临床生物化学检验体液与酸碱平衡紊乱的生物化学检验.pptx

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1、会计学1临床生物化学检验临床生物化学检验(jinyn)体液与酸碱体液与酸碱平衡紊乱的生物化学检验平衡紊乱的生物化学检验(jinyn)第一页，共119页。一、一、概述概述二、二、体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标标三、三、体液及酸碱平衡紊乱检测指标的临床应体液及酸碱平衡紊乱检测指标的临床应用用教学内容教学内容第1页/共119页第二页，共119页。n n掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低

2、钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，血气分析标本的采集要求。血气分析标本的采集要求。血气分析标本的采集要求。血气分析标本的采集要求。n

3、n熟悉：体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原熟悉：体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原熟悉：体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原熟悉：体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原因，血气分析的质量保证。因，血气分析的质量保证。因，血气分析的质量保证。因，血气分析的质量保证。n n了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)功能判断上的应用。功能判断上的应用。功能判断上的应用。功能判断上的应用。第2页/

4、共119页第三页，共119页。一、一、水平衡水平衡三、电解质平衡三、电解质平衡(pnghng)及其紊乱及其紊乱四、酸碱平衡四、酸碱平衡(pnghng)及其紊乱及其紊乱二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱(wnlun)第一节第一节 概述概述第3页/共119页第四页，共119页。一、水平衡一、水平衡体液体液:体内存在的液体。正常成人体液占体重的体内存在的液体。正常成人体液占体重的6060体液以体液以细胞膜为界分为细胞膜为界分为(fn wi)(fn wi)：（1 1）细胞内液（）细胞内液（intracellular fluidintracellular fluid，ICFICF）占）占4040 （2 2）细

5、胞外液（）细胞外液（extracellular fluidextracellular fluid，ECFECF）占）占2020 A.A.血浆血浆 5 5 B.B.细胞间液（细胞间液（interstitial fluidinterstitial fluid）1515各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡第4页/共119页第五页，共119页。体液体液(ty)(ty)的组的组成成水水溶解于其中的物质溶解于其中的物质电解质、小分子有机物和蛋电解质、小分子有机物和蛋白质等。白质等。电解质：体液中存在的离子，具有维持体液渗电解质：体液中存在的离子，具有

6、维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与透压、保持体内液体正常分布的作用，参与(cny)(cny)机体重要的生理和生化过程机体重要的生理和生化过程第5页/共119页第六页，共119页。二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱(wnlun)脱水脱水 水肿水肿 原因原因:总体水的变化，或水分布有差异总体水的变化，或水分布有差异(chy)(chy)，水摄入和排出不相等，不能维持平衡。水摄入和排出不相等，不能维持平衡。第6页/共119页第七页，共119页。水平衡的调节水平衡的调节水平衡的调节水平衡的调节(tioji)(tioji)机机机机制制制制 1.1.1.1.水平衡的调节中枢水平衡的调节中枢水平衡的调

7、节中枢水平衡的调节中枢 下丘脑。下丘脑。下丘脑。下丘脑。2.2.2.2.调节途径调节途径调节途径调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素通过口渴中枢、抗利尿激素通过口渴中枢、抗利尿激素通过口渴中枢、抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADHantidiuretic hormone,ADHantidiuretic hormone,ADHantidiuretic hormone,ADH）以及肾）以及肾）以及肾）以及肾 三大环节完成调控。三大环节完成调控。三大环节完成调控。三大环节完成调控。3.3.3.3.水摄入水摄入水摄入水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素血浆晶体渗透压升高、血管

8、肾张素血浆晶体渗透压升高、血管肾张素血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生活习惯等刺激下增多、生活习惯等刺激下增多、生活习惯等刺激下增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起丘脑的渴觉中枢，引起丘脑的渴觉中枢，引起丘脑的渴觉中枢，引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。4.4.4.4.水的排出水的排出水的排出水的排

