军队三级综合医院评审材料准备与评价标准重点内容操作方法深度演练第一部分基本标准第二部分评价标准.pptx

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1、CompanyLOGO医院管理核心课程医院管理核心课程医院管理核心课程 未授权不在网上发表未授权不在网上发表未授权不在网上发表军队三级综合医院军队三级综合医院军队三级综合医院评审材料准备与等级评审标准和细那么重点内容操作方评审材料准备与等级评审标准和细那么重点内容操作方评审材料准备与等级评审标准和细那么重点内容操作方法深度演练法深度演练法深度演练1 1 1第一局部根本标准第一局部根本标准第一局部根本标准第二局部评价标准第二局部评价标准第二局部评价标准 王健康王健康群英参谋第一页，共二百一十页。评审材料准备评审材料准备第二页，共二百一十页。评审资料的主要依据v来源于?军队三级综合医院评审标准20

2、22年版?第三页，共二百一十页。各类医院评审的根本材料与关键词1、各类执行标准医院、科室、各类执行标准医院、科室2、操作规程、操作规程3、操作流程、操作流程4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、标志性标识、标牌、5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作方案、单项工作中长期年度季度和月周工作方案7、单项工作实施方案、工作预案、应急预案、单项工作实施方案、工作预案、应急预案第四页，共二百一十页。各类医院评审的根本材料与关键词8、各项实施方案详细

3、记录和倒排表、工作进、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表度表9、各项工作总结报告、各项工作总结报告10、评估报告、评估报告11、分析报告、数据分析、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告有成效、实施效果分析报告有成效13、第三方满意率调查表达患者满意度、第三方满意率调查表达患者满意度、员工满意度和社会满意度员工满意度和社会满意度14、知晓率、知晓率第五页，共二百一十页。评审资料目录的编制v主要包括二局部：主要包括二局部：v各科室的根底资料目录各科室的根底资料目录v创立办公室的医院评审资料目录创立办公室的医院评审资料目录v科室的资料目录主要为二局部：科室的资料目录主要为二局部：v各职能科

4、室各职能科室v临床医技科室临床医技科室v具体要求：具体要求：v 提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引第六页，共二百一十页。第七页，共二百一十页。评审资料目录的编制v临床科室主要包括十大项关键性资料：临床科室主要包括十大项关键性资料：v科室人员构成花名册科室人员构成花名册v工作方案各单项性工作方案各单项性v工作总结各单项性工作总结各单项性v人才培养方案各单项性人才培养方案各单项性v按细那么要求提供的各种制度按细那么要求提供的各种制度第八页，共二百一十页。评审资料目录的编制6、岗位职责7、技术水平8、实施情况实施情况9、制度落实的记录、制度落实的记录10

5、、科室有关的护理和院内感染等第九页，共二百一十页。第十页，共二百一十页。第十一页，共二百一十页。评审资料目录的编制二个根本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。第十二页，共二百一十页。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否认指标设立一类指标目录按否认指标设立二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录那么分解成三类指标目录那么分解成行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合组综合组4大块，每组按评分指标设立大块，每组按评分指标设立第十

6、三页，共二百一十页。第十四页，共二百一十页。评审资料建立和收集v创立办对各科室上交的评审材料提出三项严格创立办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：要求：v以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌v内容详实完整，门类齐全内容详实完整，门类齐全v为保证资料的标准化、标准化，严把资料为保证资料的标准化、标准化，严把资料质量关质量关第十五页，共二百一十页。第十六页，共二百一十页。评审资料建立和收集四条具体关键性要求：四条具体关键性要求：v对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸纸，不同规格纸张用张用A4纸标衬纸标衬v提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提

7、供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标并标明原件出处明原件出处v提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的，等存储介质的，一律要求附一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明纸质材料并有简洁的文字说明第十七页，共二百一十页。第十八页，共二百一十页。第十九页，共二百一十页。评审资料建立和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等第二十页，共二百一十页。评审资料建立和收集上报材料根本管理方法：上报材料根本管理方法：对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签对各科室移交的资料，需先经

8、各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整式二份，从而保证了资料的准确和完整进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行管将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。第二十一页，共二百一十页。评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列色的档案盒来区别和排列

