《人为因素教材》PPT课件.ppt

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1、人为因素教材n观看视频录像n1990年年6月月10日，英国航空公司日，英国航空公司BAC1-11客机客机在在17000英尺高度，英尺高度，驾驶舱一一块前前风挡玻璃玻璃飞脱，脱，飞机失控。机失控。人为因素教材n在安装螺钉的过程中，存在13个不规范之处，如果工作者能够及时发现其中之一，并且加以改正，那么这次事故也就不会发生了：n凌晨4点开始拆卸风挡玻璃n拆下的固定风挡的螺钉长度不同，但未引起工作者的重视n工作者在更换螺钉时，未参考IPC手册，通过目测直径的方法直接选用螺钉n目测的直径与换下来的螺钉直径相同，但不巧的是换下来的螺钉尺寸也不正确n在管理员提供直径尺寸应该为8寸，工作者由于过分自信，未对

2、螺钉尺寸加以怀疑n由于工作现场及工作梯不合适，工作者不容易接触到风挡玻璃，由于角度不合适，在安装新螺钉时，也未注意到螺钉尺寸不合适n 人为因素教材n定义：n国际民航组织（ICAO）于1986年对民航中的人为因素作了定义：n人人为因素是关于人的学科；因素是关于人的学科；n是关于在工作和生活是关于在工作和生活环境中的人，关于人与境中的人，关于人与设备、过程程及及环境的关系，关于人与其他人的关系；境的关系，关于人与其他人的关系；n人人为因素包括航空系因素包括航空系统中人的所有特性；中人的所有特性；n人人为因素研究利用系因素研究利用系统工程学框架，通工程学框架，通过对人体科学的人体科学的应用，以用，以

3、寻求人的最佳表求人的最佳表现。n其相互关系的目其相互关系的目标是效率和安全。是效率和安全。人为因素教材n人为因素是一门应用科学，以操作设备的人为研究中心。n应用人为因素有利于优化人的行为表现并减少人为差错。n人为因素体现了行为科学和社会科学、工程学和心理学的方法和原则。n人和与人相关的各种因素及其相互影响是人为因素研究的主要内容。人为因素教材n航空维修中的人为因素，主要是研究航空维修中人的工作表现的影响因素，从而优化航空维修人员的工作表现，减少人为差错，保证航空安全。n近年的研究表明，与人为因素相关的飞行事故，增加至80%；与维修人员相关的飞行事故，呈上升趋势。n由于飞机系统的改进和发展，飞机

4、机械原因造成的事故已大大减少，而与人为因素相关的事故在不断地增加。n重视航空维修中的人为因素，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各国航空界近年来共同追求的目标。人为因素教材100%100%90%90%80%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%10%10%0%0%19031903现在现在时间时间人的原因人的原因机械原因机械原因人为因素教材人为因素教材人为因素教材n人为因素是一门涉及心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、社会学和统计学等多学科的边缘科学，并具有很强的实践性。n人为因素涉及多学科学术知识，但是，其主要目的是解决现实世界中的实际问题，而不

5、是以学术为中心。人为因素教材n随着人类社会的进步与发展，世界范围内经济的增长，航空运输将得到持续发展。如果保持现行的事故率，全世界飞机损失的预测如下：人为因素教材n随着航空技术的发展，因机械原因导致的事故的比例逐年下降，而由人为因素引发飞行事故的比例逐年上升，这引起人们的高度重视。前美国联邦航空局局长Admiral Donald Engen在1986年曾指出：“我们花了50年的时间在飞机的硬件上，现在硬件已经非常可靠了，如今该是与人打交道的时候了”。这个宣告为评估航空界对人为因素的需要奠定了基础。人为因素教材n应用人为因素并不仅限于飞行安全需要。n缺乏人为因素知识还对效率有着重要影响。n运行中

6、忽视人为因素可能会使人完成任务时表现不佳，从而影响效率。n有动机的人的工作效率高于没有动机的人，具有进取心和敬业精神的人在工作中更能发挥其潜能，减少差错，提高效率；n驾驶舱中显示器和控制器以及维修厂房、车间和设备的合理布局会提高人的工作效率；n受到合理训练和监督的维修人员更能提高工作效率；n标准工作程序可提供防错和最有效的工作方法；n发挥团队作用，更能提高效率。人为因素教材n综上所述，民用航空系统中，研究和应用人为因素的目的主要是：保障安全保障安全提高效率提高效率人为因素教材nSHEL模型：nSHEL模型是Elwyn Edwards教授1972年提出的。1975年，Frank Hawkins将