9、出 主要依赖于主要依赖于主要依赖于主要依赖于ADHADHADHADH、醛固酮和肾脏等。、醛固酮和肾脏等。、醛固酮和肾脏等。、醛固酮和肾脏等。第7页/共119页第八页，共119页。（一）脱水（一）脱水（一）脱水（一）脱水(tu shu(tu shu)（Dehydration Dehydration）n n脱水脱水脱水脱水 ：由于水摄入过少和：由于水摄入过少和：由于水摄入过少和：由于水摄入过少和/或水丢失过多或水丢失过多或水丢失过多或水丢失过多(u du)(u du)(u du)(u du)而引起细胞外液减少。而引起细胞外液减少。而引起细胞外液减少。而引起细胞外液减少。n n根据血浆钠浓度的变化分

10、根据血浆钠浓度的变化分根据血浆钠浓度的变化分根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗为高渗性、等渗性和低渗为高渗性、等渗性和低渗为高渗性、等渗性和低渗性脱水三种性脱水三种性脱水三种性脱水三种 。第8页/共119页第九页，共119页。临床临床临床临床(ln chun(ln chun)上常见脱水上常见脱水上常见脱水上常见脱水原因原因原因原因 消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻(gngz(gngz)等；等；等；等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、

11、糖尿病等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深；加快、加深；加快、加深；加快、加深；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；烧伤等造成的创面渗出；烧伤等造成的创面渗出；烧伤等造成的创面渗出；烧伤等造成的创面渗出；各种原因造成的水摄入不足。各种原因造成的水

12、摄入不足。各种原因造成的水摄入不足。各种原因造成的水摄入不足。第9页/共119页第十页，共119页。1.1.高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水(tu(tu shushu)n n以水丢失为主。以水丢失为主。以水丢失为主。以水丢失为主。n n 原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。n n结果：结果：结果：结果：n n（1 1）使总体水减少。）使总体水减少。）使总体水减少。）使总

13、体水减少。n n（2 2）血浆渗透压增高）血浆渗透压增高）血浆渗透压增高）血浆渗透压增高295mOsm/(kgH2O)295mOsm/(kgH2O)。n n（3 3）血浆）血浆）血浆）血浆Na+Na+150mmol/L150mmol/L或或或或 Cl-+HCO3-Cl-+HCO3-140mmol/L140mmol/L。n n临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、烦躁、谵妄烦躁、谵妄烦躁、

14、谵妄烦躁、谵妄(zhnwng)(zhnwng)以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。第10页/共119页第十一页，共119页。2.2.低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水(tu(tu shushu)n n以电解质丢失为主。以电解质丢失为主。以电解质丢失为主。以电解质丢失为主。n n原因见左图。原因见左图。原因见左图。原因见左图。n n表现表现表现表现(bi(bi oxin)oxin)：n n(1)(1)血浆渗透压降低，水分由血血浆渗透压降低，水分由血血浆

15、渗透压降低，水分由血血浆渗透压降低，水分由血液经组织间液流向液经组织间液流向液经组织间液流向液经组织间液流向ICFICF。n n(2)(2)血容量明显降低、尿钠减少。血容量明显降低、尿钠减少。血容量明显降低、尿钠减少。血容量明显降低、尿钠减少。n n(3)(3)血浆血浆血浆血浆Na+Na+130mmol/L130mmol/Ln nCl-+HCO3-Cl-+HCO3-120mmol/L 120mmol/Ln n(4)(4)出现眼球凹陷、皮肤干燥及出现眼球凹陷、皮肤干燥及出现眼球凹陷、皮肤干燥及出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。弹性降低、颜面瘦削等脱水

16、貌。弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。第11页/共119页第十二页，共119页。3.3.等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水(tu(tu shushu)n n原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。n n烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分

