糖皮质激素的临床应用科内精选课件.ppt

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1、关于糖皮质激素的临床应用科内第一页，本课件共有98页CHANGECHANGE活动简介活动简介n自1948年糖皮质激素（以下简称GC）首次被用于临床来，随着其抗炎、免疫抑制等作用逐渐被认识，GC被用于更广泛的临床领域，不断出现新的种类和剂型n但目前缺少关于GC应用的权威指南，临床医师对其认识和应用仍有巨大差异，因此有必要行全国性的规范GC使用的继续教育活动。第二页，本课件共有98页CHANGECHANGE活动简介活动简介n在上述背景下，由中华医学会内科学分会倡议和组织、辉瑞制药公司独家赞助的中国糖皮质激素临床使用教育（CHANGE）活动于2008年7月正式启动，目前已在全国范围内全面展开nCHA

2、NGE旨在通过活动使医师了解GC的作用原理、正确用法、适应证与禁忌证、常见不良反应的处理及不同GC间的区别等，活动已成功运行了3个年度，在2011年向着规范GC使用的目标继续迈进。第三页，本课件共有98页n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类

3、药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用 第四页，本课件共有98页肾上腺是位于肾脏上方的三角型样腺体肾上腺是位于肾脏上方的三角型样腺体肾肾脏脏肾肾上腺上腺糖皮质激素的来源第五页，本课件共有98页肾上腺皮质-组织结构组织结构肾上腺皮质由外向内可分为：n球状带（合成盐皮质激素）n束状带（合成糖皮质激素）n网状带（合成性激素）球状带球状带束状带束状带网状带网状带髓质髓质皮质皮质 肾上腺皮质激素的基本原肾上腺皮质激素的基本原料为胆固醇：主要来自血液。料为胆固醇：主要来自血液。由于肾上腺皮质各层细胞内存由于肾上腺皮质各层细胞内存在的酶系不同，

4、因此合成的皮在的酶系不同，因此合成的皮质激素也不相同质激素也不相同第六页，本课件共有98页肾上腺皮质-分泌的激素分泌的激素n盐皮质激素n肾上腺皮质外层的球状带分泌n主要有醛固酮、11去氧皮质酮及皮质酮n影响水盐代谢，也有较弱的糖代谢作用n糖皮质激素n肾上腺皮质中层的束状带分泌n主要有皮质醇（氢化可的松）、可的松n少量性激素n肾上腺皮质内层的网状带分泌第七页，本课件共有98页n肾上腺皮质在生命活动的维持中发挥着重要作用n通过释放盐皮质激素调节机体的水盐代谢，维持循环血量和动脉血压n通过释放糖皮质激素调节糖、蛋白质、脂肪的代谢，提高机体对伤害性刺激的抵抗力。肾上腺皮质第八页，本课件共有98页肾上腺

5、髓质n肾上腺髓质嗜铬细胞分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。n肾上腺素和去甲肾上腺素均可通过与细胞膜上不同的肾上腺素能受体结合，发挥作用。第九页，本课件共有98页n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第十页，本课件共有98页肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类

6、(一一)按生理功能分类按生理功能分类n肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)正常人体内主要为皮质醇正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考的索考的索),又称氢化可的松又称氢化可的松 (hydrocortisone)健康成人每天分泌量为健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)调节调节n肾上腺盐皮质激素肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids)主要为醛固酮主要为醛固酮(aldosterone),去氧皮质酮去

7、氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮和皮质酮 (corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量为健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用在体内有很强的保钠排钾作用 第十一页，本课件共有98页肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 （二）（二）按合成激素的结构分类按合成激素的结构分类n人工合成人工合成的的类似天然类似天然的肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的索）氢化可的松（皮质醇、可的索）n人工合成并人工合成并改变结构改变结构的肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate)可的松可的松(

