住院病历书写规范(曾院长).ppt

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1、河北省医疗机构河北省医疗机构住院病例书写规范细则住院病例书写规范细则曾曾 成成 保保 前前 言言 病历是有关病人健康情况的文件资料。包括病历是有关病人健康情况的文件资料。包括病历是有关病人健康情况的文件资料。包括病历是有关病人健康情况的文件资料。包括本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及病情的分析、诊疗过程、转归的客观检查结果及病情的分析、诊疗过程、转归的客观检查结果及病情的分析、诊疗过程、转归的客观检查结果及病情的分析、诊疗过程、转归情况的记录，以

2、及与之有关的具有法律意义的凭情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭证。证。证。证。一份优秀的病历一份优秀的病历一份优秀的病历一份优秀的病历，体现了医师的临床思维、体现了医师的临床思维、体现了医师的临床思维、体现了医师的临床思维、护士的护理技能、医技人员的诊疗操作质量。病护士的护理技能、医技人员的诊疗操作质量。病护士的护理技能、医技人员的诊疗操作质量。病护士的护理技能、医技人员的诊疗操作质量。病历质量反映了医务人员的知识、能力以及对病人历质量反映了医务人员的知识、能力以及对病人历质量反映了医务人员的知识、能力

3、以及对病人历质量反映了医务人员的知识、能力以及对病人的服务观念。一份病历是医务人员综合素质的具的服务观念。一份病历是医务人员综合素质的具的服务观念。一份病历是医务人员综合素质的具的服务观念。一份病历是医务人员综合素质的具体体现，是医院管理能力的真实记录。体体现，是医院管理能力的真实记录。体体现，是医院管理能力的真实记录。体体现，是医院管理能力的真实记录。病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证

4、病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是由于病历问题导致医院赔偿的实例：由于病历问题导致医院赔偿的实例：由于病历问题导致医院赔偿的实例：由于病历问题导致医院赔偿的实例：1 1、术后涂改谈话记录、术后涂改谈话记录、术后涂改谈话记录、术后涂改谈话记录 2 2、骨折病人未写门诊病历、骨折病人未写门诊病历、骨折病人未写门诊病历、骨折病人未写门诊病历 3 3、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断

5、、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经病历中详细记载了治疗过程

6、，法院认为医生已经尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。第第 一一 章章基基 本本 要要 求求第一条第一条 病历是有关病人健康情况的文件资病历是有关病人健康情况的文件资料。包括病人本人和他人对病情的主料。包括病人本人和他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查观描述和医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，以及与之有关的具有归情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭证。法律意义的凭证。第二条第二条 病历书写是指医务

7、人员通过问诊、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。准确、及时、完整的原则。第三条第三条 病历书写中涉及到日期记录，病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按年、月、日顺统一采用公历制，按年、月、日顺序书写，时间书写采用序书写，时间书写采用24小时制，小时制，度量单位采用法定计量单位，书写度量单位采用法定计量单位，书写时一律

8、采用国际符号。时一律采用国际符号。第四条第四条 病历书写应当使用中文和医学病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称也文译名的症状、体征、疾病名称也可以使用外文。可以使用外文。第五条第五条 卫生部颁布的卫生部颁布的“病历书写基本规范（试病历书写基本规范（试行）行）”第一章第四条：第一章第四条：“住院病历住院病住院病历住院病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水，门急诊历书写应当使用蓝黑、碳素墨水，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔油水的圆珠笔”。书写病历应当选择一种。书写病历应

9、当选择一种颜色的笔，避免一份病历甚至一种记录使颜色的笔，避免一份病历甚至一种记录使用两种以上颜色的笔，根据河北省病案管用两种以上颜色的笔，根据河北省病案管理委员会统一规定，河北省住院病历书写理委员会统一规定，河北省住院病历书写选择使用蓝黑墨水钢笔，门急诊和需要复选择使用蓝黑墨水钢笔，门急诊和需要复写的资料，可以使用蓝或黑色油水的圆珠写的资料，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。笔。第六条第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点正确。书表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，