17、液体烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体(yt(yt)之之之之间无明显水的转移。间无明显水的转移。间无明显水的转移。间无明显水的转移。n n血浆血浆血浆血浆Na+Na+：130150mmol/L130150mmol/Ln n Cl-+HCO3-Cl-+HCO3-：120140mmol/L120140mmol/Ln n细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍。环障碍。环障碍。环障碍。第12页/共119页第十三页，共119页。（二）水过多和水中毒（

18、二）水过多和水中毒（二）水过多和水中毒（二）水过多和水中毒 n n水过多（水肿）是水在体内水过多（水肿）是水在体内水过多（水肿）是水在体内水过多（水肿）是水在体内(t(t ni)ni)过多潴留的一种病理状过多潴留的一种病理状过多潴留的一种病理状过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。中毒。中毒。中毒。n n分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性分类：按照

19、体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。第13页/共119页第十四页，共119页。水过多和水中毒的原因水过多和水中毒的原因水过多和水中毒的原因水过多和水中毒的原因(yunyn)(yunyn)n nADHADH分泌失调（过多）分泌失调（过多）分泌失调（过多）分泌失调（过多）某些恶性肿瘤导致的异源性某些恶性肿瘤导致的异源性某些恶性肿瘤导致的异源性某些恶性肿瘤导致的异源性ADHADH分泌、

20、肺部感染（肺组织合成和释放分泌、肺部感染（肺组织合成和释放分泌、肺部感染（肺组织合成和释放分泌、肺部感染（肺组织合成和释放ADHADH）和中枢神经）和中枢神经）和中枢神经）和中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)病变影响下丘脑病变影响下丘脑病变影响下丘脑病变影响下丘脑-神经垂体功能等。神经垂体功能等。神经垂体功能等。神经垂体功能等。n nADHADH代偿性分泌增多代偿性分泌增多代偿性分泌增多代偿性分泌增多见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和肾病综合征等。硬化和肾病综合征等。硬化和

21、肾病综合征等。硬化和肾病综合征等。n n肾功能障碍引起水排出减少肾功能障碍引起水排出减少肾功能障碍引起水排出减少肾功能障碍引起水排出减少见于急性肾衰竭少尿期、慢性见于急性肾衰竭少尿期、慢性见于急性肾衰竭少尿期、慢性见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。难，而摄入水分未加限制时。难，而摄入水分未加限制时。难，而摄入水分未加限制时。第14页/共119页第十五页，共119页

22、。1 1高渗性水肿高渗性水肿高渗性水肿高渗性水肿(shu(shu zhzh ng)ng)n n原因：高张盐水或高张原因：高张盐水或高张原因：高张盐水或高张原因：高张盐水或高张NaHCO3NaHCO3的大量输入。的大量输入。的大量输入。的大量输入。n n表现：表现：表现：表现：n n 血浆血浆血浆血浆Na+Na+浓度增高（浓度增高（浓度增高（浓度增高（150mmol/L150mmol/L）n n 血浆晶体渗透压增高血浆晶体渗透压增高血浆晶体渗透压增高血浆晶体渗透压增高n n ICF ICF的水分向的水分向的水分向的水分向ECFECF转移转移转移转移n n引引引引起起起起细细细细胞胞胞胞脱脱脱脱水

23、水水水 组组组组织织织织(z(z zh)zh)间间间间液液液液和和和和血血血血容容容容量量量量明明明明显显显显增增增增多多多多，出出出出现现现现血血血血压压压压增增增增高高高高 颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉怒怒怒怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状。张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状。张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状。张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状。第15页/共119页第十六页，共119页。2 2低渗性水肿低渗性水肿低渗性水肿低渗性水肿(shu(shu zhzh ng)ng)n n见于急性和慢性肾功能衰竭。见于急性和慢性肾功能衰竭。见于急性和慢性肾功能衰竭。见于急性和慢性肾功能衰竭。n nECFEC

