焦虑诊治精选课件.ppt

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1、关于焦虑诊治第一页，本课件共有40页江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.医生常会遇到这样的患者医生常会遇到这样的患者 第二页，本课件共有40页神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁/焦虑焦虑障碍，这使得相关疾病的诊断和治疗更加困难障碍，这使得相关疾病的诊断和治疗更加困难1.F CW,et al.Int J Psychiatry Med.2007;37(2):185-1992.Lam LC,et al.Int J Geriatr Psychiatry.2007 May;22(5):43

2、1-4373.Ballard C,et al.J Affect Disord.2000 Aug;59(2):97-1064.神经系统疾病伴抑郁/焦虑障碍的诊治共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3神经系统疾病伴发抑郁神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的患病率焦虑的患病率1,2,3,459%30%29%26%59%67%44%38%36%40%0%10%20%30%40%50%60%70%80%中风中风帕金森病帕金森病癫痫癫痫阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病多发性硬化多发性硬化人数百分比人数百分比抑郁焦虑神经系统疾病常伴发抑郁神经系统疾病常伴发抑郁/焦虑焦虑第三页，本课件共有40页中华内科杂志.

3、2009,48(9)84268426例被调查患者中不同科室的抑郁和（或）例被调查患者中不同科室的抑郁和（或）焦虑障碍现患率焦虑障碍现患率综合医院就诊者总抑郁焦虑障碍的患病率综合医院就诊者总抑郁焦虑障碍的患病率第四页，本课件共有40页抑郁焦虑障碍对神经系统疾病影响严重抑郁焦虑障碍对神经系统疾病影响严重神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7增加神经系统疾病诊治复杂程度增加神经系统疾病诊治复杂程度诱发或加重神经系统疾病诱发或加重神经系统疾病抑郁焦虑障碍抑郁焦虑障碍患者患者的角度的角度医生医生的角度的角度影响患者对疾病防治康复的依从性影响患者对疾病防治康

4、复的依从性增加功能残疾、复发和病死率增加功能残疾、复发和病死率影响患者生命质量影响患者生命质量增加社会经济负担增加社会经济负担经济学经济学角度角度第五页，本课件共有40页5-HT5-HT功能不足的症状表现功能不足的症状表现 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 惊恐发作惊恐发作 恐怖症恐怖症 强迫症强迫症 对食物的渴求或贪食症对食物的渴求或贪食症SRISRI第六页，本课件共有40页NENE功能不足的症状表现功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍工作记忆障碍 信息加工过程缓慢信息加工过程缓慢 抑郁的情感抑郁的情感 注意障碍注意障碍 精神运动迟滞精神运动迟

5、滞 疲乏疲乏NRINRI第七页，本课件共有40页DADA功能不足的症状表现功能不足的症状表现p 运动迟滞运动迟滞p 动机不足动机不足p 驱动力不足驱动力不足p 情感低落情感低落p 无愉快感无愉快感p 认知损害认知损害DRIDRI第八页，本课件共有40页定义定义 焦虑：焦虑：一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况属于人体防心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况属于人体防御性的心理反应，多不需医学处理御性的心理反应，多不需医学处理 焦虑状态：焦虑状态：一组症状综合征，包括躯体性、精神性一组症状综合征，包括躯体性

6、、精神性以及运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体以及运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难，属病理性，一般需医学处理验，可伴睡眠困难，属病理性，一般需医学处理 焦虑障碍：焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗要治疗综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第九页，本课件共有40页焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现过度焦虑过度焦虑过分担心过分担心恐惧或害怕恐惧或害怕焦躁

7、焦躁(无缘由的无缘由的心烦意乱心烦意乱)紧张不安紧张不安(经常经常感到心情紧张、感到心情紧张、不能松弛，甚至不能松弛，甚至在下班后或无事在下班后或无事仍如此仍如此)对某种场合或境遇表对某种场合或境遇表现出特别的紧张、害现出特别的紧张、害怕与敏感怕与敏感担心意外发生，自担心意外发生，自己会失态或发疯己会失态或发疯常伴有明显的心悸、常伴有明显的心悸、胸闷、气急等胸闷、气急等总感到心神不定好像总感到心神不定好像有什么不好的事情将有什么不好的事情将要发生要发生对平时从不担心的事对平时从不担心的事情也担惊受怕情也担惊受怕无法控制这种担心无法控制这种担心神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科

