疼痛的抗抑郁治疗策略精选课件.ppt

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1、关于疼痛的抗抑郁治疗关于疼痛的抗抑郁治疗策略策略第一页，本课件共有34页疼痛的定义疼痛的定义疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的的不愉快的感觉及情感体验不愉快的感觉及情感体验这一定义强调了疼痛不仅仅是一种感觉现象，而且是一种多维度现象，这一定义强调了疼痛不仅仅是一种感觉现象，而且是一种多维度现象，包括感觉、情感、动机、环境及认知成分包括感觉、情感、动机、环境及认知成分罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.第二页，本课件共有34页疼痛的流行病学疼痛的流行病学慢性疼痛是人群中比较常见的问题，

2、是人们就医最常见的原因之一慢性疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一慢性疼痛的发生率慢性疼痛的发生率罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.第三页，本课件共有34页疼痛的病因及发病机制疼痛的病因及发病机制罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既可以是躯体疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既可以是躯体疾病所致，也可以由精神疾病引起疾病所致，也可以由精神疾病引起疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因

3、素在慢性疼痛的发生、发展、大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、发展、持续或加重中起着关键性作用持续或加重中起着关键性作用第四页，本课件共有34页疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式临床经验表明，临床经验表明，躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起，相互躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起，相互作用作用罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.第五页，本课件共有34页疼痛疼痛抑郁抑郁抑郁抑郁疼痛疼痛疼痛疼痛抑郁抑郁疼痛疼痛抑郁抑郁更多的疼痛更多的疼痛罗秋华,等.国外医学精神病学分册.200

4、0;27(4):219-222.疼痛与抑郁之间的关系疼痛与抑郁之间的关系第六页，本课件共有34页抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高，抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高，比在慢性内科疾病患者中高，是普通人群比在慢性内科疾病患者中高，是普通人群的的3倍以上倍以上 疼痛患者抑郁症发病率高疼痛患者抑郁症发病率高慢性疼痛患者临床上可诊慢性疼痛患者临床上可诊断为抑郁症的发生率是断为抑郁症的发生率是30-60%若仅考虑重性抑郁症时，若仅考虑重性抑郁症时，其发生率为其发生率为8-50%慢性疼痛的抑郁发生率慢性疼痛的抑郁发生率慢性疼痛的抑郁发生率慢性疼痛的抑郁发生率30-60%罗秋华,等.国外医学精神病学分

5、册.2000;27(4):219-222.第七页，本课件共有34页抑郁症患者中抑郁症患者中35%患者患者不不伴有伴有疼痛疼痛65%患者患者伴有伴有疼痛疼痛 研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括：研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括：头痛头痛 背痛背痛 颈痛颈痛 四肢四肢/关节痛关节痛 胸痛胸痛 骨盆疼痛骨盆疼痛 腹痛腹痛 全身痛全身痛14项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率发生率不受精神发生率不受精神科专业机构、初科专业机构、初级保健机构的影级保健机构的影响响抑郁症患者疼痛的发生率高抑郁症患者疼痛的发生率高BairMJ,etal.ArchInternMed.2003

6、;163:2433-45.第八页，本课件共有34页存在相关症状的患者比例62例抑郁症患者的访谈评定结果例抑郁症患者的访谈评定结果1.季建林,王虹.中国心理卫生杂志.2002;16(9):605-608.疼痛是抑郁症患者常见躯体症状疼痛是抑郁症患者常见躯体症状第九页，本课件共有34页10疼痛影响抑郁症治疗结局疼痛影响抑郁症治疗结局 55-85岁人群的三年纵向调查岁人群的三年纵向调查获得临床治愈的抑郁症患者(%)疼痛与抑郁症密切相关，需要加强治疗措施疼痛与抑郁症密切相关，需要加强治疗措施GeerlingsSW.etal.SocPsychiairEpidemiol.2002;37:23-30单纯抑郁

7、症单纯抑郁症抑郁症伴疼痛症状抑郁症伴疼痛症状n=102n=119第十页，本课件共有34页抑郁相关疼痛的特点抑郁相关疼痛的特点疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变其发生、发展、持续或加重与心理因素如焦虑、抑郁、情绪其发生、发展、持续或加重与心理因素如焦虑、抑郁、情绪应激等密切相关应激等密切相关疼痛部位常常不只限于一处，可以是多个部位，最常见的部位疼痛部位常常不只限于一处，可以是多个部位，最常见的部位是头部是头部其表现形式多为持续性的钝性疼痛，可有不规则的波动其表现形式多为持续性的钝性疼痛，可有不规则的波动罗秋华,等.国外医学精神病学分册