24、F和血容量增加和血容量增加和血容量增加和血容量增加n n （1 1）血）血）血）血Na+Na+被稀释，出现稀释性低钠血症（低于被稀释，出现稀释性低钠血症（低于被稀释，出现稀释性低钠血症（低于被稀释，出现稀释性低钠血症（低于130mmol/L130mmol/L）。）。）。）。n n （2 2）血浆晶体渗透压降低，使）血浆晶体渗透压降低，使）血浆晶体渗透压降低，使）血浆晶体渗透压降低，使ECFECF的水分向的水分向的水分向的水分向ICFICF转移，各部份转移，各部份转移，各部份转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。渗透压重新平衡，而容量均增大。渗透压重新平衡，而容量均增大。渗透压重新平衡，而容

25、量均增大。n n （3 3）尿量增多，尿钠减少）尿量增多，尿钠减少）尿量增多，尿钠减少）尿量增多，尿钠减少(ji(ji nshnsh o)o)。n n严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。甚至惊厥、昏迷、死亡。甚至惊厥、昏迷、死亡。甚至惊厥、昏迷、死亡。第16页/共119页第十七页，共119页。3 3等渗性水肿等渗性水肿等渗性水肿等渗性水肿(shu(shu zhzh ng)ng)n n亦称

26、全身性水肿。亦称全身性水肿。亦称全身性水肿。亦称全身性水肿。n n可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。n n通过醛固酮和通过醛固酮和通过醛固酮和通过醛固酮和ADHADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，ECFECF增增增增多，但渗透压正常多，但渗透压正常多，但渗透压正常多，但渗透压正常(zhngchng)(zhngchng)。n n临床表现临床表现临床表现临床表现主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。主要为组织间液与

27、血容量增多，血液被稀释。主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。第17页/共119页第十八页，共119页。三、电解质平衡三、电解质平衡(pnghng)及紊乱及紊乱体液电解质的作用：体液电解质的作用：维持体液渗透压，保持体液正常维持体液渗透压，保持体液正常(zhngchng)(zhngchng)分布分布电解质的组成：电解质的组成：阳离子阳离子:Na+:Na+、K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+阴离子：阴离子：Cl-Cl-、HCO3-HCO3-、HPO42-HPO42-，H2PO4-H2PO4-、SO42-SO42-以及乳酸和蛋白质。以及乳酸和蛋白

28、质。第18页/共119页第十九页，共119页。第19页/共119页第二十页，共119页。阴离子间隙阴离子间隙(jin x)（anion gap，AG）ECF ECF中阳离子总数和阴离子总数之差中阳离子总数和阴离子总数之差 AG=AG=（Na+K+Na+K+）（）（Cl-+HCO3-Cl-+HCO3-）AGAG增加常见于酸性代谢产物增加，主要增加常见于酸性代谢产物增加，主要(zhyo)(zhyo)见于：见于：氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；乳酸堆积；乳酸堆积；酮体堆积。酮体堆积。第20页/共119页第二十一页，共119页。体液体液(ty)的交的交换换血浆与细胞血浆与细

29、胞(xbo)(xbo)间液间液:血浆胶体渗透压与静水压之差血浆胶体渗透压与静水压之差细胞细胞(xbo)(xbo)间液与细胞间液与细胞(xbo)(xbo)内液内液:晶体渗透压晶体渗透压第21页/共119页第二十二页，共119页。血浆中主要血浆中主要(zhyo)(zhyo)渗透物质渗透物质:Na+:Na+、Cl-Cl-、葡萄糖和尿素计算、葡萄糖和尿素计算 mOsm/kg(mOsm/kg(水水)=1.86(Na+mmol/L)+)=1.86(Na+mmol/L)+葡萄糖葡萄糖mmol/L+mmol/L+尿素尿素mmol/L+9mmol/L+9 9 9 代表血浆中其他渗透物质代表血浆中其他渗透物质:K