8、杂志.2011;50(9):1-7第十页，本课件共有40页焦虑症状及简易筛查焦虑症状及简易筛查躯体症状躯体症状情感症状情感症状运动症状运动症状过分担心、不过分担心、不安、易心烦、安、易心烦、紧张、害怕或紧张、害怕或恐惧、注意力恐惧、注意力较难集中较难集中动作多，难以安静落座、动作多，难以安静落座、经常变换姿位，躯干四经常变换姿位，躯干四肢震颤，深长呼吸、过肢震颤，深长呼吸、过度换气或常叹气，捶胸，度换气或常叹气，捶胸，搓手顿足，头颈身体发搓手顿足，头颈身体发紧僵硬、无法放松等紧僵硬、无法放松等 口干、出汗、心悸、呼口干、出汗、心悸、呼吸困难、喉部堵塞感、吸困难、喉部堵塞感、气急、尿频气急、尿频

9、/急，面色潮急，面色潮红红/苍白、阵发性发冷苍白、阵发性发冷/热，颤抖、头昏热，颤抖、头昏/晕、失晕、失平衡感，四肢酸软乏力，平衡感，四肢酸软乏力，腹部不适、恶心、呕吐、腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、疼痛腹泻、疼痛神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第十一页，本课件共有40页12焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式性动作等焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式性动作等为主要特征的组合，达到损害功能或明显苦恼的程度为主要特征的组合，达到损害功能或明显苦恼的程度 下列标准有助于把握焦虑障碍的诊断下列标准有助于把握

10、焦虑障碍的诊断导致社会或人际交往功导致社会或人际交往功能的损害甚至丧失能的损害甚至丧失为了减轻焦虑而采取的回避行为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动为影响了日常活动包括出现有临床意义的、难包括出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和以解释的躯体症状和/或强迫或强迫思维、行为，侵入性回忆等思维、行为，侵入性回忆等结合发生时的家庭、社会、文化、结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯等方面的背景考虑，其行为习惯等方面的背景考虑，其严重程度和严重程度和/或持续时间超出通常所或持续时间超出通常所理解的范围理解的范围要点要点1 11 1 3 34 42 2吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010第十二页，

11、本课件共有40页抑郁症与焦虑障碍症状的异同抑郁症与焦虑障碍症状的异同躯体症状躯体症状更常见于焦虑更常见于抑郁焦虑和抑郁中都常见入睡困难早醒或睡眠过多睡眠障碍发抖或心慌晨重夜轻食欲改变出汗慢性疼痛或反复诉痛无特定躯体主诉一阵冷一阵热激越或动作迟缓衰弱虚弱无力，头晕性欲缺乏坐立不安肌肉紧张恶心透不过气吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21第十三页，本课件共有40页抑郁症与焦虑障碍症状的异同抑郁症与焦虑障碍症状的异同感受感受更常见于焦虑更常见于抑郁焦虑和抑郁中都常见无助感悲伤，失望激惹崩溃感，激昂感内疚感，无望感厄运临头的感觉，焦虑忧虑缺乏动力依赖缺乏愉快感，无聊失去享受的乐趣对既往常做的事丧失

12、兴趣哭泣冷漠心境快速来回变化非现实的感觉人格解体感(感觉自我分离)吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21第十四页，本课件共有40页抑郁症与焦虑障碍症状的异同抑郁症与焦虑障碍症状的异同思维与行为思维与行为更常见于焦虑更常见于抑郁焦虑和抑郁中都常见思维总往坏处想言语、思维联想和反应迟缓集中注意困难思维僵化消极自杀观念过分担忧优柔寡断行为恐惧性回避所害怕的场景灵活性下降日常活动减少易受惊吓表情沮丧对走过的一生不满意仪式性动作因缺乏兴趣或没有精力而行为减少过度换气社会接触减少吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21第十五页，本课件共有40页诊断思路诊断思路初查和识别初查和识别对焦虑症状的询问：对