8、cortisone,考的松考的松,皮质素皮质素)醋酸泼尼松醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松强的松)泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone,强的松龙强的松龙,氢化泼尼松氢化泼尼松)甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙甲基强的松龙,甲强龙甲强龙)曲安西龙曲安西龙(triamcinolone,去炎松去炎松)曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide,曲安缩松曲安缩松)地塞米松地塞米松(dexamethasone,氟美松氟美松)倍他米松倍他米松(betamethasone)帕拉米松帕拉米松(paramethaso

9、ne)氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide,氟轻松氟轻松,肤轻松肤轻松)等等 与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍倍第十二页，本课件共有98页肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n人工合成的肾上腺盐皮质激素人工合成的肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可的松醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate)(fludrocortisone acetate)醋酸去氧皮质酮醋酸去氧皮质酮(deoxycort

10、one acetate)(deoxycortone acetate)氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物 常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用素作用 抗炎作用为氢化可的松的抗炎作用为氢化可的松的1515倍倍 水盐代谢作用为氢化可的松的水盐代谢作用为氢化可的松的100100-125125倍倍第十三页，本课件共有98页肾上腺糖皮质激素分类肾上腺糖皮质激素分类（三）三）按作用持续时间分类按作用持续时间分类n短效药物短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时小时n中效药物中效药物

11、 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为作用时间为12-36小时小时n长效药物长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时小时按给药途径分类按给药途径分类n口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用第十四页，本课件共有98页糖皮质激素可分为：天然天然糖皮质糖皮质激素激素合成合成糖皮质激糖皮质激素素皮质醇（氢化可的松）皮质醇（氢化可的松）可的松可的松强的松强的松强的松龙强的松龙氟氢可的松氟氢可的松甲泼尼龙甲泼尼龙去炎松去炎松地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松糖皮质激素作用糖皮质激素作用伴显著盐皮质激素样作用伴显著盐

12、皮质激素样作用糖皮质激素作用糖皮质激素作用极少盐皮质激素样作用极少盐皮质激素样作用第十五页，本课件共有98页药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t(t1/21/2 12h)36h)36h)地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松20-3020-300 00.750.75倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松25-3025-300 00.60.6糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用第十六页，本课件共有98页相同的抗炎作用相同的抗炎作用服用等效剂量服用等效剂量糖皮质激素糖皮质激素药理作用药理作用第十七页，本课件共有98页激

13、素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)(h)生物半衰期生物半衰期(h)(h)HPA HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.50.58-1 28-1 21.25-1.501.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.61.68-128-121.25-1.501.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-32.6-318-3618-361.25-1.50 1.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-42-418-3618-361.25-1.50 1.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 2-3 18-3618-361.25-1.501.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6

14、 3-6 36-5436-542.75 2.75 倍他米松倍他米松3-63-636-5436-543.25 3.25 糖皮质激素半衰期(血浆和生物)第十八页，本课件共有98页不同糖皮质激素抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究 LanghoffLanghoff等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物Erik Langhoff et al.Int.J.Immunopharmac,Vol 9,No.4,469-473,1987Erik Langhoff et al.Int.J.Immunopharmac,Vol 9,No.4,469-47

15、3,1987甲泼尼龙地塞米松泼尼松龙甲泼尼龙地塞米松泼尼松龙甲泼尼龙地塞米松泼尼松龙甲泼尼龙地塞米松泼尼松龙 氢化可的松可的松氢化可的松可的松氢化可的松可的松氢化可的松可的松 11 2.2 0.6 111 2.2 0.6 111 2.2 0.6 111 2.2 0.6 1 0 0 0 0第十九页，本课件共有98页 人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点n与血浆皮质激素结合球蛋白与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游结合较少，游离部分多；离部分多；n在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；n生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强

16、，增强了抗生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。应。第二十页，本课件共有98页n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第二十一页，本课件共有98页n肾上腺皮质激素

17、来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第二十二页，本课件共有98页n内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物药物)有哪些？有哪些？n其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？n其中没有生理活性，是无活性代