8、.2000;27(4):219-222.第十一页，本课件共有34页疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验觉或精神体验疼痛与抑郁症高度相关疼痛与抑郁症高度相关抑郁症患者疼痛的发生率高抑郁症患者疼痛的发生率高疼痛是抑郁症常见躯体症状疼痛是抑郁症常见躯体症状小小 结结第十二页，本课件共有34页目目 录录抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据第十三页，本课件共有34页疼痛和抑郁存在共同的致病基础疼痛和抑郁存在

9、共同的致病基础罗秋华,等.国外医学.精神病学分册.2000;27(4):219-222.血清及尿中的褪黑素水平低血清及尿中的褪黑素水平低脑脊液中的脑脊液中的5-HIAA低低血小板单胺氧化酶低血小板单胺氧化酶低皮质醇分泌亢进皮质醇分泌亢进睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜仅期缩短睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜仅期缩短脑脊液中内啡肽因子脑脊液中内啡肽因子I水平正常或增高水平正常或增高第十四页，本课件共有34页StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-3835-HT和和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是各种躯体症状的生化基础也是各种躯体症状的生化基

10、础额叶皮层额叶皮层下丘脑下丘脑小脑小脑基底节基底节边缘区边缘区睡眠中枢睡眠中枢中缝核中缝核蓝斑蓝斑5-HTNE5-HT能神经元主要集中在中脑的中缝核能神经元主要集中在中脑的中缝核NE能神经元主要集中在蓝斑能神经元主要集中在蓝斑5-HT和和NE能神经元的能神经元的上行上行神经纤维多相伴神经纤维多相伴投射脑部的共同区域投射脑部的共同区域有些投射部位却不同，如有些投射部位却不同，如5-HT能神经纤维投射到基底节（调节运动）和睡眠中枢（调节睡眠-觉醒节律），NE能神经纤维投射到额叶皮层（调节认知功能和注意力）和小脑（调节精细运动）5-HT能神经元和能神经元和NE能神经元能神经元下行下行神经纤维神经纤维

11、抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的上行传抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的上行传递，调节痛觉的产生递，调节痛觉的产生第十五页，本课件共有34页5-HT和和/或或NE耗竭是疼痛产生的主要原因耗竭是疼痛产生的主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219245ACC：前扣带回；：前扣带回；PAG：导水管周围灰质：导水管周围灰质(5-HT);DLPT：脑桥被盖背外侧：脑桥被盖背外侧(NE);RVM：延髓头端内侧区；：延髓头端内侧区；T:丘脑丘脑;H:下丘脑下丘脑延髓头端腹内侧区延髓头端腹内侧区(RVM)有两种细胞：有两种细胞：“on cells”,易化痛觉易化痛觉“o

12、ff cells”，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知；当周围刺激的感知；当5-HT和和/或或NE耗竭时这种抑制作耗竭时这种抑制作用减弱用减弱导水管周围灰质导水管周围灰质(PAG)下行调节机制下行调节机制-间间接控制脊髓后角的疼痛传导接控制脊髓后角的疼痛传导杏仁核杏仁核疼痛易化疼痛易化疼痛抑制疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角后角RVM第十六页，本课件共有34页增强增强NE 和和5-HT 功能可抑制疼痛功能可抑制疼痛BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26:3743.前额叶前额叶皮质皮质 边缘边缘系

13、统系统5-羟色胺羟色胺通路通路去甲肾上去甲肾上腺素通路腺素通路蓝斑蓝斑中中缝缝核核神经病理性疼痛与痛觉上行神经病理性疼痛与痛觉上行通路的兴奋增强和抑制降低通路的兴奋增强和抑制降低有关有关下行通路调节上传信号下行通路调节上传信号NE和和5-HT是痛觉下行抑制通是痛觉下行抑制通路的主要神经递质路的主要神经递质增强增强NE 和和5-HT 功能可以加强功能可以加强中枢的疼痛抑制中枢的疼痛抑制第十七页，本课件共有34页疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础5-HT和和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是疼痛缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是疼痛产生的主要原因产生的主要原因增强