13、焦虑症状的询问：先围绕躯体或生理症状：心慌、气急、多汗、尿频、入先围绕躯体或生理症状：心慌、气急、多汗、尿频、入睡困难等睡困难等然后侧重心理或精神症状：心神不宁、烦躁不安、然后侧重心理或精神症状：心神不宁、烦躁不安、莫名紧张与担心等莫名紧张与担心等焦虑识别：反复主诉多种躯体不适；过度的担心和犹豫、焦虑识别：反复主诉多种躯体不适；过度的担心和犹豫、反复询问；表现烦躁、缺乏耐心等；难以解释的症状和反复询问；表现烦躁、缺乏耐心等；难以解释的症状和睡眠问题睡眠问题 非言语性行为活动非言语性行为活动 患者言不由衷患者言不由衷 避免主观推测避免主观推测 察言观色察言观色神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家

14、共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第十六页，本课件共有40页如果回答阳性有如果回答阳性有2 2项或以上，则需进一步作精神检查。项或以上，则需进一步作精神检查。问题阳性你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）焦虑症状的

15、简易筛查焦虑症状的简易筛查可采用可采用“9090秒秒4 4问题询问法问题询问法”快速筛查焦虑症状快速筛查焦虑症状综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第十七页，本课件共有40页GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围021分姓名：-日期：-根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来012

16、35：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分=+.Spitzer RL,et al.Arch Intern Med.2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有GAD5-9分轻度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD诊断思路诊断思路量表应用：量表应用：GAD-7GAD-7量表量表第十八页，本课件共有40页治疗原则治疗原则1 1、全面评估、全面评估躯体疾病及其治疗药物的影响躯体疾病及其治疗药物的影响焦虑抑郁的严重程度焦虑抑郁的严重程度精神药物治疗的获益与风险精神药物治疗的获益与风险治疗的耐受性、

17、依从性及监测措施治疗的耐受性、依从性及监测措施v症状较轻者仅需予以关注或心理支持症状较轻者仅需予以关注或心理支持v症状明显影响治疗或康复者，药物或心理治疗症状明显影响治疗或康复者，药物或心理治疗v精神症状严重者建议精神科会诊或转诊精神症状严重者建议精神科会诊或转诊第十九页，本课件共有40页治疗原则治疗原则2 2、治疗联盟、治疗联盟与患者及其家属进行有效沟通，有助于消除疑虑、缓解紧与患者及其家属进行有效沟通，有助于消除疑虑、缓解紧张、澄清误会、重建信心张、澄清误会、重建信心良好的治疗联盟是提高治疗依从性、取得疗效的基本保证良好的治疗联盟是提高治疗依从性、取得疗效的基本保证综合医院焦虑抑郁诊断和治

18、疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-21813 3、综合治疗、综合治疗4 4、个体化治疗、个体化治疗第二十页，本课件共有40页治疗策略治疗策略1 1、选择适宜的药物有效控制原发疾病、选择适宜的药物有效控制原发疾病2 2、不同躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍治疗策略不同：、不同躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍治疗策略不同：v 急性起病伴发焦虑抑郁治疗病情稳定，症状消失急性起病伴发焦虑抑郁治疗病情稳定，症状消失后即可逐步减药或停药后即可逐步减药或停药v 长期患病或慢性躯体疾病伴发者，急性期控制临长期患病或慢性躯体疾病伴发者，急性期控制临床症状后还需巩固治疗床症状后还需巩固治疗v 既往有焦

19、虑抑郁障碍发病史者需要全程实施，即急既往有焦虑抑郁障碍发病史者需要全程实施，即急性期、巩固期、维持期性期、巩固期、维持期综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第二十一页，本课件共有40页治疗策略治疗策略3 3、急性期治疗：、急性期治疗：一般一般1 12 2周起效，严重患者延长至周起效，严重患者延长至2 24 4周周；可可短期联用苯二氮短期联用苯二氮卓类药物治疗；焦虑抑郁症状改善卓类药物治疗；焦虑抑郁症状改善50%50%平均平均时间为时间为2 24 4周周；药物治疗药物治疗6 68 8周无效，建议申请精神科会诊或周无效，建议申请精神科会诊或