18、谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？n两者之间的关系是什么？两者之间的关系是什么？n发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？氢化可的松氢化可的松可的松可的松氢化可的松氢化可的松可的松可的松在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏氢化可的松氢化可的松 vs vs 可的松可的松关联与差异关联与差异肝功能障碍患者肝功能障碍患者可的松不能有效代谢可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松成为活性产物氢化可的松急性或严重应激状态急性或严重应激状态使用氢化可的松使用氢化可的松无需代谢的活性成分，直接发挥作用无需代谢的活性成分，直接发挥作用第二十三页，本课件共有98页n n其中具有生理活性的是

19、？其中具有生理活性的是？n n其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？n n两者之间的关系？两者之间的关系？n n发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？关联与差异泼尼松龙泼尼松龙泼尼松泼尼松在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏泼尼松龙泼尼松龙 vs vs 泼尼松泼尼松肝功能障碍患者肝功能障碍患者:直接使用活性成分直接使用活性成分泼尼松龙泼尼松龙 泼尼松不能有效代谢成为活性产物。泼尼松不能有效代谢成为活性产物。第二十四页，本课件共有98页药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体亲和作用亲和作用盐

20、皮质激素作用盐皮质激素作用更大幅度继续下降更大幅度继续下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性更好更好代谢降低代谢降低化化学学结结构构变变化化水钠潴留水钠潴留分布体积更大分布体积更大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C6C6位位-甲基取代甲基取代C1,2C1,2位不饱和双键位不饱和双键甲泼尼龙甲泼尼龙脂溶性增加脂溶性增加生物半衰期生物半衰期延长延长蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加第二十五页，本课件共有98页药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体亲和作用亲和作用盐皮质激素作用明显下

21、降盐皮质激素作用明显下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性加强加强代谢降低代谢降低化化学学结结构构变变化化水钠潴留水钠潴留分布体积变大分布体积变大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C9C9位位-氟代基团氟代基团C16C16位位-甲基取代甲基取代C1,2位双键地塞米松地塞米松脂溶性脂溶性增加增加抗炎活性抗炎活性增加增加受体亲和力受体亲和力增加增加蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加生物半衰期生物半衰期延长延长第二十六页，本课件共有98页药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)(mg)短效糖皮质激素短效

22、糖皮质激素(t(t1/21/2 12h)36h)36h)地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松20-3020-300 00.750.75倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松25-3025-300 00.60.6糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用第二十七页，本课件共有98页糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用超过生理剂量使用糖皮质激素时所起到的对疾病的治疗作用，即为糖皮质激素的药理作用。第二十八页，本课件共有98页糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用n抗炎作用n免疫抑制作用n抗休克n抗毒作用n应激n血液系统n中枢神经系统n骨骼肌n其它第二十九页，本课件共有98页肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖

23、皮质激素的药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及 免疫球蛋白浓度免疫球蛋白浓度n动物实验动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B B淋巴细胞转化淋巴细胞转化 成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子抑制细胞因子n降低机体防御功能，可致感染扩散加重降低机体防御功能，可致感染扩散加重第三十页，本课件共有98页肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用其他其他n刺激骨

24、髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加n改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多n大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；嗜酸性粒细胞；n大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间血时间n提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失

25、常，儿童服用大剂量时可发生惊厥可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥n使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡第三十一页，本课件共有98页n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的

26、基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第三十二页，本课件共有98页n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第三十三页，本课件共有98页肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素

27、类药物使用慎用慎用n库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用患者及手术后患者不宜使用n肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用n感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及疏松、胃十二

28、指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用妊娠、哺乳期妇女应慎用n感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用慎用n长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用第三十四页，本课件共有98页肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌禁忌n对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者n既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修

29、复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。糖尿病者应禁用。n如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。物。第三十五页，本课件共有98页n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生