10、正确字接着写。不划在错字字体上，正确字接着写。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。如果每篇幅出现三处或以上修字迹。如果每篇幅出现三处或以上修改现象时，应重新抄写。但注意一定改现象时，应重新抄写。但注意一定要在病历复印前重抄。要在病历复印前重抄。第七条第七条 病历应当按技术人员的资格规定书病历应当按技术人员的资格规定书写，并由相应医务人员签名。实习医写，并由相应医务人员签名。实习医务人员（实习本科生、实习研究生）、务人员（实习本科生、实习研究生）、试用期医务人员（本院尚未取得执业试用期医务人员（本院尚未取得执业医师资格者）、进修医师书写的部分医师资格者）、进修

11、医师书写的部分病历，应及时病历，应及时（24小时）小时）由本院具有由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改执业医师资格的带教医师审阅、修改并签字。并签字。第八条第八条 本院上级医师应及时审查、修改下级医本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的的空白处填写修改内容时，可以在就近的的空白处填写。注明修改日期和姓名。如果每篇幅填写。注明修改日期和姓名。如果每篇幅出

12、现三处以上修改现象时，下级医师重新出现三处以上修改现象时，下级医师重新抄写。修改用笔和书写用笔一致，不用红抄写。修改用笔和书写用笔一致，不用红笔修改。笔修改。第九条 因抢救急危患者，未能及时书因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员必写病历的，参加抢救的医务人员必须在抢救结束后须在抢救结束后6小时内如实补小时内如实补记，记，并注明补记时间。医、护记录应当并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。准确、一致。（不（不一致一致后果）后果）第十条第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意，对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动，患者不会写字或不方可进行的医疗活动，患者不会写

13、字或不具备完全民事行为能力时，应由其法定代具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或理人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或近亲属无法签署的，由患者的法亲属的或近亲属无法签署的，由患者的法定代理人或关系人签

14、署知情同意书。定代理人或关系人签署知情同意书。第十一条第十一条 计算机书写、打印病历要求：计算机书写、打印病历要求：1、要符合病历书写基本规范要求。、要符合病历书写基本规范要求。2、格式符合河北省医疗机构病历表格样表、格式符合河北省医疗机构病历表格样表的要求。的要求。3、必须用、必须用A4纸打印。纸打印。4、计算机书写的病历记录不得随意拷贝。、计算机书写的病历记录不得随意拷贝。5、计算机书写的病程记录，要求在书写完毕、计算机书写的病程记录，要求在书写完毕后即刻打印并签名，除由计算机打印签名后即刻打印并签名，除由计算机打印签名外须同时有手工签名。外须同时有手工签名。6、各类计算机打印的报告单必须

15、有检查者手、各类计算机打印的报告单必须有检查者手工签名。工签名。第第 二二 章章住院病历书写要求及内容 住院病历内容包括住院病案首页、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查、特殊医学影像检查资料、特殊检查、特殊治疗患者知情同意书、术前小结、术治疗患者知情同意书、术前小结、术前讨论、手术同意书、麻醉前情况及前讨论、手术同意书、麻醉前情况及总结、麻醉记录单、麻醉协议书、手总结、麻醉记录单、麻醉协议书、手术记录、手术护理记录单、病理资料、术记录、手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）。护理记录、出院

16、记录（或死亡记录）。病程记录病程记录 病程记录，包括首次病程记录、病程记录，包括首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、会抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、首程前、病程中谈话记录、诊记录、首程前、病程中谈话记录、交班记录、接班记录、转入记录、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、阶段小结、死亡病例讨转出记录、阶段小结、死亡病例讨论记录等。论记录等。（一）住院病案首页书写规范及要求（一）住院病案首页书写规范及要求 按以前要求基本不变，但作以下几点补按以前要求基本不变，但作以下几点补充说明：充说明：1、病案号，即住院号，是指病

17、人在办、病案号，即住院号，是指病人在办理第一次住院手续时所建立的病例档案号。理第一次住院手续时所建立的病例档案号。应当实行一号制管理，即同一个患者在一个应当实行一号制管理，即同一个患者在一个医院不管住多少次院，都是一个住院号。医院不管住多少次院，都是一个住院号。2、职业：须填写具体的工作类别，如、职业：须填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、煤矿工人（不能笼统填公务员、公司职员、煤矿工人（不能笼统填写工人）。写工人）。3、户口地址：按户口所在地填写。农、户口地址：按户口所在地填写。农村的要写到村，城镇的要写到小区、街道、村的要写到村，城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。楼号、单元号