9、5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰晰v第二十二页，共二百一十页。2022年6月17日第二十三页，共二百一十页。第二十四页，共二百一十页。评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度：常见的五个记录和专家不同态度：不及时记录不及时记录无内容记录无内容记录回忆性记录回忆性记录突击性记录突击性记录“编写记录编写记录第二十五页，共二百一十页。一些必要准备一些必要准备1、提前三个月完成所

10、有资料准备，其中、提前三个月完成所有资料准备，其中 三次自查、互查三次自查、互查 二次同类级别专家模拟检查二次同类级别专家模拟检查 写出时间倒排表，严格按时间进度推进写出时间倒排表，严格按时间进度推进2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修调试和各种维修第二十六页，共二百一十页。一些必要准备一些必要准备3、高管人员应早原那么为、高管人员应早原那么为15天前主动与天前主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息息时间安排时间安排工作安排工作安排人员安排人员安排切莫挺而走险切莫挺而走险第二十七页，共二百一十页。

11、评价要素与方法评价要素与方法 第一局部第一局部 根本标准根本标准第二十八页，共二百一十页。一、功能任务与一、功能任务与依法执业依法执业第二十九页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程1是本区域医疗预防保健中心，承担平战是本区域医疗预防保健中心，承担平战时医疗效劳与卫勤保障任务。时医疗效劳与卫勤保障任务。第三十页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1效劳保障范围覆盖分级救治区域，是本区域医效劳保障范围覆盖分级救治区域，是本区域医疗预防保健中心。疗预防保健中心。2完成规定的体系保障任务和体系外的转诊完成规定的体系保障任务和体系外的转诊任务，无推诿或拒收军队伤病员事

12、件。任务，无推诿或拒收军队伤病员事件。3完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任务。完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任务。第三十一页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法情况调研：情况调研：1向上级主管部门了解医院效劳保障范围、体系向上级主管部门了解医院效劳保障范围、体系保障任务完成情况和卫勤保障任务完成情况。保障任务完成情况和卫勤保障任务完成情况。召开座谈会：召开座谈会：2召开体系部队座谈会，了解医院为体系召开体系部队座谈会，了解医院为体系部队伤病员效劳保障情况。部队伤病员效劳保障情况。第三十二页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程2有有?对外医疗有偿效劳许可证对

13、外医疗有偿效劳许可证?，效劳范，效劳范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。围和诊疗科目符合国家和军队的规定。第三十三页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1有有?对外医疗有偿效劳许可证对外医疗有偿效劳许可证?，并定期校验。，并定期校验。2医院实际提供效劳的诊疗工程与医院实际提供效劳的诊疗工程与?对外医疗对外医疗有偿效劳许可证有偿效劳许可证?核准的诊疗工程相符。核准的诊疗工程相符。3无未经上级批准的合作工程。无未经上级批准的合作工程。4无对外出租、承包科室和医疗设备等情况。无对外出租、承包科室和医疗设备等情况。第三十四页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资

14、料：查阅资料：1查查?对外医疗有偿效劳许可证对外医疗有偿效劳许可证?和校验记录。和校验记录。2查上级部门关于合作工程的批文。查上级部门关于合作工程的批文。现场检查：现场检查：3查医院实际提供的诊疗工程名称与内容。查医院实际提供的诊疗工程名称与内容。4查医院合作工程开展情况。查医院合作工程开展情况。第三十五页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程3卫生技术执业人员具有合法执业资格。卫生技术执业人员具有合法执业资格。第三十六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1各级各类卫生技术人员均应具有要求的合各级各类卫生技术人员均应具有要求的合法执业资格，按法执业资格，按要

15、求注册，并定期审验要求注册，并定期审验。第三十七页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查卫生技术执业人员查卫生技术执业人员注册、审验记录。注册、审验记录。现场检查：现场检查：2抽查抽查10名医师、名医师、20名护士的执业资格证名护士的执业资格证书。书。第三十八页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程4无完全责任的一级医疗事故或瞒报、漏报医无完全责任的一级医疗事故或瞒报、漏报医疗质量平安事件。疗质量平安事件。第三十九页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1做好医疗质量管理和平安管理，无被军做好医疗质量管理和平安管理，无被军