20、转精神科治疗转精神科治疗4 4、巩固期治疗：治疗时间差异较大，至少、巩固期治疗：治疗时间差异较大，至少3 36 6个月，在此期个月，在此期间患者病情不稳，有较大复发的风险。间患者病情不稳，有较大复发的风险。5 5、维持期治疗：、维持期治疗：6 6l2l2个月。维持治疗结束后，病情稳定可个月。维持治疗结束后，病情稳定可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测病情反复的临床征缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测病情反复的临床征象，一旦发现病情反复征象，可迅速恢复原治疗。象，一旦发现病情反复征象，可迅速恢复原治疗。综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181

21、第二十二页，本课件共有40页治疗措施治疗措施1 1、药物治疗、药物治疗2 2、心理治疗、心理治疗综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181v适用于轻型、缓解期患者适用于轻型、缓解期患者v良好的医患关系良好的医患关系v良好的治疗环境良好的治疗环境v积极暗示，建立康复信心积极暗示，建立康复信心v解释药物作用解释药物作用v适当的病情解释，减轻心理负担适当的病情解释，减轻心理负担v家庭成员教育，争取社会家庭的支持家庭成员教育，争取社会家庭的支持v认知行为治疗认知行为治疗第二十三页，本课件共有40页综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择综合医院焦虑抑郁的药物治

22、疗选择药物治疗的基本原则：药物治疗的基本原则：(1)(1)明确诊断，充分评估药物治疗的必要性和安全性明确诊断，充分评估药物治疗的必要性和安全性(2)(2)精神药物治疗选择须根据患者年龄、所患躯体疾病的性质、精神药物治疗选择须根据患者年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性、选择偏好以及药物费用负担等因素耐受性、选择偏好以及药物费用负担等因素(3)(3)药物治疗前向患者及家人介绍药物性质、作用、起效时药物治疗前向患者及家人介绍药物性质、作用、起效时间、疗程以及可能发生的不良反应及对策间、疗程以及可能发生的不良

23、反应及对策综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第二十四页，本课件共有40页药物治疗的基本原则：药物治疗的基本原则：(4)(4)药物宜小剂量开始逐步递增，躯体状况较差的患者初始剂药物宜小剂量开始逐步递增，躯体状况较差的患者初始剂量更小量更小（推荐起始剂量的（推荐起始剂量的1/2-1/41/2-1/4），尽可能采用最小有），尽可能采用最小有效量，以提高服药依从性和安全性效量，以提高服药依从性和安全性(5)(5)优先选择安全性高、抗焦虑抗抑郁疗效确切的选择性优先选择安全性高、抗焦虑抗抑郁疗效确切的选择性5-HT5-HT再摄再摄取抑制剂、选择性

24、取抑制剂、选择性5-HT5-HT及及NENE再摄取抑制剂、再摄取抑制剂、NENE及特异性及特异性5-HT5-HT能抗抑郁药、能抗抑郁药、5-HT5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂、选择受体拮抗和再摄取抑制剂、选择性性5-HT1A5-HT1A受体激动剂以及其它药物受体激动剂以及其它药物(氟哌噻吨美利曲辛等氟哌噻吨美利曲辛等)综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择第二十五页，本课件共有40页药物治疗的基本原则：药物治疗的基本原则：(6)(6)治疗早期可酌情联用治疗早期可酌情联用BZDBZ

25、D类药物类药物，有助于快速控制焦虑、，有助于快速控制焦虑、改善睡眠、减少抗抑郁药物的不良反应，但持续用药不改善睡眠、减少抗抑郁药物的不良反应，但持续用药不宜超过宜超过4 4周周(7)(7)治疗期间应密切观察病情变化，及时调整药物剂量，尤其注治疗期间应密切观察病情变化，及时调整药物剂量，尤其注意与躯体疾病治疗药物的相互作用，及时处理药物不良反意与躯体疾病治疗药物的相互作用，及时处理药物不良反应应综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择第二十六页，本课件共有40页药物治疗的临床选择药物