14、增强NE 和和5-HT 功能可抑制疼痛功能可抑制疼痛小小 结结第十八页，本课件共有34页目目 录录抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据第十九页，本课件共有34页抗抑郁药物的作用抗抑郁药物的作用Text Text in herein here抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁作用作用作用作用抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑作用作用作用作用止痛止痛止痛止痛作用作用作用作用罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.第二十页，本课件共有34页疼痛性躯体症状对疼痛性躯体症状

15、对SSRIs治疗的反应差治疗的反应差ARTIST=A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment积极情绪积极情绪抑郁情绪抑郁情绪ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应差的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应差Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.2004;19(8):813-818第二十一页，本课件共有34页文拉法辛通过抑制文拉法辛通过抑制NE和和5-HT的再摄取作的再摄取作用机制改

16、善疼痛症状用机制改善疼痛症状NE和和5-HT下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入抑郁焦虑障碍患者的抑郁焦虑障碍患者的NE和和5-HT递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此躯体递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此躯体疼痛症状较多疼痛症状较多文拉法辛通过抑制文拉法辛通过抑制NE和和5-HT的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;679-680第二十二页，本课件共有34页文

17、拉法辛是文拉法辛是EFNS推荐神经病理性疼痛用药推荐神经病理性疼痛用药EFNS（欧洲神经学会联盟（欧洲神经学会联盟）指南（）指南（2010）：）：SNRIs（如（如文拉法辛文拉法辛）被推荐用于治疗痛性多发性）被推荐用于治疗痛性多发性神经病（包括痛性糖尿病周围神经病变）神经病（包括痛性糖尿病周围神经病变）AttalN,etal.EuropeanJournalofNeurology2010,17:11131123第二十三页，本课件共有34页文拉法辛是文拉法辛是IASP推荐神经病理性疼痛用药推荐神经病理性疼痛用药IASP(国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会)NeP药物治疗专家共识药物治疗专家共识(20

18、07)：SSNRIs(如如文拉法辛文拉法辛)是治疗是治疗 NeP 的一线用药的一线用药 (NeP：神经病理性疼痛：神经病理性疼痛)DworkinRH.MayoClinProc.2010;85(3)(suppl):S3-S14第二十四页，本课件共有34页英国英国NICE指南指南(2010)：文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著，可由专科医生文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著，可由专科医生（specialist）处方）处方*根据英国的医疗体系，患者需先在社区根据英国的医疗体系，患者需先在社区GP处就诊，之后处就诊，之后才能前往医院由才能前往医院由 specialist 诊治诊治文拉法辛是英国文拉法辛

19、是英国NICE推荐神经病理性疼痛用药推荐神经病理性疼痛用药Neuropathicpain-pharmacologicalmanagement(CG96)第二十五页，本课件共有34页文拉法辛预防偏头痛文拉法辛预防偏头痛回顾性研究回顾性研究一项回顾性、开放性研究一项回顾性、开放性研究,入组入组56个个CTTH病人和病人和114个偏头痛病人，之前使用过平个偏头痛病人，之前使用过平均均5种种(0-18种种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从剂量从37.5mg/d开始，平均有开始，平均有效剂量为效剂量为150mg/d.平均每月发作次数平均每月发作次数头痛发作头

20、痛发作中重度头痛发作中重度头痛发作P0.0001P0.001偏头痛患者偏头痛患者LeonC.Headache2000;40:572-580第二十六页，本课件共有34页头痛发作头痛发作中重度头痛发作中重度头痛发作P0.0001P0.001紧张型头痛患者紧张型头痛患者平均每月发作次数平均每月发作次数LeonC.Headache2000;40:572-580一项回顾性、开放性研究一项回顾性、开放性研究,入组入组56个个CTTH病人和病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均个偏头痛病人，之前使用过平均5种种(0-18种种)预防头痛药物，预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛均显示无效。文拉法辛XR剂量从剂

21、量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为开始，平均有效剂量为150mg/d文拉法辛预防紧张型头痛文拉法辛预防紧张型头痛回顾性研究回顾性研究第二十七页，本课件共有34页文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛（如糖尿病神经病变、文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛（如糖尿病神经病变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和非典型面痛）多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和非典型面痛）的随机双盲安慰剂对照研究，结果显示疼痛症状不同程度缓解的随机双盲安慰剂对照研究，结果显示疼痛症状不同程度缓解部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背

