maastrichtv共识解读幽门螺杆菌感染的处理.pptx
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1、第1页/共57页l这期间发表了幽门螺杆菌胃炎京东全球共识,其主要观点需要重新审视;Maastricht-5共识会议召开的背景共识会议召开的背景l过去4年中幽门螺杆菌感染处理最大挑战是耐药率显著增加,需要对推荐的根除方案作调整;l更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性。第2页/共57页l适应证/相关性l诊断l治疗l预防和公共卫生(与胃癌)l幽门螺杆菌和胃微生物群Maastricht-5 共识内容共识内容第3页/共57页【陈述1】不管有无症状和并发症,幽门螺杆菌胃炎是一种传染病。证据水平:高;推荐级别:强对对Hp胃炎京都全球共识胃炎京都全球共识的审视的审视第4页/共57页【陈述6】在做出可靠的功
2、能性消化不良诊断前,必须排除幽门螺杆菌胃炎。【陈述5】幽门螺杆菌胃炎是一个独特疾病,在一些患者中可产生消化不良症状。证据水平:中等;推荐级别:强证据水平:高;推荐级别:高对对Hp胃炎京都全球共识胃炎京都全球共识的审视的审视第5页/共57页SuganoK.Gut.2015;64:1353-67StanghelliniV,etal.Gastroenterology2016;150:13801392对对Hp胃炎京都全球共识胃炎京都全球共识的审视的审视幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良第6页/共57页幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗Management o
3、f Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus ReportGut.2016 Oct 5 Epub ahead of print第7页/共57页雅培卫星会幽门螺杆菌根除率表示法举例分析分析根除率根除率ITT 87.5%(137/160)PP 92.6%(137/148)ITT:intention-to-treat:意图治疗PP:perprotocol:按协议176例:筛选合格160例:入选研究160例:接受根除治疗(ITT分析)148例:完成随访(PP分析)12例拒绝参加4例符合排除标准4例失访2例不耐受治
4、疗3例不依从治疗3例破坏协议137例:根除lITT分析根除率分母为所有接受治疗者分析根除率分母为所有接受治疗者lPP分析根除率分母为完成随访复查者分析根除率分母为完成随访复查者lPP分析根除率分析根除率 ITT分析根除率分析根除率四联疗法四联疗法 14天天第8页/共57页GrahamDY.Helicobacter.2007;12:275-8 方案疗效报告卡方案疗效报告卡分级根除率(ITT分析分析)评分A95%优秀B90-94%良好C85-89%可接受D81-84%差F80%不可接受根除幽门螺杆菌疗效分级标准根除幽门螺杆菌疗效分级标准Maastricht I,II幽门螺杆菌感染处理共识幽门螺杆菌
5、感染处理共识ITT分析幽门螺杆菌根除率 80%可接受的根除率Gut.1997;41:8-13AlimentPharmacolTher.2002;16:167-80.细化的疗效报告卡细化的疗效报告卡第9页/共57页证据水平:低;推荐级别:弱【陈述1】全球多数地区幽门螺杆菌对抗生素的耐药率在增加中。【陈述2】当地区克拉霉素耐药率15%时,如不进行药敏试验,应放弃PPI-克拉霉素三联疗法。证据水平:中等;推荐级别:强耐药率增加,应该放弃三联疗法耐药率增加,应该放弃三联疗法第10页/共57页根除幽门螺杆菌存在的困难根除幽门螺杆菌存在的困难l 幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升l
6、药物难以透过黏液层药物难以透过黏液层l 细菌形成生物膜(细菌形成生物膜(biofilm)l 胃酸的影响胃酸的影响GrahamDY.ExpertRevAntiInfectTher.2016;14:577-85第11页/共57页 我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率l克拉霉素:20-50%l甲硝唑:40-65%l左氧氟沙星:20-50%l阿莫西林:0-5%l四环素:0-5%l呋喃唑酮:0-1%l利福布丁18%l缺乏权威机构系统监测资料缺乏权威机构系统监测资料l总体上很高总体上很高l存在地区差异存在地区差异幽门螺杆菌耐药率幽门螺杆菌耐药率ZhouL,etal.Helico
7、bacter.2016;21:91-9.SongZ,etal.Helicobacter.2016Jan25.inpressZhouLY,etal.AmJGastroenterol.2014;109:535-41HongJ,etal.JAntimicrobChemother.2016Apr21(inpress)ThungI,etal.AlimentPharmacolTher.2016Feb;43(4):514-33BaiP,etal.JDigDis.2015;16:464-70ZhangYX,etal.WorldJGastroenterol.2015;21:2786-92.LiangX,etal