30、理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第三十六页，本课件共有98页GCs副作用的受累器官副作用的受累器官n 肾上腺肾上腺萎缩萎缩n 代谢代谢糖尿病，糖尿病，Cushings综合征，脂代谢异常综合征，脂代谢异常n 心血管系统心血管系统高血压高血压、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎

31、n 消化系统消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎n 中枢神经系统中枢神经系统行为、认知、情绪改变行为、认知、情绪改变n 免疫系统免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活广泛抑制，潜在病毒激活n 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞生长停滞n 肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠n 皮肤皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟愈合延迟n 眼眼青光眼，白内障青光眼，白内障第三十七页，本课件共有98页GCs副作用严重程度的分类副作用严重程度的分类轻度轻度器官受损器官受损危及生命危及生命皮肤

32、皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染免疫抑制导致感染Cushings综合征综合征高血压高血压消化道出血消化道出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼第三十八页，本课件共有98页GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(2)心血管系统心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素血管壁对血管紧张素和儿茶和儿茶酚胺反应增加酚胺反应增加高血压高血压第三十九页，本课件共有98页GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(3)糖尿病糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高第四十页，本课件共有98页GCs主要副作

33、用的发生机理主要副作用的发生机理(4)免疫抑制免疫抑制n淋巴细胞具有淋巴细胞具有GCs高亲和力受体高亲和力受体GR,GC与与GR结合后激活核酸内切酶，结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解断裂，淋巴细胞溶解n广泛抑制细胞因子和抗体合成广泛抑制细胞因子和抗体合成n嗜酸细胞凋亡嗜酸细胞凋亡第四十一页，本课件共有98页GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(5)消化道出血消化道出血GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重重;GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血出血第四十二页，

34、本课件共有98页关于喷雾吸入关于喷雾吸入GCs的副作用的副作用文献报告：文献报告：每日吸入每日吸入 GCs 量量 1.5mg 同样会出现全身副同样会出现全身副作用作用 B.Lipworth,Arch.Int Med,1999第四十三页，本课件共有98页n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则

35、肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第四十四页，本课件共有98页肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 应按不同治疗目的选择生理性应按不同治疗目的选择生理性 或药理性的不同剂量或药理性的不同剂量n生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响；n药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.第四十五页，本课件共有98页糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制n基因组效应n非基因组效应n不同剂量下的作用机制 第四十六页，本课件共有98页作用机制作

36、用机制-基因组效应基因组效应糖皮质激素脂糖皮质激素脂溶性大，易透溶性大，易透过细胞膜进入过细胞膜进入细胞。激素与细胞。激素与胞质受体结合，胞质受体结合，形成复合物，形成复合物，再控制基因转再控制基因转录，称为录，称为基因组基因组效应效应第四十七页，本课件共有98页作用机制作用机制 -基因组效应基因组效应n任何治疗剂量都与基因组效应有关n在与胞浆受体结合后30分钟出现n泼尼松30mg/日，“剂量依赖性”显著n30mg100mg，“剂量依赖性”越来越小n100mg/日，“剂量依赖性”接近于零 第四十八页，本课件共有98页n糖皮质激素也通过细胞膜上的受体和离子通道影响细胞的兴奋性，产生快速反应的非基

37、因调节机制。称为非基因组效应。该机制产生效应仅需要数秒-数分钟时间。作用机制作用机制 -非基因组效应非基因组效应第四十九页，本课件共有98页作用机制作用机制 -非基因组效应非基因组效应n由生物膜介导n其效应在数秒或数分钟内出现n只有在浓度较高时产生n30250mg/日，“剂量依赖性”最显著n大于250mg/日，“剂量依赖性”越来越小第五十页，本课件共有98页作用机制作用机制 -总效应总效应n总效应：基因组效应与非基因组效应的总和n泼尼松7.5mg/日时，基因组效应几乎等于总效应n100mg/日，总效应与泼尼松剂量呈现显著的“剂量依赖性”n250mg/日，即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有

