室性心律失常剖析课件.pptx

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1、过早搏动过早搏动 简称早搏。是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。第1页/共90页起源部位分类按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。窦性过早搏动罕见。第2页/共90页早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。早搏亦可见于奎尼丁、普鲁卡因酰胺、洋地黄或锑剂中毒；血钾过低；心脏手术或心导管检查时对心脏的机械刺激等。第3页/

2、共90页逸搏 当心脏高位节律点发生病变或受到抑制而出现窦性停搏或节律明显减慢时，或其他原因 造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个 激 动心房或心室，称为逸搏。而出现 3 个或 3 个以上连续逸搏时，称为逸搏心律。第4页/共90页逸搏心律分类根据逸搏发生部位的 不同，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三种，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常见的一种。当房室交界性节律明显减慢时，低位心室起搏点就会发出一个激动心室，称室性逸搏心律。第5页/共90页过缓的室性逸搏和过缓的室性逸搏律过缓的室性逸搏和过缓的室性逸搏律延迟出现的延迟出现的QRSQRS波群具有室性波群具有室性心搏基本特征。

3、心搏基本特征。逸搏周期逸搏周期3.03.0秒。秒。过缓的室性逸搏连续出现过缓的室性逸搏连续出现 3 3次或次或3 3次以上。次以上。心室率心室率20 20次次/分分。第6页/共90页 室性逸搏和室性逸搏心律室性逸搏和室性逸搏心律 在较长的在较长的R-RR-R间期后出现的间期后出现的 具有室性心搏基本特征的具有室性心搏基本特征的 QRS波群。波群。逸搏周期逸搏周期1.51.53.03.0秒。秒。室性逸搏连续出现室性逸搏连续出现3 3次或次或3 3次次 以上。以上。心室率在心室率在20204040次次/分。分。第7页/共90页加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律 略

4、微提早出现的具有室性心略微提早出现的具有室性心 搏基本特征的搏基本特征的QRS波群。波群。逸搏周期逸搏周期0.60.61.01.0秒。秒。加速的室性逸搏连续出现加速的室性逸搏连续出现3 3 次或次或3次以上。次以上。心室率在心室率在6060100100次次/分。分。第8页/共90页逸搏是自身被动保护功能逸搏是自身被动保护功能逸搏是一种被动性异位心搏，是继发于其他高位逸搏是一种被动性异位心搏，是继发于其他高位起搏点的停搏、传出阻滞、或心动过缓等情况下起搏点的停搏、传出阻滞、或心动过缓等情况下发生的。发生的。第9页/共90页室早概念在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位

5、节律点提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。第10页/共90页定义 室性心律失常是指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束分叉以下的一组心律失常。第11页/共90页临床分布室性早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上非常常见的心律失常，其发生人 群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。第12页/共90页临床症状差异临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。第13页/共90页认识室早的意义正常健康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其临床预后各不相同。因此临床医生在处理室性早搏时，必须立足于

6、病人本身，即什么样的早搏需要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估治疗效果是十分重要的。第14页/共90页正常心电图第15页/共90页窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支第16页/共90页心电图诊断1.提早出现宽大畸形的QRS波群，T波与主波方向相反2.早搏之前无与其相关的P波 3.代偿期呈完全性 第17页/共90页 提早发生的提早发生的具有室性心搏基具有室性心搏基 本特征的本特征的QRS波群。波群。多数伴有完全性代偿间歇。多数伴有完全性代偿间歇。第18页/共90页 室间隔早搏室间隔早搏 左后分支性早搏左后分支性早搏 右室肌性早搏右室肌性早搏 左室肌性早搏左室肌性早搏 右束支性早搏右束支

7、性早搏 心室前壁早搏心室前壁早搏 左束支性早搏左束支性早搏 心室后壁早搏心室后壁早搏 左前分支性早搏左前分支性早搏 根据起源点部位不同而分类根据起源点部位不同而分类根据起源点部位不同而分类根据起源点部位不同而分类第19页/共90页收缩早期室性早搏 舒张早期室性早搏收缩中期室性早搏 舒张中期室性早搏收缩晚期室性早搏 舒张晚期室性早搏根据早搏时相而分类根据早搏时相而分类第20页/共90页联律间期指期前出现的异位搏动（早搏）与其前窦性搏动之间的时距。房性期前收缩的联律间期 应从异位 P 波起点测量至其前窦性 P 波的起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动 的 QRS 波起点测量至其前窦性 QRS