7、其发展为一个带齿边的方块模型。用简化的方法表示复杂系统，具体、形象地表现人为因素研究的范围、基本要素及它们之间的相互关系。nS软件（Software）；nH硬件（Hardware）；nE环境（Environment）；nL生命件/人（Lifeware）。人为因素教材人为因素教材n事故链：n与许多事故症侯和事故一样，所有案例都包含一系列人为因素问题，形成了一条事故链。如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故症侯/事故就可能避免。事故的原因不是单一的，往往涉及许多人，而只要其中任何一个人对异常有反映或提出质疑，就会有不同的结果打破事故链

8、，从而避免差错，防止事故的发生。人为因素教材n墨菲定律：n“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做”。这就是著名的墨菲定律（If there is a wrong way to do it,that is the way youll do it.）。n人往往存有一种侥幸心理，认为差错永远不会发生在“我”身上。如果能说服每个人都承认墨菲定律，则有助于克服许多人持有的“它永远不会发生在我身上”的信条。n墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。人为差错是客观事物的一部分，但也不是客观

9、世界的全部。墨菲定律有助于更好地理解人为差错。人为因素教材n差错冰山理论：事故事故事故事故3030300300事故征候事故征候事故征候事故征候10001000特别重大事故特别重大事故特别重大事故特别重大事故1 11 1不安全事件不安全事件不安全事件不安全事件人为因素教材n差错冰山理论：n航空维修中的人为差错在最不幸的情况下的确会导致机毁人亡的惨剧，机毁人亡的事故只是冰山露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。n统计数字表明，一起特别重大事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全

10、事件，这就是“海恩法则”，又可以形象地称为“差错冰山理论”。人为因素教材n差错冰山理论：n从差错冰山理论我们得到这样的启示：要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征侯和不安全事件的发生。抓好不安全事件的数据分析和信息共享，吸取各方面教训，是预防事故的有效手段。人为因素教材nReason模型：人为因素教材nReason模型：n1991年，英国的曼彻斯特大学的James Reason博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型即Reason模型。n航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面。从系统的高度来看，各

11、个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。n这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此Reason模型也被称为瑞士奶酪模型。人为因素教材nReason模型：n由Reason模型启示，要最大限度地降低事故发生的概率，主要的途径有两种：n减少每个层面上的缺陷或漏洞；n增加防御层面。人为因素教材n人为差错的定义：n人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。人为差错一般括：n未执

12、行分配给他的职能；n错误地执行了分配给他的职能；n执行了未赋予的份外职能；n按错误的程序或在错误的时间执行了职能；n执行职能不全面。n综上所述，航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。人为因素教材n基本差错类型：n1失失误（SLIPS）失误可以被认为是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。n2遗忘（忘（LAPSES）在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给3个螺栓中的2个磅完力矩后，被叫

13、去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了将剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。n3错误（MISTAKE）错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。n一般来一般来说，失，失误通常通常发生在工作生在工作执行行阶段，段，遗忘通常忘通常发生生在在记忆阶段，而段，而错误通常通常发生在生在计划划阶段。段。人为因素教材n基本差错类型：不安全行为不安全行为无意所为无意所为有意所为有意所为忽略忽略遗忘遗忘错误错误违规违规基本差错类型人为因素教材n按发生维修差错的主导原因分类：n

14、1.维护作作风型型维修人员责任心不强、维护作风差、工作马虎、盲目蛮干、违反规章制度及操作规程而发生的维修差错。n2.机能机能时常型常型维修人员生理机能发生下降，导致对外界干扰的抵抗能力下降，判断能力也随之下降，继而发生差错。n3.技技术技能型技能型维修人员因缺乏必要的专业知识和操作技能，缺少应有的专业培训，违反了操作程序、技术要求和安全规定而造成的维修差错。n4.组织管理型管理型组织管理不好，分工不清，工作协调不好，工作程序紊乱，不能正确有效地协调维修过程中的人机环境各环节相互关系而导致的差错。人为因素教材n航空器维修中的违规：n违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。违规与前面的差错类型模

15、式不同，因为这些行为是故意的。n违规会对安全构成严重威胁。在航空维修中，多数违规都来源于把工作做好的真实心愿。违规的类型和频度主要取决于我们的工作态度、信念、团队工作习惯和企业安全文化等。人为因素教材n违规行为可分为以下4种类型：n1习惯性性违规（Routine violations）n2处境境违规（Situational violations）n3乐观性性违规（Optimising violations）n4特例特例违规（Exceptional violations）n我们应该清楚地意识到：违规会严重威胁到安全。如果大家都按照制定好的正确程序或规章去工作，安全体系就能得到保障。但是，如果这种