38、限。第五十一页，本课件共有98页糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径有两条途径:n 基因组信号传递基因组信号传递(细胞核内细胞核内 DNA DNA调节调节)n 非基因组激活非基因组激活(胞浆内胞浆内NONO合成酶活化合成酶活化)最终诱导产生抗炎蛋白最终诱导产生抗炎蛋白第五十二页，本课件共有98页糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节n下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)nHPA轴的反馈调节第五十三页，本课件共有98页糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节-HPAHPA轴轴下丘脑

39、-脑垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)下丘脑：促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）腺垂体：促肾上腺皮质激素（ACTH）肾上腺皮质：糖皮质激素第五十四页，本课件共有98页第五十五页，本课件共有98页分泌的调节分泌的调节 糖皮质激素的生物节律糖皮质激素的生物节律*G.Delespesse,CorticotherapyG.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF perio

40、d糖皮质激素的这种昼夜分泌节律性，为临床的最佳用药方式（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。第五十六页，本课件共有98页分泌的调节分泌的调节 -生物节律生物节律24-24-小时生物节律小时生物节律:高峰高峰:8 AM:8 AM低谷低谷:24 PM:24 PM正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性。主要是由正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性。主要是由ACTHACTH的节律变化引起的。的节律变化引起的。第五十七页，本课件共有98页剂量的划分根据糖皮质激素的基因组效应将糖皮质激素分为n小剂量n中剂量n大剂量n超大剂量n冲击剂量第五十八页，本课件共有98页糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法n概述n替代疗

41、法n冲击疗法n长程疗法n中程疗法第五十九页，本课件共有98页糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法 -分类分类n生理替代疗法：-应激替代：肾上腺危象。-长期替代：慢性原发性肾上腺皮质功能不全。-抑制替代：先天性肾上腺皮质增生症。n药理性应用：-冲击疗法：急性危重病人的抢救。-短程疗法：用于结脑，剥脱性皮炎等。-中程疗法：病变范围广，多器官受累如风湿热。-长程疗法：反复发作累积多器官的慢性病如SLE，肾病综合症等。（隔日疗法：减轻副作用，保持疗效）第六十页，本课件共有98页糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法n冲击疗法可以突然停药；冲击疗法可以突然停药；n短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量

42、短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段；阶段；n长程疗法则分为治疗、减量和维持三个长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。阶段。第六十一页，本课件共有98页糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法-替代疗法n小剂量替代疗法 -主要用于垂体前叶功能减退和慢性肾上腺皮质功能不全者，可给予生理需要量（一般用维持量可的松12.5 25 mg/d或氢化可的松10 20mg/d）第六十二页，本课件共有98页不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 -小剂量小剂量每日7.5mg 泼尼松的等效剂量n占据50%以下的受体n几乎无副作用（如骨质疏松）n用于维持治疗或替代疗法 第六十三页，本课件共有98页糖皮质激素

43、的应用方法糖皮质激素的应用方法-冲击疗法n大剂量冲击疗法 -适用于危重病人抢救，如严重中毒性感染及各种休克，一般不超过三天就突然停药。如氢化可的松首次可静滴200300mg，1.0g/d；也有人主张更大剂量，如氢化可的松1.0g，46次/d。第六十四页，本课件共有98页不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 -大剂量大剂量30mg每日泼尼松的等效剂量100mgn受体饱和度随剂量而增加，当达到100mg泼尼松时几乎全部受体被结合，基因组效应达最大值。n用于亚急性起病、急进进展的结缔组织疾病或严重内脏并发症的自身免疫病；n由于副反应严重，不能长期使用。第六十五页，本课件共有98页糖皮质激素的应用