8、 波的起点。第21页/共90页根据早搏频度而分类根据早搏频度而分类偶发室性早搏 频发室性早搏 第22页/共90页室早二联律第23页/共90页室早二联律第24页/共90页间位性室性早搏第25页/共90页室早三联律第26页/共90页室早四联律第27页/共90页连发三个室性早搏第28页/共90页室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.204.代偿期多呈完全性。第29页/共90页室性早搏不可怕第30页/共90页室性心律失常的分类室性心律失常的分类种类：室早、室速或室扑、室颤以心电

9、图图形分类以发作时间分类以起源部位分类以血流动力学分类以发病机制分类 第31页/共90页室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。第32页/共90页室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第33页/共90页无器质性心脏病的室性早搏

10、无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。第34页/共90页无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首先先要要使使患患者者明明了了早早搏搏的的良良性性本本质质，打打消消其其各各种种顾顾虑虑，进行心理治疗，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对对症症状状明明显显而而一一时时无无法法

11、耐耐受受者者，可可以以首首选选-受受体体阻阻滞滞剂剂 可可短短时时间间应应用用抗抗心心律律失失常常药药，可可选选IbIbIbIb类类（如如美美西西律律）和和IcIcIcIc类类（如如普普罗罗帕帕酮酮）以以缓缓解解症症状状，以以利利患患者者逐逐渐渐适适应和耐受应和耐受 不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物 尽尽量量不不要要用用数数早早搏搏或或HolterHolterHolterHolter的的方方法法来来评评价价所所谓谓的的“治治疗效果疗效果”第35页/共90页恶性室性心律失常定义定义 即致命性心律失常 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率

12、逐渐加速的室速，有发展成室扑或 (和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心 衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动第36页/共90页室性早搏的RonT第37页/共90页多源室早第38页/共90页成对室早第39页/共90页室性心动过速房室分离第40页/共90页单形性和多形性室性心动过速第41页/共90页室性心动过速第42页/共90页室性心动过速诊断室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者第43页/共90页室性心动过速室性心动过速室性心动过速病因病因多见于各种器

13、质性心脏病，多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是心肌梗塞最常见是冠心病，特别是心肌梗塞临床临床特点特点非持续性室速：常无症状非持续性室速：常无症状持续性：持续性：（发作时间（发作时间3030秒，需药物或电复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止）可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低 血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等第44页/共90页室性心动过速室性心动过速室性心动过速心心电电图图 连续出现室早连续出现室早3 3个个 心室率心室率100-250100-250次次/分分 QRS QRS波形态畸形，时限大于波形态畸

14、形，时限大于0.120.12秒秒 房室分离房室分离 心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波:有助诊断有助诊断 胸导联胸导联 QRSQRS波同向波同向第45页/共90页室性心动过速室性心动过速治疗治疗终止室速发作终止室速发作：1 1、无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺、无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺.无效者选用胺碘酮或直流电复律无效者选用胺碘酮或直流电复律2 2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：治疗病因，避免诱因。预防复发：治疗病因，避免诱因。1 1、胺碘酮、胺碘酮、受体阻滞剂：降低受体阻滞剂：降低AM

15、IAMI后猝死发生率后猝死发生率2 2、QTQT间期延长者首选间期延长者首选IBIB类：美西律类：美西律3 3、维拉帕米可用于、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速维拉帕米敏感室速患者患者4 4、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮5 5、药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速、药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速第46页/共90页特殊类型心动过速 尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等第47页/共90页尖端扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向(

16、QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变)，频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤第48页/共90页尖端扭转型室性心动过速第49页/共90页尖端扭转型室速：治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物 首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗第50页/共90页特殊类型心动过速加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速 发生机制与自律性增加有关(急性心梗、洋地黄中毒多见)心电图：连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率60110次/分心动过速的开始和终止呈渐进性心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见融合波、心室夺获第51页/共90页加