16、队或地方医学会鉴定为完全责任的一级医队或地方医学会鉴定为完全责任的一级医疗事故。疗事故。2建立医疗质量平安事件报告制度，有医疗质量建立医疗质量平安事件报告制度，有医疗质量平安事件主管部门和报告记录，无瞒报、漏报。平安事件主管部门和报告记录，无瞒报、漏报。第四十页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医疗质量平安事件报告制度。查医疗质量平安事件报告制度。2查医疗质量平安事件处理记录。查医疗质量平安事件处理记录。情况调研：情况调研：3向军队和驻地医学会了解医院医疗事故鉴定情向军队和驻地医学会了解医院医疗事故鉴定情况，查有无发生完全责任的一级医疗事故。况，查有

17、无发生完全责任的一级医疗事故。第四十一页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程5无被上级主管部门通报或处分的重大平安事故。无被上级主管部门通报或处分的重大平安事故。要点要点1做好平安防范工作，无被上级主管部门通报做好平安防范工作，无被上级主管部门通报或处分的重大平安事故。或处分的重大平安事故。方法方法情况调研：情况调研：1向上级主管部门了解医院重大平安事故情况。向上级主管部门了解医院重大平安事故情况。第四十二页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 二、医院规模二、医院规模 第四十三页，共二百一十页。郑州153医院第四十四页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工

18、程工程 1医院规模适宜，定位明确，核定展开床医院规模适宜，定位明确，核定展开床位不低于位不低于500张。张。要点要点1核定展开床位不低于核定展开床位不低于500张。张。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院统计信息中核定展开床位数。查医院统计信息中核定展开床位数。第四十五页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程2医疗设备配置合理，医疗设备总值不低于医疗设备配置合理，医疗设备总值不低于5000万元。万元。要点要点1医疗设备配置合理，优先配置功能适用、技术医疗设备配置合理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备。适宜的医疗设备。2医疗设备能够满足临床需要，总值不低于医疗设备能够满足临床

19、需要，总值不低于5000万元。万元。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医疗设备档案。查医疗设备档案。2查医疗设备配置、采购管理制度。查医疗设备配置、采购管理制度。第四十六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程3医院建筑符合国家建设标准和消防标准，医院建筑符合国家建设标准和消防标准，布局合理。布局合理。第四十七页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1医院建筑符合医院建筑符合?综合医院建筑设计标准综合医院建筑设计标准?和消防和消防标准，布局合理、功能完善、流程科学。标准，布局合理、功能完善、流程科学。2医疗用房能够满足工作需要，床单位面积医疗用房能够满足工作需要，

20、床单位面积不低于不低于6平方米。平方米。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院建筑平面图和设计图。查医院建筑平面图和设计图。现场检查：现场检查：2查病区床单位面积。查病区床单位面积。第四十八页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 三、卫生战备与为部队效劳三、卫生战备与为部队效劳第四十九页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程1扎实推进军事斗争卫勤准备，做到战备教育常扎实推进军事斗争卫勤准备，做到战备教育常抓不懈，卫生战备组织健全，战备保障物资完抓不懈，卫生战备组织健全，战备保障物资完好，卫勤保障预案齐全。好，卫勤保障预案齐全。第五十页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素

21、与方法 要点要点1战备教育纳入年度政治教育方案，常抓战备教育纳入年度政治教育方案，常抓不懈，登记统计标准。不懈，登记统计标准。2卫生战备组织健全，医院常委担任机动卫勤分卫生战备组织健全，医院常委担任机动卫勤分队主官。队主官。3战备物资专人管理，帐物相符，定期检查维战备物资专人管理，帐物相符，定期检查维护，定期轮换更新。护，定期轮换更新。4卫勤保障预案齐全，定期修订，内容符合实际卫勤保障预案齐全，定期修订，内容符合实际情况。情况。第五十一页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查战备教育方案、课件和教育记录。查战备教育方案、课件和教育记录。2查医院卫生战备组

22、织情况。查医院卫生战备组织情况。3查医院战备物资储藏与管理情况。查医院战备物资储藏与管理情况。4查医院战备预案是否符合医院实际。查医院战备预案是否符合医院实际。第五十二页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程2建立突发事件处置工作机制，提高医院的整建立突发事件处置工作机制，提高医院的整体应急处置能力，承担突发公共事件的紧急医体应急处置能力，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。第五十三页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1建立完善的突发事件处置工作机制，制定建立完善的突发事件处置工作机制，