18、、门牌号。4、入院诊断：是指病人住院后由主治医、入院诊断：是指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断，应在患者入院后师首次查房所确定的诊断，应在患者入院后三日内填写。（首页填写时间）三日内填写。（首页填写时间）5、出院诊断：是指病人出院时医师所作、出院诊断：是指病人出院时医师所作的最后诊断，分主要诊断和其他诊断。的最后诊断，分主要诊断和其他诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断，其填写顺序的基本原则：最长的疾病诊断，其填写顺序的基本原则：主要医疗的疾病在前，未

19、治疗的及陈旧性的主要医疗的疾病在前，未治疗的及陈旧性的疾病在后；严重的疾病在前，轻微的疾病在疾病在后；严重的疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后。后；本科疾病在前，他科疾病在后。（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的诊断。（诊断）外的诊断。6、医院感染：当医院感染成为主要治疗、医院感染：当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写。染栏目中还要重复填写。7、抢救：指生命危险（生命体

20、征不平、抢救：指生命危险（生命体征不平 稳）病人的抢救，经抢救病人得到缓解，按稳）病人的抢救，经抢救病人得到缓解，按一次抢救成功计算，每一次抢救都要有特别一次抢救成功计算，每一次抢救都要有特别记录和病程记录。抢救后病情稳定记录和病程记录。抢救后病情稳定24小时以小时以上，再次出现病情危急，再次进行抢救的，上，再次出现病情危急，再次进行抢救的，按第二次抢救计算。按第二次抢救计算。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不做抢救计慢性消耗性疾病患者临终前的救治不做抢救计算。算。每次抢救要有抢救记录，无记录者不按抢救计每次抢救要有抢救记录，无记录者不按抢救计算。算。8、手术名称：首页是出院时所在科室填、手术名

21、称：首页是出院时所在科室填写的，特别强调：手术后转科的，在转科时写的，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中手术医师要把首页中“手术名称手术名称”及相关项目及相关项目填全。填全。9、尸检：病人死亡后确实做了尸检，尸、尸检：病人死亡后确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者，无内容可填时，可以空着。（尸检院患者，无内容可填时，可以空着。（尸检协议书）协议书）10、随诊：指需要随诊的病例，由医师、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据其情况指定并指出随诊时间。根据其情况指定并指出随诊时间。11、签名：医师签名要能体现三级医师、签名：

22、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业职务任职资格的医具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师。如果是上一级职称的医师代替下级医师师。如果是上一级职称的医师代替下级医师工作岗位的，在签字时加个工作岗位的，在签字时加个“代代”字，比如副字，比如副主任医师代替主治医师直接管床位的，填主任医师代替主治医师直接管床位的，填“*代代”；若是主治医师代替住院医师直接；若是主治医师代替住院医师直接管床位的，填管床位的，填“*代代”；但要避免一个人代；但要避免一个人代到底。到底。（二）入院记录书写规范及要求（二）入院记录书写规

23、范及要求 入入院记录是指患者入院后，有经治医师通院记录是指患者入院后，有经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对其归纳分析书写而成的记录。对其归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式分为入院记录、再次入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记小时内入出院记录应当于患者出院后录应当于患者出院后24小时内完成

24、，小时内完成，24小时小时内入院死亡记录应当于患者死亡后内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内小时内完成。完成。（1 1）2424小时内入出院记录小时内入出院记录 对患者入院不足对患者入院不足2424小时出院的，应当书小时出院的，应当书写写“2424小时内入出院记录小时内入出院记录 ”专页。专页。在首次病程后写一次病程记录，内容包在首次病程后写一次病程记录，内容包括：患者当前情况，出院理由，出院后患者括：患者当前情况，出院理由，出院后患者可能出现的危险，建议继续住院治疗，但家可能出现的危险，建议继续住院治疗，但家属不听劝告执意出院，经请示上级医师同意属不听劝告执意出院，经请示上级医师同意出院

