第八节 肝硬化.ppt

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1、 第八节第八节 肝硬化肝硬化一、概述一、概述 概念：是一种以肝组织弥漫概念：是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。成为特征的慢性肝病。临床表现为肝功能损害和门临床表现为肝功能损害和门脉高压。脉高压。发病年龄高峰发病年龄高峰35354848岁岁 男男:女女 =3.6=3.68:18:1 二、肝硬化的病因及分类二、肝硬化的病因及分类（一）病因分类（一）病因分类 1.1.病毒：肝炎后肝硬化，多为大结病毒：肝炎后肝硬化，多为大结 节性肝硬化。我国最常见。节性肝硬化。我国最常见。2.2.酒精：酒精性肝硬化，主要为小酒精：酒精性肝硬化，主要为小 结节

2、性肝硬化，欧美多见。结节性肝硬化，欧美多见。3.3.胆胆汁淤积：胆汁性肝硬化汁淤积：胆汁性肝硬化 4.4.循环障碍：淤血性肝硬化循环障碍：淤血性肝硬化 5.5.毒物和药物毒物和药物 6.6.代谢障碍代谢障碍 7.7.营养障碍营养障碍 8.8.免疫紊乱：自身免疫性肝硬化免疫紊乱：自身免疫性肝硬化 9.9.原因不明：隐源性肝硬化原因不明：隐源性肝硬化 10.10.血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化（二）形态学分类（二）形态学分类 1.1.大结节性肝硬化大结节性肝硬化 2.2.小结节性肝硬化：最常见小结节性肝硬化：最常见 3.3.大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 4.4.结节不清的肝硬化结

3、节不清的肝硬化 小结节性肝硬化小结节性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化门脉性肝硬化门脉性肝硬化 发病机理发病机理1.1.肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷2.2.再生结节形成再生结节形成3.3.纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生,形成纤维间隔形成纤维间隔,假小叶形假小叶形成成4.4.肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形成，导致门脉高压成，导致门脉高压，并加重肝损害。，并加重肝损害。三、临床表现三、临床表现（一）代偿期（一）代偿期 症状较轻，缺乏特异性。症状较轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退乏力、食欲减退

4、 出现较出现较早，较突出；早，较突出；间歇性出现腹胀不适、恶心、间歇性出现腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等症状；上腹隐痛、轻微腹泻等症状；劳累或伴发病而出现，经休息劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解；或治疗后可缓解；患者营养状态一般，肝脏轻度患者营养状态一般，肝脏轻度变化，肝功正常或轻度异常。变化，肝功正常或轻度异常。（二）失代偿期（二）失代偿期1.1.肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现（1 1）全身症状）全身症状 较差，消瘦乏力、精神不振、皮较差，消瘦乏力、精神不振、皮 肤干枯、肝病面容、可有不规肤干枯、肝病面容、可有不规 则低热、夜盲及浮肿等。则低热、夜盲及浮肿等。（2 2

5、）消化道症状）消化道症状 食欲不振、厌食、进食后上腹饱食欲不振、厌食、进食后上腹饱 胀不适、恶心呕吐、进油腻肉食胀不适、恶心呕吐、进油腻肉食 引起腹泻、腹胀难受。引起腹泻、腹胀难受。（3 3）出血倾向和贫血）出血倾向和贫血 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血、不同程度的贫血。胃肠出血、不同程度的贫血。（4 4）内分泌紊乱）内分泌紊乱 雌激素雌激素 雄激素雄激素 有时糖皮质有时糖皮质 激素激素 男性、女性患者出现相应症状；男性、女性患者出现相应症状；蜘蛛痣、肝掌；蜘蛛痣、肝掌；尿量减少和浮肿；尿量减少和浮肿；色素沉着。色素沉着。2.2.门静脉高压症门静脉高压症（1