17、速性室性节律第52页/共90页心室扑动第53页/共90页心室扑动诊断要点各导联无P波，QRST波群无法分辨代之以 正弦型的大扑动波频率200250次/分第54页/共90页心室电风暴24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群。第55页/共90页心室颤动第56页/共90页心室颤动第57页/共90页心室 停顿 第58页/共90页室性逸搏第59页/共90页心电-机械分离第60页/共90页心脏骤停的心电图表现有三种形式心室颤动心室停搏电机械分离 其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。第61页/共90页心电

18、监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。第62页/共90页对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联的QRS波均处于等电位线者）不进行电转复。第63页/共90页第64页/共90页第65页/共90页绝对禁忌症（一）、绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。第66页/共90页相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括：（1）电

19、复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。第67页/共90页电复律与电除颤非同步型除颤在除颤时与患者自身的R 波不同步,可用于心室颤动或扑动。同步型除颤：当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。第68页/共90页同步电复律用于：1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不

20、起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。第69页/共90页电除颤适用于1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者；2、心室扑动；3、心室颤动。第70页/共90页除颤是对VFVF最有效的治疗方法大部分成人（808090%90%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%10%。第71页/共90页除颤是对VFVF最有效的治疗方法成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1 1分钟约下降7-8%7-8%。如心搏停止后1 1分钟内

21、除颤，存活率可达90%90%；5 5分钟后下降到约50%50%；7 7分钟后约30%30%；9-119-11分钟约10%10%；大于1212分钟则只有2-5%2-5%。VFVF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小。第72页/共90页埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器ICD埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。第73页/共90页ICD是一种能及时终止致命性心律失常的多功

22、能、多参数的电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者。根据Israel等报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25，其中早期研究发生率较高，可能与经开胸置入ICD心外膜电极等相关，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约555次第74页/共90页第75页/共90页第76页/共90页第77页/共90页第78页/共90页第79页/共90页第80页/共90页第81页/共90页 在公共场合安装全自动体外电击器可以提高突发病人抢救生存率 第82页/共90页 临床上最常见的猝死原因是心脏性猝死（SCD），即是由各种心脏原因引起的，以意识丧失为先导的自然死亡。其中约有8

23、0%的SCD是由恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）引起的，因此，一旦怀疑突然晕倒的患者是心脏性猝死时，在请医生或呼叫急救车的同时，别忘了最重要的一点：立刻为患者解除心跳骤停的危急情况。第83页/共90页具体操作是：对准患者的前胸偏左部位（心脏部位）猛击到拳。之后，立即触摸患者的颈动脉（颈部两侧），检查是否恢复搏动；若有搏动，证明心跳已恢复。若拳击后患者的心跳还是未能恢复，那就要按照规范的心肺复苏法进行抢救。一般来说，只要心跳恢复正常了，心脏性猝死患者就度过了最危险的一刻。第84页/共90页当然，由于心脏的病变客观存在，所以即使患者能躲过一次危机，也很可能会继续发生第二、第三次心脏骤停。

24、因此，对这一类患者来说，预防猝死显得尤其重要。第85页/共90页几十年来，医学界一直在研究如何防治室性心律失常。抗心律失常药物虽然能减少室性心动过速或室颤发作，却不能有效预防心脏骤停，因此存在很大的局限性。植入式心律转复除颤器（ICD）为恶性室性心律失常的治疗开辟了一个新的领域。ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速这两种最常见的、致命的心律失常，并释放电击能量除颤，实现迅速抢救。所以，植入ICD是目前防治心脏性猝死的最有效方法。第86页/共90页张澍教授认为，猝死并非不可预防，关键是有没有预防的意识和知识。如果患者曾发生过室性快速心律失常（包括室速和室颤）所致的心脏骤停等重大事件，或有器质性心脏病并可诱发室性心律失常的晕厥，那他们在没有禁忌证的情况下，就应该尽快植入ICD。第87页/共90页ICD目前的发展已不仅仅局限于除颤功能，它通过电极与心脏的零距离接触，还可监测心血管的一些生理变化（例如对心衰病人的心衰预警功能），为诊治其他心血管疾病提供了帮助。第88页/共90页谢谢！第89页/共90页感谢您的观看！第90页/共90页