25、，后果自负，家属签字为证。家属签名出院，后果自负，家属签字为证。家属签名或者填写谈话记录，谈话内容包括以上内容或者填写谈话记录，谈话内容包括以上内容亦可。亦可。（2 2）2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，应当书小时死亡的，应当书写写“2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录”专页，书写专页，书写首首次病次病程和抢救记录，填写死亡记录、病程和抢救记录，填写死亡记录、病历首页。历首页。（3 3）再次或多次入院记录）再次或多次入院记录 患者因同一种疾病（旧病复发）再次或患者因同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时要书写再次或多多

26、次入住同一医疗机构时要书写再次或多次入院记录，使用统一标题次入院记录，使用统一标题“再次入院记再次入院记录录”，其书写形式有以下更改：，其书写形式有以下更改：1、在主诉后注明第几次入院。、在主诉后注明第几次入院。2、取消原来分段叙述第一次入院情况，、取消原来分段叙述第一次入院情况，第二第二X次入院情况，本次入院情况的书写次入院情况，本次入院情况的书写格式，改为一段综合叙述历次入院的诊治格式，改为一段综合叙述历次入院的诊治经过，但要重点记录首次入院时的症状体经过，但要重点记录首次入院时的症状体征及详尽的诊治经过和本次入院的详细情征及详尽的诊治经过和本次入院的详细情况况 3、在本次发病以来总情况后

27、另起一段、在本次发病以来总情况后另起一段书写：既往史、个人及家族史参阅首次入书写：既往史、个人及家族史参阅首次入院病历。院病历。（4）患者入院）患者入院24小时内转科者：小时内转科者：由首诊科室（转出科）完成由首诊科室（转出科）完成“入院入院记录记录”和和“首次病程记录首次病程记录”，不再，不再写转出记录。接收科室：写转入写转出记录。接收科室：写转入（接收）记录。（接收）记录。入院记录的内容及格式书写要求强调如下：院记录的内容及格式书写要求强调如下：1、第一段书写顺序为：患者姓名、性、第一段书写顺序为：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、单位、住

28、址，入院时间，记录时间。病史单位、住址，入院时间，记录时间。病史陈述者及其与患者的关系。陈述者及其与患者的关系。2、主诉：、主诉：主诉是指患者就诊的主要症状或体征以主诉是指患者就诊的主要症状或体征以及持续的时间（及持续的时间（20个字左右）。一般不可个字左右）。一般不可以用疾病名称。如果疾病诊断明确，本次以用疾病名称。如果疾病诊断明确，本次住院的目的就是为了进行某项治疗也可以住院的目的就是为了进行某项治疗也可以用疾病名称用疾病名称（癌症化疗）（癌症化疗）。主诉多于一项。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。时，可按主次或发生时间的先后分别列出。根据主诉能产生第一诊断，如根据主诉能产

29、生第一诊断，如:（1）劳力后心慌气短）劳力后心慌气短2年，不能平卧年，不能平卧3天。天。（2）上腹疼）上腹疼5年，呕血、黑便年，呕血、黑便1天。天。（3）转移性右下腹痛）转移性右下腹痛8小时。小时。（4）发热伴尿频、尿急、尿疼）发热伴尿频、尿急、尿疼2天。天。（5）胃癌术后半年，为行化疗。）胃癌术后半年，为行化疗。3、现病史：是指患者疾病的发生、发、现病史：是指患者疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应当展、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：按时间顺序书写。主要内容包括：（1）起病情况：患病时间地点、发病缓急、）起病情况：患病时间地点、发病缓急、前驱症状、

30、可能的病因或诱因。（大叶性肺前驱症状、可能的病因或诱因。（大叶性肺炎）炎）（2）主要症状特点：包括部位、性质、持）主要症状特点：包括部位、性质、持续时间及程度。（胆道蛔虫症）续时间及程度。（胆道蛔虫症）（3）病情的发展与演变：病情是持续性还）病情的发展与演变：病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解和加重的因素等。缓解和加重的因素等。（4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程，各种伴随症状之间，特别特点及演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的互相关系。是与主要症状之间的互相关系