26、治疗的临床选择综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181（1 1）选择性）选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRI)(SSRI)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 抑制突触前抑制突触前5-5-羟色胺能神经末梢对羟色胺能神经末梢对5-5-羟色胺的再摄取羟色胺的再摄取 疗效确切，不良反应少，耐受性好，服用方便，应用广泛疗效确切，不良反应少，耐受性好，服用方便，应用广泛（2 2）选择性）选择性5-HT5-HT及及NENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SN

27、RI)(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀文拉法辛和度洛西汀 相对于相对于SSRIsSSRIs类，一些荟萃分析证实类，一些荟萃分析证实SNRIsSNRIs稍优稍优（3 3）NENE及特异性及特异性5-HT5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药(NaSSA)(NaSSA)：米氮平：米氮平 通过增强通过增强NENE、5-HT5-HT能的传递及特异阻滞能的传递及特异阻滞5-HT25-HT2、5-HT35-HT3受体，拮抗受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触中枢去甲肾上腺素能神经元突触2 2自身受体及异质受体。自身受体及异质受体。临床特点镇静作用明显，能改善食欲，抗胆碱能作用轻临床特点镇静作用明显，能改善食欲，抗

28、胆碱能作用轻第二十七页，本课件共有40页药物治疗的临床选择药物治疗的临床选择综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181(4)5-HT(4)5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)(SARIs)：曲唑酮：曲唑酮 具有拮抗具有拮抗5-HT25-HT2受体，兴奋其他受体特别是受体，兴奋其他受体特别是5-HT1A5-HT1A受体而发挥受体而发挥作用。作用。与镇静药物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑制作用，与镇静药物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑制作用，降降压药慎用压药慎用(5)(5)选择性选择性5-HT1A5-HT1A受体

29、激动剂：丁螺环酮和坦度螺酮受体激动剂：丁螺环酮和坦度螺酮 主要与主要与5-HT1A5-HT1A具有较强的亲和力，能够激活突触前具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A5-HT1A受体，抑制神经元放电，减少受体，抑制神经元放电，减少5-HT5-HT的合成与释放，但对突触的合成与释放，但对突触后后5-HT1A5-HT1A受体具有拮抗作用受体具有拮抗作用第二十八页，本课件共有40页药物治疗的临床选择药物治疗的临床选择综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181（6 6）苯二氮卓类药物）苯二氮卓类药物(BZD)(BZD)主要作用于抑制性神经递质主要

30、作用于抑制性神经递质-氨基丁酸系统（氨基丁酸系统（GABAGABA）最大缺点是易产生耐受性，长期应用产生依赖性（精神最大缺点是易产生耐受性，长期应用产生依赖性（精神和躯体依赖），连续用药和躯体依赖），连续用药66个月者为个月者为5 550%50%，短半衰期药物较，短半衰期药物较容易发生，因而不宜单一长期使用容易发生，因而不宜单一长期使用 常见不良反应：嗜睡、头痛、激越、抑郁、食欲减退、记忆常见不良反应：嗜睡、头痛、激越、抑郁、食欲减退、记忆障碍等，老年体弱者易于出现共济失调、感知障碍、呼吸抑制障碍等，老年体弱者易于出现共济失调、感知障碍、呼吸抑制等等第二十九页，本课件共有40页药物治疗的临床选

31、择药物治疗的临床选择综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181（7 7）其它药物：氟哌噻吨美利曲辛其它药物：氟哌噻吨美利曲辛(黛力新，黛力新，Deanxit)Deanxit)每片含每片含0.5mg0.5mg氟哌噻吨以及氟哌噻吨以及10mg10mg美利曲辛。前者是抑制突触后美利曲辛。前者是抑制突触后D1D1、D2D2受体的抗精神病药，后者是抑制受体的抗精神病药，后者是抑制5-HT5-HT和和NENE再吸收的抗抑郁剂再吸收的抗抑郁剂 具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度焦虑及伴发抑郁具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度焦虑及伴发抑