23、制定各种应急处置预案。各种应急处置预案。2承担国家、省级应急医疗救援队或承担国家、省级应急医疗救援队或“三三防医学救援任务的，应重点抓好救援力防医学救援任务的，应重点抓好救援力量达标建设，有效遂行多样化军事任务。量达标建设，有效遂行多样化军事任务。3医院具有较强的突发事件尤其是突发公共卫医院具有较强的突发事件尤其是突发公共卫生事件处置能力。生事件处置能力。4各种突发事件处置得力，能完成上级主管部各种突发事件处置得力，能完成上级主管部门下达的指令性应急救援任务。门下达的指令性应急救援任务。第五十四页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院突发事件处置工作

24、机制和查医院突发事件处置工作机制和应急处置预应急处置预案。案。2查医院执行重大任务情况。查医院执行重大任务情况。现场检查：现场检查：3随机抽查随机抽查10名工作人员对突发事件处置名工作人员对突发事件处置工作机制的工作机制的知晓知晓情况。情况。第五十五页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程3牢固树立牢固树立“姓军为兵的办院方向，为姓军为兵的办院方向，为军队伤病员提供全程全方位优质优先的医军队伤病员提供全程全方位优质优先的医疗效劳。疗效劳。第五十六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1落实落实?军队医院为部队效劳工作规定军队医院为部队效劳工作规定?、?军队军队

25、医院管理假设干规定医院管理假设干规定?，做好军队伤病员诊治工，做好军队伤病员诊治工作。作。2军人门诊、病房设置满足军队伤病员诊疗军人门诊、病房设置满足军队伤病员诊疗需求，无推诿、拒收军队伤病员等问题，军需求，无推诿、拒收军队伤病员等问题，军队伤病员满意度不低于队伤病员满意度不低于90%。3收治的军队伤病员未发生完全或主要责收治的军队伤病员未发生完全或主要责任的一级医疗事故。任的一级医疗事故。第五十七页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法现场检查：现场检查：1查查5份近四年军队伤病员死亡病案。份近四年军队伤病员死亡病案。2组织组织100名住院或出院军队伤病员问卷调名住院或出院军

26、队伤病员问卷调查。查。情况调研：情况调研：3通过体系部队了解医院效劳情况。通过体系部队了解医院效劳情况。4向上级主管部门了解军队伤病员医疗事向上级主管部门了解军队伤病员医疗事故情况。故情况。第五十八页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 四、学科技术和人才队伍建设四、学科技术和人才队伍建设第五十九页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程1按编制和功能任务设置临床和医技科室或按编制和功能任务设置临床和医技科室或专业。专业。第六十页，共二百一十页。第六十一页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1临床科室至少设置急诊科、重症医学科、临床科室至少设置急诊科、重

27、症医学科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液病心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液病科、肾脏病科、内分泌科、神经内科、肿瘤科、肾脏病科、内分泌科、神经内科、肿瘤科、普通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、科、普通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神经外科、烧伤整形科、妇产科、儿科、感神经外科、烧伤整形科、妇产科、儿科、感染传染科、中医科、眼科、口腔科、耳染传染科、中医科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科、麻醉科、医学心理科和康鼻喉科、皮肤科、麻醉科、医学心理科和康复医学科。复医学科。2医技科室至少设有药剂科、检验科、放医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、超声科、病理科、输血科、营养科射科、超声科

28、、病理科、输血科、营养科和消毒供给室。和消毒供给室。第六十二页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院近四年统计报表。查医院近四年统计报表。现场检查：现场检查：2随机抽查局部科室开展情况，因区域设置随机抽查局部科室开展情况，因区域设置未设科的以上级主管部门文件为准。未设科的以上级主管部门文件为准。第六十三页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程 2学科技术水平先进。学科技术水平先进。第六十四页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1拥有拥有全军医学专科中心或省部级全军医学专科中心或省部级以上重点以上重点学科数量学科数量不

29、低于不低于1个个。2军区级军区级医学专科中心数量医学专科中心数量不低于不低于2个个。以上两项满足任何一项均可。以上两项满足任何一项均可。第六十五页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查上级主管部门发文，看医院拥有专科中查上级主管部门发文，看医院拥有专科中心或重点学科数量。心或重点学科数量。第六十六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程3医务人员配备合理，符合要求。医务人员配备合理，符合要求。第六十七页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1医务人员与核定展开床位比例医务人员与核定展开床位比例不低于不低于1.15:1。2在