31、。（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。资料。（6）诊疗经过及结果：何时、何处就诊，）诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。药物的剂量及效果。（7）发病以来的总情况：目前的饮食、）发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。大小便、精神、体力、睡眠等情况。（8）凡与现病有关的病史，虽然年代久）凡与现病有关的病史，虽然年代久远亦应包括在内。远亦应包括在内。（9）患者存在两个以上的不相关的未愈）患者存在两个以上的不相关的未愈疾病时，在发病以来总情况后另起一段

32、记录。疾病时，在发病以来总情况后另起一段记录。（高血压、糖尿病）（高血压、糖尿病）（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。（交通事故）断。（交通事故）4、既往史：、既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，包括：既往是指患者过去的健康和疾病情况，包括：既往的健康状况、传染病史（疾病名称应挂的健康状况、传染病史（疾病名称应挂“”引引号）、预防接种史、药物及其他过敏史、手号）、预防接种史、药物及其他过敏史、手术外伤及输血史。术外伤及输血史。5.个人史包括：出身及居留地，疫区接个人史包括：出身及

33、居留地，疫区接触史，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，触史，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史。婚姻状况，结婚年龄，爱人健康情冶游史。婚姻状况，结婚年龄，爱人健康情况，女性患者的月经生育史，生育情况按下况，女性患者的月经生育史，生育情况按下列顺序写明：足月分娩数列顺序写明：足月分娩数早产数早产数流产或人流产或人流数流数存活数。如：存活数。如：1001。若为儿童。若为儿童患者个人史要记录出生情况，父母是否近亲患者个人史要记录出生情况，父母是否近亲结婚等。结婚等。6.家族史内容包括：家庭成员的健康情家族史内容包括：家庭成员的健康情况，有否患过同类疾病，如已死亡的应记录况，有否患过同类疾病，如已死

34、亡的应记录死亡原因及年龄，家族中有无结核、肝炎等死亡原因及年龄，家族中有无结核、肝炎等传染病史，有无家族性疾病或遗传性疾病史。传染病史，有无家族性疾病或遗传性疾病史。7、体格检查：应按系统顺序进行、体格检查：应按系统顺序进行书写，自头、颈、胸部（肺、心脏）书写，自头、颈、胸部（肺、心脏）至腹部按望、触、叩、听顺序书写。至腹部按望、触、叩、听顺序书写。专科情况另起一行书写。专科情况另起一行书写。8、辅助检查：是指入院前所做的、辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期及检查机构的名称。书写明检查日期及检查机构的名称。书写格式：不加标题，

35、在体格检查后另写格式：不加标题，在体格检查后另起一行书写。起一行书写。9、诊断：名称应确切，分清主次、诊断：名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要在后；顺序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并发症排列急性病在前，慢性病在后；并发症排列于有关主病之后；伴发病排列在最后。于有关主病之后；伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括：病因诊断、病理诊断应尽可能的包括：病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难肯定诊解剖部位和功能诊断。对一时难肯定诊断的疾病，在病名后加断的疾病，在病名后加“？”，或写待诊、，或写待诊、待查。待查。并应在其下注明二个以上可能性较大并应在其下注明二

36、个以上可能性较大的或待排除疾病的病名的或待排除疾病的病名 （1）初步诊断：入院时的诊断一律写）初步诊断：入院时的诊断一律写“初初步诊断步诊断”。写在入院记录末页中线右侧。写在入院记录末页中线右侧。（2）入院诊断：）入院诊断：患者住患者住院院后由主治医师或后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断为入院诊上级医师首次查房时所确定的诊断为入院诊断。断。并在病案首页入院诊断处填写并在病案首页入院诊断处填写。（3）修正诊断：凡）修正诊断：凡“症状待诊症状待诊”的诊断，以的诊断，以及入院诊断与初步诊断出入太大，上级医师及入院诊断与初步诊断出入太大，上级医师应做出应做出“修正诊断修正诊断”。写在入院记录

37、末页初步诊。写在入院记录末页初步诊断的下方，并注明日期，修正医师签名。断的下方，并注明日期，修正医师签名。住院过程中增加的新诊断（住院后新患疾住院过程中增加的新诊断（住院后新患疾病），或转入科对转出科的原诊断有修正，病），或转入科对转出科的原诊断有修正，在入院记录上作补充或修改，写在初步诊断在入院记录上作补充或修改，写在初步诊断和修正诊断下方、同时在接收记录、出院记和修正诊断下方、同时在接收记录、出院记录、病案首页上书写，在病程记录中写明其录、病案首页上书写，在病程记录中写明其依据。依据。对入院时已存在的疾病未发现，入院后查对入院时已存在的疾病未发现，入院后查出来的应作补充诊断，写在初步诊断下