30、+:K+、Ca2+Ca2+和蛋白质等和蛋白质等参考值参考值:275:275300mOsm/kg300mOsm/kg（水）（水）晶体晶体(jngt)渗透压渗透压第22页/共119页第二十三页，共119页。（一）钠平衡（一）钠平衡(pnghng)紊紊乱乱Na+Na+功能：保持功能：保持ECFECF容量、调节酸碱平衡、容量、调节酸碱平衡、维持渗透压和细胞维持渗透压和细胞(xbo)(xbo)生理功能生理功能钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱ECF Na+130mmol/L ECF Na+150 mmol/L ECF Na+150 mmol/L 高钠血症高钠血症第23页/共119页第二

31、十四页，共119页。低钠血症低钠血症渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症：渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症：等渗性低钠血症等渗性低钠血症 假性：电解质排斥效应假性：电解质排斥效应低渗性低钠血症低渗性低钠血症 （缺失性）和（稀释（缺失性）和（稀释(xsh)(xsh)性）性）缺失性低钠血症缺失性低钠血症 钠丢失多于水丢失钠丢失多于水丢失 肾外丢失：尿钠（肾外丢失：尿钠（10mmol/L20mmol/L20mmol/L）稀释稀释(xsh)(xsh)性低钠血症性低钠血症 水过度潴留水过度潴留高渗性低钠血症高渗性低钠血症 其他溶质（如糖）增加其他溶质（如糖）增加第24页/共119页第二十五页

32、，共119页。第25页/共119页第二十六页，共119页。高钠血症高钠血症 过度水丢失过度水丢失 钠增加过多钠增加过多(u du)钠排泌减少钠排泌减少渗透压不同渗透压不同(b tn)分为：分为：低渗性高钠血症低渗性高钠血症等渗性高钠血症等渗性高钠血症高渗性高钠血症高渗性高钠血症第26页/共119页第二十七页，共119页。第27页/共119页第二十八页，共119页。（二）钾平衡（二）钾平衡(pnghng)紊紊乱乱生理功能生理功能 参与细胞内的正常代谢参与细胞内的正常代谢 维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡(pnghng)(pnghng)维持神经肌肉的应激性维

33、持神经肌肉的应激性 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能第28页/共119页第二十九页，共119页。钾平衡钾平衡(pnghng)紊乱紊乱影响血钾浓度的因素影响血钾浓度的因素(yn s)(yn s)：钾自细胞内移出或进入细胞钾自细胞内移出或进入细胞 ECF ECF稀释或浓缩稀释或浓缩 钾总量改变或细胞内外比例改变钾总量改变或细胞内外比例改变 酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素(yn s)(yn s)第29页/共119页第三十页，共119页。低钾血症（血清低钾血症（

34、血清(xuqng)钾钾5.5mmol/L5.5mmol/L）引起原因：引起原因：输入过多输入过多 排泄排泄(pixi)(pixi)障碍障碍 细胞内钾向外转移细胞内钾向外转移神经肌肉症状神经肌肉症状影响心肌功能影响心肌功能第31页/共119页第三十二页，共119页。氯氯氯氯 是是是是 细细细细 胞胞胞胞 外外外外 液液液液 中中中中 主主主主 要要要要 阴阴阴阴 离离离离 子子子子，血血血血 清清清清 浓浓浓浓 度度度度 为为为为 96108mmol/L96108mmol/L。机机机机体体体体通通通通过过过过膳膳膳膳食食食食及及及及食食食食盐盐盐盐的的的的形形形形式式式式摄摄摄摄入入入入氯氯氯氯

35、和和和和钠钠钠钠。通通通通常常常常摄摄摄摄入入入入体内体内体内体内NaClNaCl的量大于其需要量。的量大于其需要量。的量大于其需要量。的量大于其需要量。肾脏肾脏肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)是氯的主要排出途径。是氯的主要排出途径。是氯的主要排出途径。是氯的主要排出途径。（三）氯平衡（三）氯平衡（三）氯平衡（三）氯平衡(pnghng)(pnghng)紊乱紊乱紊乱紊乱第32页/共119页第三十三页，共119页。氯在体内的变化氯在体内的变化氯在体内的变化氯在体内的变化(binhu)(binhu)基本与钠一致。基本与钠一致。基本与钠一致。基本与钠一致。血血血血清清清清氯氯氯氯水水水水平平平