44、方法糖皮质激素的应用方法-长程疗法n一般剂量长程疗法 -适用于反复发作、病变范围广泛的慢性病，如风湿性关 节炎、类风湿性关节炎、肾病综合症等。一般开始使用 泼尼松口服10-20mg,3次/d，病情控制后逐渐减量，每 3-7d减5-10mg，直到最小维持量（相当于氢化可的松 37.5mg）。n 维持量给法：n每日晨给药法，早晨7-8时1次给予可的松或氢化可的松等短时作用糖皮质激素n隔日疗法：隔日早晨一次性给予两日的泼尼松或泼尼松龙等中时作用糖皮质激素第六十六页，本课件共有98页糖皮质激素隔日给药法Alternate-day therapy(ADT)适合与需要长期口服糖皮质激素的患者适合与需要长期

45、口服糖皮质激素的患者 减少减少GCS所带来的不良事件，如：所带来的不良事件，如：HPA轴抑制轴抑制,激素撤药反激素撤药反应等应等 只有只有半衰期半衰期12-36H的的GCS适合采用适合采用ADT第六十七页，本课件共有98页长程疗法早上7-8时给药的理论是依据肾上腺皮质分泌激素具有昼夜节律特点，上午8-10时最高。清晨一次给药，可使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制作用一致，则可对ACTH分泌的抑制以及对肾上腺皮质功能的抑制较弱。第六十八页，本课件共有98页糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法-中程疗法n中程疗法-治疗阶段和减量阶段同长程疗法，唯疗程较短，不超过2-

46、3个月，适用于疗程较长伴有多种多样器官的疾病，如急性风湿热、结核性脑膜炎、急性重症肝炎等。第六十九页，本课件共有98页不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 -中剂量中剂量7.5mg每日泼尼松的等效剂量30mgn 占据所有受体的50%以上，小于100%n大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/日 n副作用随剂量与时间的增长而加大第七十页，本课件共有98页不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 -超大剂量超大剂量100mg每日泼尼松的等效剂量n将胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的合成、表达。n尽管受体饱和度不再增加，但还可能通过“非基因组效应”增加疗效，即由膜结合

47、受体介导或直接影响膜的生理功能而达到。n用于急性起病或威胁生命的血管炎等n疗效是否直接与剂量相关尚不得知n由于戏剧般的副作用，不能作为长期治疗 第七十一页，本课件共有98页不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 -冲击治疗冲击治疗大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）强调的是剂量“非常大”，不是“间歇”用药关于“冲击疗法”有两点争议：n将250mg或250mg的泼尼松就命名为“冲击”是否合适，因用药数天就减量或停止；n此剂量的“非基因效应”如何起作用。第七十二页，本课件共有98页分类剂量糖皮质激素受体占有率小剂量泼尼松：7.5mg/日 100mg/日100%冲击

48、量大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）100%糖皮质激素的剂量范围糖皮质激素的剂量范围第七十三页，本课件共有98页 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物的给药途径肾上腺皮质激素类药物的给药途径n全身用药全身用药(口服、注射口服、注射)n局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，疾病，应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的 给药途径给药途径 根据病情变化适时改换给药途径根据病情变化适时改换给药途径第七十四页，本课件共有9

49、8页 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物的不良反应肾上腺皮质激素类药物的不良反应n应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应；应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应；n应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。药种类、用法及给药途径等有密切关系。应注意药理剂量的不良反应应注意药理剂量的不良反应第七十五页，本课件共有98页 肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项n剂量从足量开始剂量从足量开始n长期使用后撤、停时逐渐减量长期使

50、用后撤、停时逐渐减量n长期用药应寻找最适合的最小维持量长期用药应寻找最适合的最小维持量n出现反跳现象应及时处理出现反跳现象应及时处理n密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应良反应第七十六页，本课件共有98页避免避免GCs副作用的原则副作用的原则1.严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症2.患者已存在与患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的的利弊利弊3.在保证疗效的前提下，尽量减少在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间的用量与使用时间4.采用预防采用预防GCs副作用的措施副作用的措施l注意