8、.ClinGastroenterolHepatol.2013;11:802-7第12页/共57页基于个体 药敏试验 基 于经验治疗根除幽门螺杆菌方案选择根除幽门螺杆菌方案选择根除率l试验获得性l试验可靠性l耐药率l抗生素消耗l抗生素耐药率l临床试验结果参考当地l药物获得性l费 用l潜在副反应SuganoK.Gut.2015;64:1353-67MalfertheinerP.Gut2012;61:646-664根除幽门螺杆菌方案选择原则根除幽门螺杆菌方案选择原则 随着经验治疗根除随着经验治疗根除率下降,基于药敏试率下降,基于药敏试验的治疗受到重视。验的治疗受到重视。Graham.Helicoba
9、cter.2015;20:321-5GrahamDY.Gastroenterology.2016May20.Epubaheadofprint第13页/共57页一组建议的基于药敏试验的根除方案一组建议的基于药敏试验的根除方案14天甲硝唑三联疗法14天克拉霉素三联疗法左氧氟沙星药敏试验敏 感14天左氧氟沙星三联疗法GrahamDY.Gastroenterology.2016May20.Epubaheadofprint克 拉 霉 素 敏 感克拉霉素耐药 甲硝唑敏感克拉霉素耐药甲硝唑耐药耐 药14天铋剂四联疗法 减少不必要抗生素应用,三联疗法比减少不必要抗生素应用,三联疗法比铋剂四联耐受性好。铋剂四联
10、耐受性好。第14页/共57页【陈述3】1.如果已知人群中幽门螺杆菌耐药率、敏感菌株和耐药菌株根除率,任何方案的根除率就能够预测。2.尽管人群中抗生素耐药率低,但个体患者既往应用过任何一种提议的关键抗生素将有可能造成抗生素耐药。3.基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果。证据水平:低;推荐级别:强 幽门螺杆菌耐药率增加的对策幽门螺杆菌耐药率增加的对策第15页/共57页0102030405060708090100010203040506070809010001020304050607080900102030405060708090100人群根除率(人群根除率(%)抗生素耐药率抗生素耐药率(%)
11、评估幽门螺杆菌治疗结果的评估幽门螺杆菌治疗结果的列线图列线图幽门螺杆菌根除率幽门螺杆菌根除率%抗生素耐药率抗生素耐药率%纵坐标纵坐标:横坐标横坐标:GrahamDY.Helicobacter.2016;21:85-90第16页/共57页0102030405060708090100010203040506070809010001020304050607080900102030405060708090100人群根除率(人群根除率(%)抗生素耐药率抗生素耐药率(%)评估幽门螺杆菌治疗结果评估幽门螺杆菌治疗结果列线图列线图GrahamDY.Helicobacter.2016;21:85-90 方案根除
12、率方案根除率(PP):l敏感菌株敏感菌株95%l耐药菌株耐药菌株35%作图线作图举例作图举例lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素人人 群群克拉霉素克拉霉素耐药率耐药率15%第17页/共57页l阿莫西林l克拉霉素l甲硝唑l四环素l呋喃唑酮l左氧氟沙星l利福布丁l铋剂抗菌药物耐药特性分类抗菌药物耐药特性分类l阿莫西林l四环素l呋喃唑酮l铋剂l耐药率低或不耐药耐药率低或不耐药l不易耐药不易耐药l可重复应用可重复应用 目前耐药菌株目前耐药菌株可忽略不计可忽略不计l克拉霉素l左氧氟沙星l利福布丁l甲硝唑l耐药率高耐药率高l治疗失败后易耐药治疗失败后易耐药l不可重复应用不可重复应用 耐药菌株感染耐
13、药菌株感染显著影响根除率显著影响根除率Graham.Helicobacter.2015;20:321-5GrahamDY.Gastroenterology.2016May20.Epubaheadofprint第18页/共57页l克拉霉素克拉霉素l左氧氟沙星左氧氟沙星l利福布丁利福布丁 GrahamDY.ExpertRevAntiInfectTher.2016;14:577-85 全或无全或无 (all-or-none)l不耐药具有完全作用不耐药具有完全作用l耐药则完全失去作用耐药则完全失去作用l甲硝唑甲硝唑 常规剂量作用呈全或无常规剂量作用呈全或无 增加剂量增加剂量(1.5-1.6g/d)可克
14、服耐药可克服耐药抗菌药物的作用特点抗菌药物的作用特点第19页/共57页根除幽门螺杆菌的四联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法非铋剂四联疗法非铋剂四联疗法四联疗法四联疗法l铋剂铋剂lPPIl四环素四环素l甲硝唑甲硝唑l铋剂铋剂lPPIl抗生素抗生素1l抗生素抗生素2lPPIl抗生素抗生素1l抗生素抗生素2l抗生素抗生素3lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑序贯疗法序贯疗法伴同疗法伴同疗法混合疗法混合疗法经典方案经典方案非经典方案非经典方案经典方案经典方案非经典方案非经典方案不含铋剂不含铋剂含铋剂含铋剂Gut.2012;61:646-64GrahamDY.ExpertRevAnti
15、InfectTher.2016;14:577-85刘文忠等.中华内科杂志 2012:51:832-837.第20页/共57页经典非铋剂四联方案示意图第21页/共57页【陈述4】在克拉霉素高耐药率(15%)地区,推荐铋剂四联疗法或非铋剂四联伴同疗法。在克拉霉素和甲硝唑高双重耐药率地区,推荐铋剂四联方案作为一线疗法。证据水平:低;推荐级别:强克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率15%甲硝唑耐药率低克拉霉素和甲硝唑双重耐药率低(15%)PPI+阿莫西林+甲硝唑三联疗法铋剂四联疗法或非铋剂伴同疗法含铋剂四联疗法克拉霉素高耐药率地区的一线方案克拉霉素高耐药率地区的一线方案第22页/共57页SongZ,etal.