38、面。出来的应作补充诊断，写在初步诊断下面。10、医师签名和时间：主治医师在第一次、医师签名和时间：主治医师在第一次查房审核、修改后在住院医师姓名的左侧签查房审核、修改后在住院医师姓名的左侧签名。名。第第 三三 章章病程记录书写规范及要求病程记录书写规范及要求 病程记录：是指入院记录之后，病程记录：是指入院记录之后，对患者病情及诊疗过程所进行的连对患者病情及诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、床意义、上级医师查房意见、会会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、诊意见、所采取的

39、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。知的重要事项等。（一）首次病程（一）首次病程 首次病程是指患者入院后由经治首次病程是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后录，应当在患者入院后8小时内完成，小时内完成，急危重患者要求在患者入院急危重患者要求在患者入院3小时内完小时内完成。其书写格式：在年月日下一行一成。其书写格式：在年月日下一行一段完成，内容书写顺序规定如下：患段完成，内容书写顺序规定如下：患者姓名、性别、年龄、职业、出生地。者姓名、性别、年龄、职业、出生地。主因：主诉于年

40、主因：主诉于年月月日、几时几分入日、几时几分入院、病史特点、初步诊断、诊断依据、院、病史特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。鉴别诊断、诊疗计划。1、病史特点：是医师通过思维，总结分、病史特点：是医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果而得出的，而绝非住院志的翻查、化验结果而得出的，而绝非住院志的翻版或缩写。要求包括以下内容：版或缩写。要求包括以下内容：（1）患者年龄段及性别。）患者年龄段及性别。（2）起病缓急，主要临床表现及其出现的）起病缓急，主要临床表现及其出现的时间长短。时间长短。（3）诊疗过程及效果。）诊疗过程

41、及效果。（4）近期病情进展情况及诱因。）近期病情进展情况及诱因。（5）主要的阳性体征）主要的阳性体征 （6）对鉴别诊断有意义的阴性症状、体征。）对鉴别诊断有意义的阴性症状、体征。（7）主要的检查及化验结果。）主要的检查及化验结果。2、诊断依据：是分别从患者病史、症状、诊断依据：是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的病诊断的 有力证据的汇总。要达到语言精练，有力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。特点鲜明。3、鉴别诊断：是根据初步诊断列出需要、鉴别诊断：是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症鉴别的

42、疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的疾病。如遇到疾病状、体征根本无鉴别意义的疾病。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病反复住院的、癌症术后化疗的、烧伤、唇裂等）反复住院的、癌症术后化疗的、烧伤、唇裂等），可以不写鉴别诊断（诊断明确、无须鉴别）。，可以不写鉴别诊断（诊断明确、无须鉴别）。对鉴别诊断书写要求：写出要鉴别的疾病的特对鉴别诊断书写要求：写出要鉴别的疾病的特点，与初步诊断相似之处，本例能否排除，不点，与初步诊断相似之处，本例能否排除，不能排除者需要那些检查进一步鉴别。能排除者需要那些检查进一步鉴别。4、诊疗计划：

43、、诊疗计划：包括（包括（1）护理级别和即刻需要进行）护理级别和即刻需要进行诊疗措施。诊疗措施。（2）入院后应做的检查，先做什么，）入院后应做的检查，先做什么，后做什么，目的是什么。不要写后做什么，目的是什么。不要写“完完善各项检查善各项检查”。也可以把检查内容揉。也可以把检查内容揉到鉴别诊断中去。到鉴别诊断中去。（3）治疗原则及具体用药。）治疗原则及具体用药。（二）上级医师查房记录（二）上级医师查房记录 上级医师查房记录是上级医师查房时上级医师查房记录是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及其疗效的分析及下一步诊疗意见等措施及其疗效的分析及