6、1）脾大）脾大 脾功能亢进脾功能亢进（2 2）侧支循环的建立和开放）侧支循环的建立和开放 门脉压力门脉压力200mmH200mmH2 2O O时出现时出现 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉扩张痔静脉扩张（3 3）腹水：最突出的临床表现）腹水：最突出的临床表现 75%75%患者有腹水患者有腹水 原因：原因：门静脉压力门静脉压力 300mmH300mmH2 2O O 低蛋白血症：白蛋白低蛋白血症：白蛋白30g/L30g/L 淋巴液生成过多（淋巴液生成过多（7 711L/d11L/d）继发性醛固酮继发性醛固酮 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 有效循环血量不足有效循

7、环血量不足 3.3.肝脏触诊肝脏触诊 质地坚硬、边缘较薄、早期表质地坚硬、边缘较薄、早期表面平滑、晚期结节或颗粒状、无面平滑、晚期结节或颗粒状、无压痛。压痛。（三）并发症（三）并发症 1.1.上消化道出血：最常见并发症。上消化道出血：最常见并发症。2.2.肝性脑病：最严重的并发症、最肝性脑病：最严重的并发症、最 常见的死亡原因。常见的死亡原因。3.3.感染：自发性腹膜炎感染：自发性腹膜炎 4.4.肝肾综合征肝肾综合征5.5.原发性肝癌原发性肝癌 以下情况可考虑肝癌以下情况可考虑肝癌（1 1）积极治疗病情仍发展恶化积极治疗病情仍发展恶化（2 2）进行性肝肿大）进行性肝肿大（3 3）无其他原因解释

8、的肝区痛无其他原因解释的肝区痛（4 4）血性腹水血性腹水（5 5）无其他原因解释的发热）无其他原因解释的发热（6 6）甲胎球蛋白持续性进行性升高）甲胎球蛋白持续性进行性升高（7 7）影像学检查发现占位性病变影像学检查发现占位性病变 6.6.电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症、代谢低钠血症、低钾低氯血症、代谢 性碱中毒等。性碱中毒等。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.1.血常规血常规 2.2.尿常规尿常规 3.3.肝功能检测肝功能检测 4.4.免疫功能检测免疫功能检测 5.5.腹水检查：漏出液腹水检查：漏出液 6.6.影像学检查影像学检查 7.7.胃镜检

9、查胃镜检查 8.8.腹腔镜检查腹腔镜检查 9.9.肝活检肝活检 五、诊断要点五、诊断要点 1.1.病史病史 2.2.肝功能减退和门脉高压的表现及肝功能减退和门脉高压的表现及 检查证据检查证据3.3.肝脏质地硬化肝脏质地硬化4.4.肝活检肝活检 六、治疗要点六、治疗要点1.1.休息休息2.2.饮食饮食3.3.支持治疗支持治疗4.4.药物治疗药物治疗 5.5.腹水的治疗腹水的治疗 （1 1）限制水、钠的摄入）限制水、钠的摄入 （2 2）利尿剂利尿剂 安体舒通（醛固酮拮抗剂安体舒通（醛固酮拮抗剂）（3 3）提高血浆胶体渗透压）提高血浆胶体渗透压 输注血浆、白蛋白输注血浆、白蛋白 （4 4）难治性腹水

10、）难治性腹水 大量腹水持续在大量腹水持续在3 3个月以上；个月以上；血钠血钠130mmol/L130mmol/L；尿钠尿钠10mmol/d10mmol/d；尿钠尿钠/尿钾尿钾1 1；常出现肝肾综合征。常出现肝肾综合征。腹水的超滤回输腹水的超滤回输 穿刺放腹水：每日或每周穿刺放腹水：每日或每周3 3次，次，每次每次400040006000ml6000ml，同时输注，同时输注 白蛋白白蛋白40g40g。腹腔颈静脉分流术腹腔颈静脉分流术 门腔（吻合）分流术门腔（吻合）分流术 经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 肝移植肝移植2.2.门脉高压的治疗门脉高压的治疗 药物、手术药物、手术 七、常见