30、在临床一线临床一线工作的执业护士与核定展开床工作的执业护士与核定展开床位比例不低于位比例不低于0.4:1。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院查医院花名册花名册，核定医务人员、护士数量。，核定医务人员、护士数量。现场检查：现场检查：2随机抽查病区护士随机抽查病区护士数量。数量。第六十八页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程 4各级各类专业人员队伍结构合理，满足各级各类专业人员队伍结构合理，满足临床工作需要。临床工作需要。第六十九页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1临床医师专业技术结构满足三级检诊要临床医师专业技术结构满足三级检诊要求，求，临床科室主任具有

31、高级专业技术职务者临床科室主任具有高级专业技术职务者不低于不低于90%。2临床营养师不少于临床营养师不少于2人人。3医学工程医学工程技术人员占卫生技术人员总数的技术人员占卫生技术人员总数的比例比例不低于不低于1%。第七十页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院花名册，查医院花名册，核定核定科室主任、临床医师、科室主任、临床医师、临床营养师、医学工程技术人员数量和专业临床营养师、医学工程技术人员数量和专业技术职务技术职务。现场检查：现场检查：2抽查科室主任、临床医师情况。抽查科室主任、临床医师情况。3查临床营养师、医学工程技术人员情况。查临床营养师、医

32、学工程技术人员情况。第七十一页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 五、临床教学与科研工作五、临床教学与科研工作第七十二页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程1承担医学高等院校教学任务。承担医学高等院校教学任务。要点要点1独立承担本科及以上医学生的临床教学或实独立承担本科及以上医学生的临床教学或实习任务。习任务。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院近四年内承担医学高等院校的教学查医院近四年内承担医学高等院校的教学任务情况。任务情况。第七十三页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程2对在职人员开展系统、标准的继续教育。对在职人员开展系统、标准的继续教育。

33、要点要点1有在职人员年度继续教育规划、实施方案有在职人员年度继续教育规划、实施方案并落实，有记录。并落实，有记录。2在职人员继续教育有资金支持投入方案并落在职人员继续教育有资金支持投入方案并落实。实。第七十四页，共二百一十页。方法方法查阅资料：查阅资料：1查近四年继续查近四年继续教育规划、课程设置、参加人教育规划、课程设置、参加人数、考核情况及考核结果。数、考核情况及考核结果。2查近四年继续教育经费查近四年继续教育经费投入投入情况。情况。第七十五页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程3积极开展临床科学研究。积极开展临床科学研究。第七十六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素

34、与方法 要点要点1近近五年五年内取得内取得国家级国家级科研课题科研课题不低于不低于1项；项；或军队、省部级以上科研课题不低于或军队、省部级以上科研课题不低于2项。项。2近五年获得军队或省部级以上二等奖以近五年获得军队或省部级以上二等奖以上上不低于不低于1项项；或军队、省部级以上三等奖或军队、省部级以上三等奖不低于不低于2项。项。3近五年医务人员在近五年医务人员在统计源期刊统计源期刊发表论文不发表论文不低于低于0.1篇篇/人人/年。年。第七十七页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查上级主管部门发文和科研课题标书。要求查上级主管部门发文和科研课题标书。要求

35、课题为医院牵头工程，且第一完成人取得课题课题为医院牵头工程，且第一完成人取得课题时为本院工作人员。时为本院工作人员。2查看上级主管部门颁发的成果证书。要求查看上级主管部门颁发的成果证书。要求成果为医院牵头工程，且第一完成人取得成成果为医院牵头工程，且第一完成人取得成果时为医院工作人员。果时为医院工作人员。3利用统计软件，查医务人员发表论文数量。利用统计软件，查医务人员发表论文数量。第七十八页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 六、医院运营效率六、医院运营效率第七十九页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程1标准诊疗行为，提高工作绩效。标准诊疗行为，提高工作绩效。第八十

36、页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1保持适宜的床位使用率，实际展开保持适宜的床位使用率，实际展开床位床位使用率在使用率在85-93%之间。之间。2定期对诊疗行为进行督查，有记录。定期对诊疗行为进行督查，有记录。方法方法查阅资料：查阅资料：1通过医院信息系统，通过医院信息系统，查床位使用率。查床位使用率。2查诊疗行为查诊疗行为督查记录。督查记录。第八十一页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程2持续优化医疗效劳系统与流程。持续优化医疗效劳系统与流程。要点要点1定期优化医疗效劳系统与流程，缩短伤病员等定期优化医疗效劳系统与流程，缩短伤病员等候时间，提高伤病员就