36、平一一一一般般般般与与与与碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢盐盐盐盐水水水水平平平平呈呈呈呈相相相相反反反反关关关关系。系。系。系。Cl-Cl-与与与与HCO3-HCO3-为为为为细细细细胞胞胞胞外外外外的的的的两两两两个个个个主主主主要要要要阴阴阴阴离离离离子子子子，机机机机体体体体为为为为了了了了重重重重新新新新吸吸吸吸收收收收和和和和再再再再生生生生更更更更多多多多的的的的碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢盐盐盐盐，就就就就必必必必须须须须从从从从尿尿尿尿中中中中排排排排出出出出更更更更多多多多的的的的氯氯氯氯以以以以维维维维持持持持电电电电解解解解质质质质平衡。平衡。平衡。平衡。第33页/共119页第三十

37、四页，共119页。n n血气：血液中的气体，包括血气：血液中的气体，包括血气：血液中的气体，包括血气：血液中的气体，包括O2O2、CO2CO2、N2N2及空气中其及空气中其及空气中其及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的O2O2、CO2CO2两种气体。两种气体。两种气体。两种气体。n n血气分析：通过测定血液血气分析：通过测定血液血气分析：通过测定血液血气分析：通过测定血液pHpH、PO2PO2、PCO2PCO2和碳酸氢和碳酸氢和碳酸氢和碳

38、酸氢盐（盐（盐（盐（HCO3-HCO3-）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价患者呼吸、氧化及酸碱平衡患者呼吸、氧化及酸碱平衡患者呼吸、氧化及酸碱平衡患者呼吸、氧化及酸碱平衡(pnghng)(pnghng)状态。状态。状态。状态。四、酸碱平衡四、酸碱平衡(pnghng)(pnghng)及其紊乱及其紊乱第34页/共119页第三十五页，共119页。（一）血液（一）血液（一）血液（一）血液(xuy)(xuy)中的气体和酸碱度中的气体和酸碱度中的气体和酸碱度中的气体和酸碱度大气、血液大气、

39、血液大气、血液大气、血液(xuy)(xuy)和组织中的氧分压和二氧化和组织中的氧分压和二氧化和组织中的氧分压和二氧化和组织中的氧分压和二氧化碳分压碳分压碳分压碳分压 第35页/共119页第三十六页，共119页。氧的运输与氧解离氧的运输与氧解离氧的运输与氧解离氧的运输与氧解离(ji l)(ji l)曲线曲线曲线曲线 （1 1）氧的运输）氧的运输）氧的运输）氧的运输(ynsh)(ynsh)：HbO2 HbO2占血液中总占血液中总占血液中总占血液中总O2O2量的量的量的量的98.5%98.5%（化学方式）（化学方式）（化学方式）（化学方式）物理溶解在血浆的物理溶解在血浆的物理溶解在血浆的物理溶解在血

40、浆的O2O2仅占仅占仅占仅占1.5%1.5%（物理方式）（物理方式）（物理方式）（物理方式）（2 2）血氧饱和度：）血氧饱和度：）血氧饱和度：）血氧饱和度：血液中血液中血液中血液中HbO2HbO2的量与的量与的量与的量与HbHb总量（包括总量（包括总量（包括总量（包括HbHb和和和和HbO2HbO2）之比）之比）之比）之比第36页/共119页第三十七页，共119页。氧的运输氧的运输氧的运输氧的运输(ynsh)(ynsh)与氧解离曲与氧解离曲与氧解离曲与氧解离曲线线线线 （3 3）氧解离曲线）氧解离曲线）氧解离曲线）氧解离曲线(qxin)(qxin)（Oxygen dissociation cu