32、郁患者患者 常用剂量为常用剂量为1-21-2片片/日日 不良反应较轻，耐受性好，长期使用注意锥体外系反应，尤其老年不良反应较轻，耐受性好，长期使用注意锥体外系反应，尤其老年人应密切观察人应密切观察第三十页，本课件共有40页药物主要适应证药物主要适应证 中国中国 (SFDA)(SFDA)批准如下：批准如下：主要适用于焦虑障碍的药物有主要适用于焦虑障碍的药物有:丁螺环酮、坦度螺酮和丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮苯二氮卓类卓类主要适用于抑郁障碍的药物主要适用于抑郁障碍的药物:西酞普兰、米氮平西酞普兰、米氮平焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物有焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物有:帕罗西汀、帕罗西汀、氟西汀、舍曲

33、林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀法辛、度洛西汀、曲唑酮和氟哌噻吨美利曲辛、曲唑酮和氟哌噻吨美利曲辛传统三环类抗抑郁药主要适应症为抑郁症，多塞平也传统三环类抗抑郁药主要适应症为抑郁症，多塞平也注册了焦虑症，但因不良反应较多，一般不推荐用于注册了焦虑症，但因不良反应较多，一般不推荐用于有躯体疾病的患者有躯体疾病的患者综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第三十一页，本课件共有40页治疗早期的不良反应及处理治疗早期的不良反应及处理增强增强5-HT5-HT、NENE或或DADA神经传递后的

34、不良反应神经传递后的不良反应 中枢神经系统中枢神经系统 消化系统消化系统特点：个体差异、疾病差异、药物差异特点：个体差异、疾病差异、药物差异处理方法：处理方法：降低起始剂量降低起始剂量 减缓药物的滴定速度减缓药物的滴定速度 短期合并苯二氮卓类药物短期合并苯二氮卓类药物第三十二页，本课件共有40页足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药药物的选择必须兼顾患者的其他疾病药物的选择必须兼顾患者的其他疾病选择药物时应考虑患者的个体差异选择药物时应考虑患者的个体差异对治疗效果不明显患者的处理对治疗效果不明显患者的处理 调整治疗方法调整治疗方法(剂量、合并用药、换药

35、等剂量、合并用药、换药等)有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗抗抑郁药物治疗注意事项抗抑郁药物治疗注意事项第三十三页，本课件共有40页药物治疗中的停药反应药物治疗中的停药反应抗抑郁药物非成瘾药物，但是减药过快突然停服可抗抑郁药物非成瘾药物，但是减药过快突然停服可能会出现停药反应能会出现停药反应识别停药反应：常发生于长期治疗基础上突然识别停药反应：常发生于长期治疗基础上突然停药甚至药物减量后停药甚至药物减量后1-21-2周内，症状持续时间较周内，症状持续时间较短，可能在短，可能在1 1天和天和3 3周内消失，常会引起患者的担心，周内消失

36、，常会引起患者的担心，因此需要处理因此需要处理处理前首先要与疾病潜在的症状鉴别，如果确处理前首先要与疾病潜在的症状鉴别，如果确定是停药反应，尽快恢复原来的治疗，并建议定是停药反应，尽快恢复原来的治疗，并建议减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要2-32-3个月的个月的停药过程停药过程 第三十四页，本课件共有40页停药反应停药反应v机制机制v治疗期间突触后受体下调，突然停药，突触间隙神经递质水平治疗期间突触后受体下调，突然停药，突触间隙神经递质水平下降下降v继发于其他神经递质的作用：继发于其他神经递质的作用：AchAch或或NENEv多见于半衰期较短的药物多见于半衰期较

37、短的药物v症状包括：类感冒样症状，失眠，恶心，走路不稳，感觉异常和症状包括：类感冒样症状，失眠，恶心，走路不稳，感觉异常和过度警觉过度警觉v临床上难以与抑郁症状复发鉴别，导致错误处理；停药反应可以临床上难以与抑郁症状复发鉴别，导致错误处理；停药反应可以影响到患者的社会功能和认知功能影响到患者的社会功能和认知功能Schataberg A,et al.SSRIs discontinuation syndrome,J Clin Psychiatry,1997,58,Suppl.7:5-10Judge R,et al.Int Clin Psychopharmacol 2004;19:217-225.Z