37、医体验。候时间，提高伤病员就医体验。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院优化改进效劳流程相关制度和做法。查医院优化改进效劳流程相关制度和做法。第八十二页，共二百一十页。河南焦作91医院第八十三页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程3地方伤病员平均住院日保持持续下降趋势。地方伤病员平均住院日保持持续下降趋势。要点要点1地方伤病员平均住院日不高于地方伤病员平均住院日不高于14天天方法方法现场检查：现场检查：1通过医院信息系统，查地方伤病员平均通过医院信息系统，查地方伤病员平均住院日。住院日。第八十四页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 七、信息化建设七、信息化建设第八十

38、五页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程1医院根本信息系统运行正常，能够满足医疗工医院根本信息系统运行正常，能够满足医疗工作需要，落实突发事件响应机制。作需要，落实突发事件响应机制。第八十六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1医院有医生工作站、护士工作站、医院有医生工作站、护士工作站、HIS系统、系统、LIS系统、门诊医生工作站、门诊系统、门诊医生工作站、门诊预约挂号系统、远程会诊中心等根本信息预约挂号系统、远程会诊中心等根本信息系统，运行正常。系统，运行正常。2能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理相关的信

39、息，并自动生成相关统计报表。处理相关的信息，并自动生成相关统计报表。3有网络平安措施和突发事件应急预案。有网络平安措施和突发事件应急预案。第八十七页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院根本信息系统运行情况，近一年系统非查医院根本信息系统运行情况，近一年系统非正常停机情况和报告。正常停机情况和报告。2查医院相关统计报表自动生成情况。查医院相关统计报表自动生成情况。3查网络平安措施及突发事件应急预案。查网络平安措施及突发事件应急预案。第八十八页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程2医院信息系统各子系统之间通过集成实现医院信息系统各子系

40、统之间通过集成实现信息的交互与共享。信息的交互与共享。第八十九页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1医院医院所有所有信息系统实现后台集成信息系统实现后台集成，数据来，数据来源与统计结果一致。源与统计结果一致。2医院信息建设符合国家和军队相关标准。医院信息建设符合国家和军队相关标准。第九十页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查各信息系统查各信息系统统计结果的一致性统计结果的一致性。现场检查：现场检查：2查各子系统间的查各子系统间的信息共享信息共享的功能。的功能。第九十一页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程3实施军队

41、信息平安等级保护制度，保障网实施军队信息平安等级保护制度，保障网络信息平安。络信息平安。第九十二页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1实施军队信息平安等级保护制度。实施军队信息平安等级保护制度。2实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施和防灾备份系统。和防灾备份系统。方法方法查阅资料：查阅资料：1查平安等级保护制度。查平安等级保护制度。现场检查：现场检查：2.查网络运行监控记录，查防病毒、防入侵措查网络运行监控记录，查防病毒、防入侵措施及备份系统。施及备份系统。第九十三页，共二百一十页。第九十四页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方

42、法 八、社会公益性八、社会公益性第九十五页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程1承担指令性对口支援地方医院任务。承担指令性对口支援地方医院任务。第九十六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1完成上级主管部门指令性对口支援地方医院等完成上级主管部门指令性对口支援地方医院等任务。任务。2有开展或举办多种形式社会公益性活动。有开展或举办多种形式社会公益性活动。方法方法查阅资料：查阅资料：1查近四年开展对口支援工程数量，技术、智力、查近四年开展对口支援工程数量，技术、智力、设备、资金、管理等支持力度。设备、资金、管理等支持力度。2查上级主管部门相关通报和医院汇报材

43、查上级主管部门相关通报和医院汇报材料。料。第九十七页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程2按照国家和军队有关规定，标准医师处方按照国家和军队有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用。行为，确保根本药物得到优先合理使用。第九十八页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1有贯彻落实国家和军队处方管理有关规有贯彻落实国家和军队处方管理有关规定的具体实施方案及监督体系。定的具体实施方案及监督体系。2建立优先使用国家根本药物的管理规定，建立优先使用国家根本药物的管理规定，并有具体的执行方案。并有具体的执行方案。第九十九页，共二百一十页。评价要素与方法评价