41、rveOxygen dissociation curve）：）：）：）：以血氧饱和度对以血氧饱和度对以血氧饱和度对以血氧饱和度对PO2PO2作图所得的曲线作图所得的曲线作图所得的曲线作图所得的曲线(qxin)(qxin)。HbHb的氧解的氧解的氧解的氧解 离曲线离曲线离曲线离曲线(qxin)(qxin)呈呈呈呈S S形，具有重要的生理意义。形，具有重要的生理意义。形，具有重要的生理意义。形，具有重要的生理意义。（4 4）P50 P50：血氧饱和度达到：血氧饱和度达到：血氧饱和度达到：血氧饱和度达到50%50%时相应的时相应的时相应的时相应的PO2PO2。P50 P50是衡量是衡量是衡量是衡量H

42、bHb对对对对O2O2亲和力大小的一个重要指标。亲和力大小的一个重要指标。亲和力大小的一个重要指标。亲和力大小的一个重要指标。第37页/共119页第三十八页，共119页。影响氧解离曲线影响氧解离曲线影响氧解离曲线影响氧解离曲线(qxin)(qxin)的主要因素的主要因素的主要因素的主要因素（1 1）H+H+浓度浓度浓度浓度(nngd)(nngd)和和和和PCO2 PCO2 ：BohrBohr效应效应效应效应 血液的血液的血液的血液的H+H+浓度浓度浓度浓度(nngd)(nngd)或或或或PCO2PCO2增高时，增高时，增高时，增高时，HbHb对对对对O2O2的的的的亲和力降低，氧解离曲线右移；

43、血液的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的HH浓度浓度浓度浓度(nngd)(nngd)或或或或PCO2PCO2降低时，则降低时，则降低时，则降低时，则HbHb对对对对O2O2的亲和力增加，氧的亲和力增加，氧的亲和力增加，氧的亲和力增加，氧解离曲线左移。解离曲线左移。解离曲线左移。解离曲线左移。第38页/共119页第三十九页，共119页。影响氧解离曲线影响氧解离曲线影响氧解离曲线影响氧解离曲线(qxin)(qxin)的主要因的主要因的主要因的主要因素素素素 （2 2）温度）温度）温度）温度 温度降低时，温度降低时，温度降低时，温度

44、降低时，HbHb与氧结合与氧结合与氧结合与氧结合(jih)(jih)牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加。曲线右移，释放氧增加。曲线右移，释放氧增加。曲线右移，释放氧增加。（3 3）2 2，3-3-二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2 2，3-DPG3-DPG）的）的）的）的影响影响影响影响 2 2，3-DPG3-DPG与脱氧与脱氧与脱氧与脱氧HbHb结合结合结合结合(jih)(jih)，直接导致直接导致直接导致直接导致HbHb构象的变化，降低构象的变化

45、，降低构象的变化，降低构象的变化，降低HbHb对氧对氧对氧对氧的亲和力，促进的亲和力，促进的亲和力，促进的亲和力，促进HbO2HbO2解离而释放解离而释放解离而释放解离而释放O2O2。第39页/共119页第四十页，共119页。CO2 CO2的运输的运输的运输的运输(ynsh)(ynsh)血液中血液中血液中血液中CO2CO2三种存在形式：三种存在形式：三种存在形式：三种存在形式：物理溶解（物理溶解（物理溶解（物理溶解（8.8%8.8%）：溶于水中形成）：溶于水中形成）：溶于水中形成）：溶于水中形成H2CO3H2CO3 HCO3-HCO3-（77%77%）：红细胞内碳酸酐酶（）：红细胞内碳酸酐酶（