38、ajecka J,e tal.J Clin Psychopharmacol,1998,18:193-197.第三十五页，本课件共有40页SSRIsSSRIs的停药反应的停药反应SSRIsSSRIs的停药反应特点：的停药反应特点：症状往往出现在停药后的症状往往出现在停药后的24-4824-48小时小时通常在停药通常在停药5 5天左右症状表现最严重，天左右症状表现最严重，2-32-3周后缓解周后缓解短半衰期药物更常出现，如帕罗西汀，氟伏沙明等短半衰期药物更常出现，如帕罗西汀，氟伏沙明等临床症状严重程度取决于之前的服药剂量和服药时间临床症状严重程度取决于之前的服药剂量和服药时间 主要症状表现为：头晕

39、，眩晕，头痛，恶心和流感样症状，以及焦虑，意识主要症状表现为：头晕，眩晕，头痛，恶心和流感样症状，以及焦虑，意识错乱，易激惹，感觉异常，震颤，心跳加快，睡眠过多和失眠；没有躯体性错乱，易激惹，感觉异常，震颤，心跳加快，睡眠过多和失眠；没有躯体性依赖的表现依赖的表现停药反应相关的危险因素包括：患者的应激性事件、治疗依从性差、以及曾停药反应相关的危险因素包括：患者的应激性事件、治疗依从性差、以及曾对其他药物发生过停药反应、同时合并其他药物治疗以及酒精滥用等对其他药物发生过停药反应、同时合并其他药物治疗以及酒精滥用等停药反应可以避免，措施之一是缓慢减药，逐渐停药；措施之二是加停药反应可以避免，措施之

40、一是缓慢减药，逐渐停药；措施之二是加强患者教育强患者教育停药反应的处理：一旦发生了停药反应，建议重新开始原来药物治疗，停药反应的处理：一旦发生了停药反应，建议重新开始原来药物治疗，然后缓慢减药然后缓慢减药Belloeuf L,et al.Paroxetine withdrawal syndrome.Ann Med Interne(Paris).2000 Apr;151 Suppl A:A52-3.第三十六页，本课件共有40页黛力新的用法用量及撤药注意事项黛力新的用法用量及撤药注意事项 黛力新的用法用量黛力新的用法用量 （起效时间：（起效时间：3-53-5天）天）成人：通常每天成人：通常每天2

41、2片，早晨及中午各片，早晨及中午各1 1片；严重病例早晨的剂量可加片；严重病例早晨的剂量可加至至2 2片。每天最大用量为片。每天最大用量为4 4片片 老年患者：每天老年患者：每天1 1片，早晨口服片，早晨口服 维持剂量：每天维持剂量：每天1 1片，早晨口服片，早晨口服*对失眠或严重不安的病例，建议减少服药量或在急性期加服轻度镇静对失眠或严重不安的病例，建议减少服药量或在急性期加服轻度镇静剂剂第三十七页，本课件共有40页1 1、长期服用抗抑郁药、长期服用抗抑郁药,突然停药后引起中枢突然停药后引起中枢5-HT5-HT相对相对缺乏，容易引起停药症状，缺乏，容易引起停药症状，DADA和和NENE也有相

42、同的问题，也有相同的问题，所以黛力新撤药的时候需要缓慢进行，否则一些敏感所以黛力新撤药的时候需要缓慢进行，否则一些敏感个体可能会发生撤药综合征。个体可能会发生撤药综合征。黛力新的用法用量及撤药注意事项黛力新的用法用量及撤药注意事项2 2、按照指南推荐足量足疗程服药。、按照指南推荐足量足疗程服药。第三十八页，本课件共有40页3 3、有停药指征时缓慢减量。有停药指征时缓慢减量。根据个体特征，每根据个体特征，每2-42-4周减量一次周减量一次*，每次减，每次减1/2-1/2-1/41/4片，每次减量后必须评估临床症状有无反复，在片，每次减量后必须评估临床症状有无反复，在没有症状反跳的前提下，进入下一个减量周期；一般没有症状反跳的前提下，进入下一个减量周期；一般需用需用2-32-3月甚至更长的时间完全撤除用药，以防止撤药月甚至更长的时间完全撤除用药，以防止撤药综合征发生，降低复发率。综合征发生，降低复发率。黛力新的用法用量及撤药注意事项黛力新的用法用量及撤药注意事项第三十九页，本课件共有40页感谢大家观看第四十页，本课件共有40页