16、Helicobacter.2016Jan25.Epubaheadofprint双重耐药影响混合疗法根除率分析分析 混合疗法混合疗法 14 d患者数根除率%ITT19677.0PP17286.0双重耐药率34.8%(47/135)双重耐药显著影响根除率第23页/共57页双重耐药影响伴同疗法根除率ZhouLY,etal.Helicobacter.2016;21:91-9.双重耐药率31.4%(83/268)伴同疗法伴同疗法1010天疗程天疗程分析分析 伴同疗法伴同疗法 患者数根除率%ITT35078.3PP30187.4双重耐药显著影响根除率第24页/共57页【陈述6】克拉霉素耐药降低三联疗法和序
17、贯疗法根除率,甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率,克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。证据水平:中等;推荐级别:强耐药对非铋剂四联方案根除率影响耐药对非铋剂四联方案根除率影响第25页/共57页【陈述7】当现优选的非铋剂四联方案是伴同疗法,因为研究显示其克服抗生素耐药最有效。证据水平:中等;推荐级别:强耐药对非铋剂四联方案根除率影响耐药对非铋剂四联方案根除率影响第26页/共57页非铋剂四联疗法推荐的演变非铋剂四联疗法推荐的演变20162016年年20122012年年Gut.2012;61:646-64 非铋剂四联非铋剂四联维持根除率维持根除率 90%lPPIPPIl阿莫西林
18、阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑序贯疗法SequentialTherapy混合疗法HybridTherapy伴同疗法ConcomitantTherapy20072007年年序贯疗法SequentialTherapyX伴同疗法ConcomitantTherapyFalloneCA,etal.Gastroenterology.2016Apr19EpubaheadofprintGrahamDY.ExpertRevAntiInfectTher.2016;14:577-85混合疗法HybridTherapyX,?第27页/共57页我国大样本非铋剂四联疗法疗效总结ZhouL,etal.Helico
19、bacter.2016;21:91-9.SongZ,etal.Helicobacter.2016Jan25.inpressZhouLY,etal.AmJGastroenterol.2014;109:535-41 方方 案(疗程)案(疗程)幽门螺杆菌根除率(幽门螺杆菌根除率(%)PP分析ITT分析标准三联(10天)72.766.4序贯疗法(10天)76.572.1混合疗法(14天)86.077.0伴同疗法(10天)87.478.3 80%第28页/共57页【陈述5】铋剂四联方案的疗程应该延长至14天,除非10天治疗在当地被证明有效。证据水平:低;推荐级别:弱【陈述8】推荐的非铋剂四联方案(伴同疗
20、法)的疗程是14天,除非10天治疗在当地被证明有效。证据水平:很低;推荐级别:弱【陈述11】基于PPI-克拉霉素的三联疗法应延长至14天,除非更短的治疗在当地被证明有效。证据水平:中等;推荐级别:强推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程第29页/共57页【陈述10】应用高剂量PPI每日2次可增加三联疗法的根除率。【陈述9】在克拉霉素低耐药率地区,推荐三联疗法作为一线经验治疗。铋剂四联方案作为替代。证据水平:低;推荐级别:弱证据水平:高;推荐级别:强根除方案的推荐根除方案的推荐第30页/共57页【陈述12】含铋剂的四联疗法失败后,可推荐含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法。在喹
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