性前列腺增生症现状调查。中华老年医学杂志。2009,28(7),597-601.加强疾病相关的健康咨询或宣教原因：痛苦或不舒服患者的主观症状及生活质量评分患者的主观症状及生活质量评分I-PSS评分标准是目前国际公认的评估BPH患者症状严重程度的最佳手段在最近一个月内，您是否有以下症状？在最近一个月内，您是否有以下症状？无无 在五次症状中在五次症状中症状评分症状评分少于一次少于一次少于半数少于半数大约半数大约半数多于半数多于半数几乎

3、每次几乎每次1.是否经常有尿不尽感？0123454 42.两次排尿间隔是否经常小于2h？0123453 33.是否曾经有间断性排尿？0123452 24.是否有排尿不能等待现象？0123453 35.是否有尿线变细现象0123450 06.是否需要用力及使劲才能排尿0123453 37.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？没有1次2次3次4次5次0123453 3国际前列腺症状（I-PSS）评分表高兴高兴满意满意大致满意大致满意还可以还可以不太满意不太满意苦恼苦恼很糟很糟8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？0123456生活质量指数（QOL）评分表该患者主观症状评分该患者

4、主观症状评分：IPSSIPSS：18。QOL:4该患者的检查结果该患者的检查结果：尿常规尿常规：阴性。经腹经腹前列腺前列腺B B超：超：前列腺大小约5.45.14.2cm，残余尿20ml。前列腺体积=前后径X左右径X上下径X0.52 该患者前列腺体积=5.4X5.1X4.2X0.52=60.15mlPSA 2.151ng/mLPSA 2.151ng/mL。诊断分析诊断分析BPHBPH为主要原因为主要原因张某，男，65岁，因“排尿困难2月”就诊。患2型糖尿病和高血压病10余年。近2月出现排尿困难，排尿等待现象，伴尿频、夜尿增多。尿常规：阴性。B超：前列腺体积60.15ml，残余尿20ml。PSA

5、 2.151ng/mL。IPSS 18分。同时伴有尿路梗阻、刺激症状前列腺体积增大BPH的临床处理治疗的驱动因素下尿道症状类型严重程度风险的减少并发症病情进展症状困扰生活质量避免副作用BPH的医学管理中华医学会泌尿外科分会.良性前列腺增生诊断治疗指南.2009年版良性前列腺增生药物治疗的目标短期目标短期目标缓解下尿路症状如何实现目标？积极长期药物治疗长期目标延缓疾病的临床进展预防合并症发生总体目标减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量BPHBPH临床进展的危险因素临床进展的危险因素年龄：大于62岁1血清PSA：大于1.3ng/ml1前列腺大小：大于30ml2 （前列腺增生率前列腺体积）

6、最大尿流率：小于10.6ml/s1残余尿量：大于39ml1症状评分：IPSS72循证医学证实的三大主要危险因素1.McConnell JD,et al.N Engl J Med 2003;349:2387-2398.2.Jacobsen SJ,et al.Natural history of prostatism:risk factors for acute urinary retention.J Urol,1997;158:481487.治疗的选择治疗的选择行为学治疗药物治疗-受体阻滞剂5-还原酶抑制剂植物制剂外科治疗观察等待行为学治疗观察等待行为学治疗包括：对病人的指导教育，宽慰引导，定期

7、地监测。BPH与前列腺癌的关系 -BPH不会导致前列腺癌饮食和排尿习惯的指导 -适当限制饮水，少进食咖啡、酒精类饮料 -注意力转移呼吸的吐纳，精神上转移 膀胱功能的再训练，鼓励适当憋尿（达到大约400ml）对尿道的挤按以避免尿滴沥不尽合并用药的指导关于-受体阻滞剂Alpha阻断剂可迅速改善症状和尿流，但不减小前列腺体积Alpha阻断剂对中/重度LUTS和前列腺较小的患者是可接受的治疗选择较大(中等大)前列腺的男性治疗失败率较高 (5年总体失败率15-40%)Alpha阻断阻断剂不减少尿潴留或手不减少尿潴留或手术的的总体体长期期风险关于5-还原酶抑制剂缓慢改善前列腺扩大引起的下尿道症状缩小 前列

8、腺体积(20-30%)提高尿流率(1.3-1.6 ml/sec)降低 尿潴留和手术风险(50%)许多研究数据证实，对于男性前列腺增大，5-还原酶抑制剂有显著疗效:改善在治疗6个月或之后出现，并在2年或更长时间继续有效关于联合用药关于联合用药临床实际CUA指南 适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者 BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗联合治疗提供最佳的早期症状控制联合治疗提供最佳的早期症状控制和长期有效性和长期有效性临床实际CUA指南手术指证：重度下尿路症状影响生活质量 三个“反复”，两个“合并”（反复尿潴留、反复血尿、反 复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发性上尿路积水）接受手术治

9、疗是BPH疾病进展的最终表现形式老年科医师应大致了解BPH手术指证关于手术患者治疗及随访情况患者治疗及随访情况 患者于2010年1月5日开始服用保列治5mg，qd；哈乐0.2mg，qd，服药初期偶有夜间起床时一过性头晕，后未再出现。服药一年后复查（2011年1月13日）IPSS：9。QOL：2尿常规：阴性。经腹前列腺B超：前列腺大小约5.14.64.0cm。计算该患者前列腺体积48.8ml。PSA 1.65ng/mL。患者临床症状明显改善，要求减药，给予停用哈乐，继续服用保列治。继续随访至今，患者病情稳定，IPSS评分9。BPHBPH药物治疗的联合治疗停药策略药物治疗的联合治疗停药策略联合治疗

10、中，非那雄胺是显著缩小前列腺体积及降低BPH患者急性尿潴留和外科手术风险的主要因素。非那雄胺治疗3月，前列腺体积减少20%，停药3个月后，前列腺体积恢复原基线值。停用5-还原酶抑制剂后前列腺体积增大，症状加重。适时停用 受体阻滞剂不影响病情改善程度，治疗6-12个月后可考虑停用 受体阻滞剂。小结应充分认识到BPH是一种临床进展性疾病，病情进展风险可以通过年龄、PSA水平和前列腺体积等危险因素来确定。确立疾病进展风险大小后进行早期预防性治疗。有LUTS症状和高进展风险的患者，受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂联合治疗能提供最佳的早期症状控制和长期有效性。5-还原酶抑制剂能显著缩小前列腺体积及降低BPH患者急性尿潴留和外科手术风险，能延缓疾病的临床进展。谢谢！谢谢！