16、假设前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。人为因素教材n其它差错类型：n归因于个人经验和习惯的差错；n与目视检查有关的差错；nn螺栓拆除的方法只有一种，但是，重新安装的方法，除了发生遗漏错误的情况以外，还有大约40000种。这说明了航空维修中在组装阶段出错的概率比较高。人为因素教材n人为差错的控制：n减少差减少差错：n减少差错策略旨在直接介入差错源本身。减少差错策略可以是：n通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力；加强维修管理，组织管理等对差错进行控制；n通过设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站，采用容错设计等对差错进行控制；n通过提供正确、完善的规章、程序

17、、手册、工作单/卡等对差错进行控制；n通过减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等对差错进行控制等。人为因素教材n人为差错的控制：n捕捕获差差错：n捕获差错是指差错已经发生，但试图在航空器放行前发现差错。捕获差错策略例子包括：任务中的交叉检查、复查以及事后验证功能与操作测试等。人为因素教材n人为差错的控制：n包容差包容差错（容（容错）：）：n容错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性（或十分严重）后果。对于航空器维修，容错不仅指航空器设计，还包括维修系统的设计。容错设计的例子：航空器上装有多套液压系统或多套电气系统（这样，单个人为差错只能引起一个系统故障），设计可纠正差错的设备以及能监控

18、、补充和支持人为表现的设备。维修系统容错设计的例子：在多台发动机或多系统的航空器维修中，避免同时完成可能导致危险的维修，这样可以有效降低差错影响和后果。例如装有多台发动机的飞机，不安排在同一次完成磁性堵塞检查清洗工作，就可能避免由于未安装密封圈造成滑油漏光，从而导致一架飞机所有发动机停车的后果。人为因素教材n人为差错的管理：n差错管理是寻求：n阻止差错的发生；n消除或者减轻差错的负面影响。n为了防止差错发生，必须预测到差错可能在什么地方发生并采取相应的预防措施。使用困难报告系统能够为维修行业查找可能发生差错的地方，维修单位的安全管理系统（SMS）也提供了识别系统潜在危害的机制，其结果将用于指导

19、培训、制定或者修改公司的程序以及新的防御屏障的引入或者对已有的防御屏障的修改。人为因素教材n差错管理包括以下措施：n将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小；n减少特定任务的差错危害；n发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；n诊断导致差错因素的组织因素；n加强差错探查；n增加工作区域或者系统对差错的容忍度；n使潜在不安全状态被运行和管理系统人员更多地看见；n改进组织对人的不可靠性的抵御能力。n最有效的预防差错的可能途径之一是确保维修人员遵守程序。鼓励维修人员遵守程序而不是走捷径，必须确保提供的程序的正确性和可操作性，程序便于使用者使用，并且适用于相关的工作。人为因素教材n人的行为表现和局限性

20、：n人的能力在某些情况下(如压力)可能降低并最终失效。n飞机上的机械部件在某种情况下可能产生灾难性失效。人在一定情况下也会发生功能失效。生理上，人会变得疲劳，会受感冒的影响，会因工地事故造成骨折等；心理上，人可能出错，人的感知能力是十分有限的，由于缺乏技能和知识而造成判断能力出现偏差等。n此外，和机械部件不同，人的能力还会受到社会和情绪因素的影响。因此维修人员的任何差错可能会对飞机安全造成威胁。n维修人员是飞机维修系统的关键要素。因此作为航空维修人员应充分认识自身的能力和局限性，了解视力、听力、信息处理能力、注意力、记忆力，及其局限如何影响工作的有效性是非常必要的。这样有助于减少盲目和蛮干，减

21、少工作中的差错和在工作中造成人员不必要的伤害。人为因素教材n视力和飞机维修工作：n在航空维修作业过程中，对眼睛的保护是十分重要的，应引起我们的高度重视。在日常的工作中，应注意视力保护。在从事某些特定作业时，根据国家有关规定，应对眼睛采取必要的保护措施：n从事能够产生碎屑飞溅的机械加工作业或有酸、碱或其他危险液体溅出时，操作人员及相关人员应戴安全保护镜。n用高压空气进行作业或喷涂或焊接工作时要求戴护目镜，头盔和面罩。n在光线不足区域内作业时，应携带相应的照明工具。n合理选择和分布光源，避免眩光和视觉疲劳。n尽可能采用自然光照明。人为因素教材人为因素教材人为因素教材人为因素教材人为因素教材人为因素教材人为因素教材n我公司典型人为原因案例n人为差错调查和管理的基本模式简介维修工程部安全案例集修工程部安全案例集谢谢！