11、护理诊断和措施七、常见护理诊断和措施1.1.营养失调营养失调（1）饮食治疗的护理）饮食治疗的护理1 1）蛋白质）蛋白质 保证蛋白质摄入，保证蛋白质摄入，肝功能显著损害或肝性脑病先肝功能显著损害或肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质，兆时限制或禁食蛋白质，好转后逐渐增加植物性蛋白的好转后逐渐增加植物性蛋白的摄入量。摄入量。2 2）维生素）维生素 保证维生素的摄取，多食新鲜蔬保证维生素的摄取，多食新鲜蔬菜和水果。菜和水果。3 3）限制水钠）限制水钠 钠钠 0.50.50.8g/d;0.8g/d;水水 1000ml/d1000ml/d 少食含钠高的食物。少食含钠高的食物。4 4）避免损伤曲张静脉）避免损伤

12、曲张静脉 食物要软、细，避免粗糙、坚硬食物要软、细，避免粗糙、坚硬食物，细嚼慢咽。食物，细嚼慢咽。（2 2）营养支持）营养支持 高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白蛋白、鲜血等。蛋白、鲜血等。（3 3）营养监测）营养监测2.2.体液过多体液过多（1 1）休息和体位）休息和体位 一般平卧抬高下肢，大量腹一般平卧抬高下肢，大量腹 水时半卧位；阴囊水肿者用托带水时半卧位；阴囊水肿者用托带托起。托起。（2 2）避免腹内压骤增。）避免腹内压骤增。（3 3）限制水钠摄入。）限制水钠摄入。（4 4）用药护理）用药护理（5 5）病情监测）病情监测（6 6）腹腔穿刺放腹水护理）腹腔穿刺放腹水

13、护理 注意术前、术中、术后护理和注意术前、术中、术后护理和及时纪录、送检。及时纪录、送检。3.3.活动无耐力活动无耐力 根据病情合理安排休息和活动。根据病情合理安排休息和活动。4.4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 皮肤清洁护理、防压床护理、沐皮肤清洁护理、防压床护理、沐 浴护理、瘙痒护理。浴护理、瘙痒护理。5.5.潜在并发症潜在并发症 上消化道出血上消化道出血 1 1）保持呼吸道通畅：头偏向一）保持呼吸道通畅：头偏向一 侧，必要时用吸引器，吸氧。侧，必要时用吸引器，吸氧。2 2）立即建立静脉通道：准确实施）立即建立静脉通道：准确实施 输新鲜血、输液、给药、准备输新鲜血、输液、给

14、药、准备 急救药品、物品。急救药品、物品。3 3）饮食护理）饮食护理 急性大出血应禁食；急性大出血应禁食；少量出血无呕吐者进温凉清淡少量出血无呕吐者进温凉清淡 流质；流质；出血停止后改为营养丰富、易出血停止后改为营养丰富、易 消化、无刺激性半流质、软食，少消化、无刺激性半流质、软食，少 量多餐，逐渐过渡到正常饮食。量多餐，逐渐过渡到正常饮食。4 4）心理护理）心理护理5 5）病情观察）病情观察 继续或再出血的判断：继续或再出血的判断：反复呕血或黑便次数增多，便质稀反复呕血或黑便次数增多，便质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；成暗红色，伴有肠

15、鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定有在下降；仍有波动，稍稳定有在下降；血红蛋白浓度、红细胞计数与血细血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；持续增高；在补液与尿量足够的情况下，血在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。尿素氮持续或再次增高。6 6）三（四）腔气囊管的护理）三（四）腔气囊管的护理 插管深度：插管深度：65cm65cm；先胃囊充气先胃囊充气150150200ml200ml（囊内压（囊内压 50mmHg,6.7kPa50mmHg,6.7kPa）；）；如未止血向食管囊注气如未止血向食管囊注气100ml100ml （囊内压（囊内压40mmHg,5.3kPa);40mmHg,5.3kPa);管外端以绷带连接管外端以绷带连接0.5kg0.5kg沙袋；沙袋；观察是否止血；观察是否止血；一般一般3 34 4天；天；防创伤：防创伤：12122424小时放松牵引，小时放松牵引，放气放气15153030分钟。分钟。防窒息、防误吸。防窒息、防误吸。