44、下一步诊疗意见等的记录。每次记录结束，上级医师应在记的记录。每次记录结束，上级医师应在记录医师左侧审签。内容包括：上级医师的录医师左侧审签。内容包括：上级医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划。诊疗计划。并写出下一步检查的内容，用药的更并写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容观察的内容特别强调：特别强调：主治医师首次查房记录应当于患者入主治医师首次查房记录应当于患者入院院48小时内完成。副高以上职称

45、医师首次小时内完成。副高以上职称医师首次查房记录应当于患者入院查房记录应当于患者入院72小时内完成。小时内完成。对新入院的危重患者入院当天应有上级医对新入院的危重患者入院当天应有上级医师查房记录。首次病程记录不能代表上级师查房记录。首次病程记录不能代表上级医师查房。医师查房。（三）日常病程记录（三）日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。疗过程的经常性、连续性记录。1、书写资质：、书写资质：本院具有执业医师资本院具有执业医师资格的医师。进修医师或本院试用期医师书格的医师。进修医师或本院试用期医师书写的应及时送交本院具有执业医师资

46、格的写的应及时送交本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改、签名。带教医师审阅、修改、签名。2、书写时间和次数的要求：、书写时间和次数的要求：入院前三入院前三天每天天每天记录记录，对一级护理的病危患者，一对一级护理的病危患者，一天记录一次，病情变化随时记录，具体时天记录一次，病情变化随时记录，具体时间到分钟。病情稳定者亦不能超过两天。间到分钟。病情稳定者亦不能超过两天。对二级护理的危重患者，至少两天记录一对二级护理的危重患者，至少两天记录一次，对病情稳定的患者不能超过次，对病情稳定的患者不能超过3天。对手天。对手术病术病 人，在术前一天必须有手术医师查房人，在术前一天必须有手术医师查房记录；术

47、后连续记录；术后连续3天应有手术医师查房的病天应有手术医师查房的病程记录。出院前一天必须有上级医师同意程记录。出院前一天必须有上级医师同意出院的病程记录。（出院小结）出院的病程记录。（出院小结）3、书写的具体内容和要求：记录应确切，重、书写的具体内容和要求：记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对一下内点突出，有分析、有综合判断。对一下内容重点记录：容重点记录：（1）症状、体征变化分析。）症状、体征变化分析。（2）辅助检查结果及分析。）辅助检查结果及分析。（3）治疗措施更改及原因。）治疗措施更改及原因。（4）持续检查的指征及原因。）持续检查的指征及原因。（5）诊断完善。）诊断完善。（6）上

48、级医师的诊断病和处理意见。）上级医师的诊断病和处理意见。（7）病病情发展评估。情发展评估。（8）向家属交待病情及家属意见）向家属交待病情及家属意见 （9）对于有创诊疗操作必须要有）对于有创诊疗操作必须要有病程记录，内容包括操作的目的、可病程记录，内容包括操作的目的、可能存在的风险及并发症；患者及家属能存在的风险及并发症；患者及家属的意见（在知情同意书上签字）。对的意见（在知情同意书上签字）。对操作经过要专项纪录，并注明操作者操作经过要专项纪录，并注明操作者和助手的姓名和职称，记录操作前后和助手的姓名和职称，记录操作前后患者的状态、操作结束后患者的注意患者的状态、操作结束后患者的注意事项和临床观

49、察的注意事项等。事项和临床观察的注意事项等。（10）给患者应用的贵重药品、特殊治疗）给患者应用的贵重药品、特殊治疗及大型检查，应记录下达医嘱的医师查房经过及大型检查，应记录下达医嘱的医师查房经过并说明理由。还要让患者填写知情同意书。并说明理由。还要让患者填写知情同意书。（11）当病程记录记到半页，需要手术时）当病程记录记到半页，需要手术时在前面的半页病程记录下面划斜杠结束，在后在前面的半页病程记录下面划斜杠结束，在后面重新写病程。各种专页记录页码单独写。面重新写病程。各种专页记录页码单独写。(12）术前小洁，是指在患者手术前，由术前小洁，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住

50、院期经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结。内容包括间在施行手术前，均应作术前小结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写写“术前小结术前小结”专页，本院上级医师必须审签。专页，本院上级医师必须审签。（1313）术前讨论记录，是指因患者病情较重或术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实手术难度较大，手术前在上级医师主