46、）：红细胞内碳酸酐酶（）：红细胞内碳酸酐酶（CACA）作用）作用）作用）作用(zuyng)(zuyng)下下下下CO2CO2与水结合成与水结合成与水结合成与水结合成H2CO3,H2CO3,再解离成再解离成再解离成再解离成H+H+和和和和HCO3-HCO3-氨基甲酸血红蛋白（氨基甲酸血红蛋白（氨基甲酸血红蛋白（氨基甲酸血红蛋白（HbNHCOOHHbNHCOOH）（）（）（）（13%13%15%15%）第40页/共119页第四十一页，共119页。CO2CO2由肺呼出的变化由肺呼出的变化由肺呼出的变化由肺呼出的变化(binhu)(binhu)过程过程过程过程（1 1）肺部的）肺部的）肺部的）肺部的P

47、CO2PCO2低于静脉血低于静脉血低于静脉血低于静脉血PCO2,PCO2,血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的CO2CO2首先向首先向首先向首先向肺泡扩散，红细胞内的肺泡扩散，红细胞内的肺泡扩散，红细胞内的肺泡扩散，红细胞内的CO2CO2亦随之向肺泡扩散。亦随之向肺泡扩散。亦随之向肺泡扩散。亦随之向肺泡扩散。（2 2）肺泡）肺泡）肺泡）肺泡PO2PO2高，高，高，高，O2O2迅速进入血液与迅速进入血液与迅速进入血液与迅速进入血液与HbHb结合结合结合结合(jih)(jih)而形成而形成而形成而形成HbO2HbO2。释放出释放出释放出释放出H+H+与红细胞内的与红细胞

48、内的与红细胞内的与红细胞内的HCO3-HCO3-结合结合结合结合(jih)(jih)成成成成H2CO3H2CO3，再经碳，再经碳，再经碳，再经碳酸酐酶作用分解为水和酸酐酶作用分解为水和酸酐酶作用分解为水和酸酐酶作用分解为水和CO2CO2，CO2CO2以气体形式通过血浆扩散入以气体形式通过血浆扩散入以气体形式通过血浆扩散入以气体形式通过血浆扩散入肺泡而呼出。肺泡而呼出。肺泡而呼出。肺泡而呼出。第41页/共119页第四十二页，共119页。CO2CO2由肺呼出的变化由肺呼出的变化由肺呼出的变化由肺呼出的变化(binhu)(binhu)过程过程过程过程（3 3）红细胞内）红细胞内）红细胞内）红细胞内H

49、CO3-HCO3-不断的减少，血浆中不断的减少，血浆中不断的减少，血浆中不断的减少，血浆中HCO3-HCO3-进入红进入红进入红进入红细胞内，使其负电荷相对细胞内，使其负电荷相对细胞内，使其负电荷相对细胞内，使其负电荷相对(xingdu)(xingdu)增高，等量增高，等量增高，等量增高，等量Cl-Cl-又又又又从红细胞转入血浆，有利于从红细胞转入血浆，有利于从红细胞转入血浆，有利于从红细胞转入血浆，有利于CO2CO2的呼出和的呼出和的呼出和的呼出和O2O2的摄入。的摄入。的摄入。的摄入。（4 4）红细胞中以）红细胞中以）红细胞中以）红细胞中以HbNHCOOHHbNHCOOH形式运输的形式运输

50、的形式运输的形式运输的CO2CO2也在肺中也在肺中也在肺中也在肺中分解为分解为分解为分解为HbNH2HbNH2及及及及CO2CO2，CO2CO2由肺呼出。由肺呼出。由肺呼出。由肺呼出。第42页/共119页第四十三页，共119页。血液血液血液血液(xuy)(xuy)的酸碱的酸碱的酸碱的酸碱度度度度 n npHpH为氢离子浓度的负对数值。为氢离子浓度的负对数值。为氢离子浓度的负对数值。为氢离子浓度的负对数值。n n血液血液血液血液(xuy)(xuy)和细胞外液的氢离子浓度约为和细胞外液的氢离子浓度约为和细胞外液的氢离子浓度约为和细胞外液的氢离子浓度约为40nmol/L40nmol/L，与之，与之，