44、要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查处方管理具体实施方案。查处方管理具体实施方案。2查对处方管理的具体监控记录。查对处方管理的具体监控记录。3通过信息系统，查地方伤病员使用国家通过信息系统，查地方伤病员使用国家根本药物的情况。根本药物的情况。第一百页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程3严格控制医药费用不合理增长。严格控制医药费用不合理增长。第一百零一页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1有控制医药费用不合理增长的制度和具有控制医药费用不合理增长的制度和具体措施。体措施。方法方法查阅资料：查阅资料：1查控制医药费用不合理增长的查控制医药费用不合理增

45、长的制度和具体制度和具体措施。措施。2通过信息系统，查地方伤病员通过信息系统，查地方伤病员次均门诊费次均门诊费用和次均住院费用。用和次均住院费用。第一百零二页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程4控制特需效劳规模。控制特需效劳规模。第一百零三页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1特需特需门诊不超过门诊不超过全部专家门诊量的全部专家门诊量的10%。2展开特需展开特需床位数不超过床位数不超过全部展开床位数的全部展开床位数的10%。3专家专家出普通专家门诊与特需门诊次数比例出普通专家门诊与特需门诊次数比例不不低于低于1:1。第一百零四页，共二百一十页。评价要素与

46、方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1通过信息系统，查通过信息系统，查特需门诊总人次。特需门诊总人次。2查特需门诊和普通专家查特需门诊和普通专家门诊出诊安排表。门诊出诊安排表。现场检查：现场检查：3查展开查展开特需床位数。特需床位数。第一百零五页，共二百一十页。第一百零六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 工程工程5开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。社会活动。第一百零七页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1针对军地人员根本健康状况特点，开展健针对军地人员根本健康状况特点，开展健康宣教、健康咨询、

47、慈善医疗等公益性活动。康宣教、健康咨询、慈善医疗等公益性活动。2积极参与上级部门指派的公益性社会活动。积极参与上级部门指派的公益性社会活动。第一百零八页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查健康教育、健康咨询活动方案和落实情查健康教育、健康咨询活动方案和落实情况的记录。况的记录。2查参与上级部门指派公益活动的人员数量、查参与上级部门指派公益活动的人员数量、效劳人数、是否受到各种嘉奖等情况。效劳人数、是否受到各种嘉奖等情况。第一百零九页，共二百一十页。第一百一十页，共二百一十页。戈尔巴乔夫和叶利钦在1991年俄联邦议会上 第一百一十一页，共二百一十页。医院

48、评审表达软实力医院评审表达软实力10个核心内容个核心内容一一1.承担质控中心或质控任务承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务承担卫生部专科培训基地任务3.承担相关工作试点任务：一项以上试点任务承担相关工作试点任务：一项以上试点任务 4.国家临床重点专科：获得国家临床重点专科：获得1个工程以上个工程以上 5.医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名名 6.优质护理效劳示范工程：单项评价前优质护理效劳示范工程：单项评价前10名名 7.实施临床路径实施临床路径8.抗菌素临床应用管理标准抗菌素临床应用管理标准9.医院近三年无平安责任事故：有一起为

49、即为零分医院近三年无平安责任事故：有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分分 第一百一十二页，共二百一十页。医院评审表达软实力医院评审表达软实力10个核心内容个核心内容二二1.平安医院达标平安医院达标2.完成重大医疗保障任务完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格医院感染管理严格4.卫生支农效果显著卫生支农效果显著5.落实医学检查互认工作落实医学检查互认工作6.科学合理用血科学合理用血7.推进预约挂号工作：增加推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现医师出诊量、实现3个月预约个月预约 8.重要信息报送准时准确重要信息

50、报送准时准确9.受到卫生部、市表彰：受到卫生部、市表彰：2022、2022、2022年年三个年度三个年度1次以上次以上 10.病案首页符合率：大于病案首页符合率：大于95%第一百一十三页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 第二局部第二局部 评价标准评价标准1000分分第一百一十四页，共二百一十页。戈尔巴乔夫和叶利钦在1991年俄联邦议会上 第一百一十五页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 一、卫生战备工作一、卫生战备工作50分分第一百一十六页，共二百一十页。评价要素与方法评价要素与方法 1坚持坚持党委议军制度，党委议军制度，战备工作实行统一领导，战备工作实行统一领导，按级负