22、痛、乳房切除部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳房切除术后疼痛综合征治疗术后疼痛综合征治疗1RowbothamMC,Pain.2005;113(1-2):248.2SindrupSH,Neurology.2003;60:1284-1289.3TasmuthT,EuroJPain.2002;6:17-24.第二十八页，本课件共有34页文拉法辛有效改善疼痛症状文拉法辛有效改善疼痛症状文献患者类型随访时间分组、给药剂量患者例数结果SindrupSH20031痛性多神经病变4周三交叉研究安慰剂文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低患者的疼痛总

23、和评分（P=0.004）、疼痛发作评分（P=0.015）、持续疼痛评分（P=0.0042）以及压痛评分（P=0.011），全面改善患者的疼痛症状RowbothamMC20042痛性糖尿病性神经病变6周安慰剂文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低VAS疼痛强度评分（P0.001），显著降低疼痛强度TasmuthT20023乳腺癌治疗伴随的神经痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加剂量至75mg/d安慰剂13与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（P0.05），降低患者疼痛强度（P0.05）以及运动中

24、的疼痛强度（P0.01）ForssellH20044非典型性面痛4周，洗脱2周后再交叉给药4周交叉研究文拉法辛（每周期前两周37.5mg/d，后两周75mg/d）安慰剂1515与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（P0.010）1.SindrupSH,etal.Neurology,2003;60:1284-12892.RowbothamMC,etal.Pain,2004;110:697-7063.TasmuthT,etal.EurJPain,2002;6(1):17-244.ForssellH,etal.JOrofacPain,2004;18(2):131-137第二十九页，

25、本课件共有34页文拉法辛有效改善疼痛症状文拉法辛有效改善疼痛症状文献患者类型随访时间分组、给药剂量患者例数结果SullivanM20091骨关节痛10周文拉法辛150-225mg/d18与给药前相比，文拉法辛治疗可显著降低BPI评分（P=0.03），提高疼痛缓解30%以上的患者比例达50%LeeH20032功能性胸痛4周安慰剂组文拉法辛75mg/d2122与安慰剂相比，文拉法辛治疗显著提高症状缓解大于50%的患者比例（P0.001）AmrYM20103乳腺切除术后疼痛6个月安慰剂加巴喷丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050与加巴喷丁和对照组相比，文拉法辛治疗可显著降低疼痛评分（v

26、s加巴喷丁，P0.0001；vs对照组，P0.0001）ReubenSS20044乳腺切除术后疼痛6个月对照组文拉法辛75mg/d4748与对照组相比，文拉法辛治疗后，显著改善患者的胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1.SullivanM,etal.PainMed,2009;10(5):806-8122.LeeH,etal.AmJGastroenterol,2010;105:1504-15123.AmrYM,YousefA.ClinJPain,2010;26(5):381-3854.ReubenSS,etal.JPainSymptomManage,2

27、004;27:133-139第三十页，本课件共有34页COMPARE研究：研究：文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善疼痛症状文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善疼痛症状*P0.001vs.安慰剂.P0.01vs.对照药.P0.05vs.对照药.P0.001vs.对照药.躯体症状躯体症状：头痛头痛 背痛背痛 肌肉痛肌肉痛 丧失精力丧失精力 疲乏疲乏对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析*文拉法辛文拉法辛(n=3,273)对照药对照药(n=3,217)安慰剂安慰剂(n=932)有症状改善的患者(总体躯体症状条目得分=0)%(氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明).EntsuahR,Yis

28、hengL.Presentedat:APAAnnualMeeting;May17-22,2003;SanFrancisco,Calif.第三十一页，本课件共有34页文拉法辛具有独立的改善疼痛作用，通过抑制文拉法辛具有独立的改善疼痛作用，通过抑制NE和和5-HT的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状文拉法辛是多个指南推荐的神经病理性疼痛用药文拉法辛是多个指南推荐的神经病理性疼痛用药循证临床研究证明：文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改循证临床研究证明：文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善多种疼痛症状善多种疼痛症状小小 结结第三十二页，本课件共有34页总总 结结第三十三页，本课件共有34页感谢大家观看第三十四页，本课件共有34页