肾实质性高血压的临床用药及注意事项精选课件.ppt

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1、关于肾实质性高血压关于肾实质性高血压的临床用药及注意事的临床用药及注意事项项第一页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念概念：概念：概念：概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性由各种肾实质性疾病，如急、慢性由各种肾实质性疾病，如急、慢性由各种肾实质性疾病，如急、慢性GNGN，糖尿病肾病，糖尿病肾病，糖尿病肾病，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。压。压。压。一般规律：一般

2、规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入当疾病进入当疾病进入当疾病进入ESRDESRD时，时，时，时，8080 9090患者有高血压。患者有高血压。患者有高血压。患者有高血压。发展快、预后差，应充分重视：发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第在继发

3、性高血压中第在继发性高血压中第在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比一位，与同等水平原发性高血压相比一位，与同等水平原发性高血压相比一位，与同等水平原发性高血压相比,而且其危害性也大：而且其危害性也大：而且其危害性也大：而且其危害性也大：眼底病变更重，更易进展为恶性高血压眼底病变更重，更易进展为恶性高血压眼底病变更重，更易进展为恶性高血压眼底病变更重，更易进展为恶性高血压;心、脑血管合并症心、脑血管合并症心、脑血管合并症心、脑血管合并症更多更多更多更多;加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球

4、小加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A A呈舒张状态呈舒张状态呈舒张状态呈舒张状态(自我调节功能损伤自我调节功能损伤自我调节功能损伤自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾，系统高血压可以直接引起肾，系统高血压可以直接引起肾，系统高血压可以直接引起肾小球的小球的小球的小球的“三高三高三高三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A A硬化，小硬化，小硬化，小硬化，小A A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展

5、为肾内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。后差。后差。后差。第二页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系必需强调的是必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高血多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏

6、损伤。两者可为互为因果，形成恶性循环。可为互为因果，形成恶性循环。肾实质性高血压必须积极治疗！肾实质性高血压必须积极治疗！第三页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFRGFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r=0.69;P0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)未治疗的高血压Mogensen CE.J Intern Med.2003 Jul;254(1):45-66.第四页，本课件共有69页慢性肾衰竭高

7、血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展高血压加速肾功能进展KI,2000:57:S44 第五页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生心血管事件发生心血管事件发生率（%）2008 European Society of Hypertension annual.Berlin.第六页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压

8、与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项第七页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理水钠潴留：水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加。细胞外容量增加。血管活性物质

9、失衡血管活性物质失衡 RAASRAAS激活、交感神经活性激活、交感神经活性激活、交感神经活性激活、交感神经活性、前列腺素、前列腺素/缓激肽缓激肽活性活性、内源性洋地黄样因子（、内源性洋地黄样因子（Na/K-ATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢抑制物）、促红素应用、甲旁亢抑制物）、促红素应用、甲旁亢抑制物）、促红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。细胞内钙增多。细胞内钙增多。细胞内钙增多。第八页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念

10、肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系 肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间）开始时间）肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项第九页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则1.治疗治疗目的目

11、的阻止、延缓或改善靶器官受损程度阻止、延缓或改善靶器官受损程度肾脏病进展、肾功能恶化肾脏病进展、肾功能恶化左心室肥厚左心室肥厚动脉粥样硬化动脉粥样硬化减少心血管并发症的发生率和死亡率减少心血管并发症的发生率和死亡率第十页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 JNC 7JNC 7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告原发性高血压：原发性高血压：原发性高血压：原发性高血压：BP140/90mmHgBP140/90mmHg慢性肾脏病或糖尿病：慢性肾脏病或糖尿病：慢性肾脏病或糖尿病：慢性肾脏病或糖尿病：

12、BP130/80mmHgBP130/80mmHg JAMA 2003JAMA 2003；289289（19)19)MDRDMDRDTheThe Modification of Diet in Renal Disease studyModification of Diet in Renal Disease study慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d的，的，的，的，BP130/80mmHgBP1.0g/d1.0g/d的慢性肾脏病，的慢性肾脏病，的慢性肾脏病，的慢性肾脏病，BP125/75mmHBP125/75mmH Ann Intern Me

13、d 1995;123:754Ann Intern Med 1995;123:754ADAADA(美国糖尿病协会美国糖尿病协会)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病BP130/80mmHgBP130/80mmHg Diabetes Care 2006;29:S1Diabetes Care 2006;29:S1*但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人包括透析病人)肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾

14、实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则 2.2.降压目标降压目标第十一页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间开始治疗时间2007ESC/ESH2007ESC/ESH指南：指南：指南：指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.评价亚临床

15、器官损伤的指标肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性22mg/g Cr，女性31 mg/g Cr）已成为评估靶器官损害的基本项目之一第十二页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物治疗和注意事项肾实质性高血压的药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系 肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质

16、性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项意事项第十三页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项一、一般治疗一、一般治疗低钠饮食（低钠饮食（3g/d）控制或清除其它危险因素控制或清除其它危险因素控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状态状态根除不良习惯吸烟、酗酒根除不良习惯吸烟、酗酒适当运动、合理饮食、减少焦虑

17、和应激适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激第十四页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项二二.药物治疗与分类药物治疗与分类利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、ACEI、ARB、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、阻滞剂阻滞剂 1受体阻滞剂受体阻滞剂第十五页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂利尿剂噻嗪类：噻嗪类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双克双克)，氯噻酮等，氯噻酮等袢利尿剂袢利尿剂：呋噻米呋噻米(速尿速尿)，布美他尼，布美他尼(丁尿胺丁尿胺)，托拉塞米托拉塞米(伊迈格伊迈格)，依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸)等

18、等保钾利尿剂：保钾利尿剂：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通)，氨苯蝶啶，氨苯蝶啶，氨苯蝶啶，氨苯蝶啶，阿米洛利等阿米洛利等其它：其它：磺胺类利尿剂磺胺类利尿剂(吲哒帕胺吲哒帕胺-寿比山寿比山)，磺胺，磺胺的衍生物的衍生物的衍生物的衍生物(乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺)等等等等第十六页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证主要作用和适应证降压作用的主要机理：降压作用的主要机理：降压作用主要通过排降压作用主要通过排降压作用主要通过排降压作用主要通过排 钠、钠、钠、钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。减少细胞外容量，降低外周血管阻力。减少细胞外

19、容量，降低外周血管阻力。减少细胞外容量，降低外周血管阻力。适应证：适应证：降压降压平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中 度高血压。度高血压。度高血压。度高血压。能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。水钠潴留、体液容积扩张水钠潴留、体液容积扩张充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭第十七页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用主要副作用长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾糖耐量

20、下降糖耐量下降(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时)胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时)血清胆固醇升高血清胆固醇升高(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时)高尿酸血症高尿酸血症(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时)乏力、尿量增多乏力、尿量增多第十八页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点 可单独使用或与其它降压药物合用可单独使用或与其它降压药物合用可单独使用或与其它降压药物合用可单

21、独使用或与其它降压药物合用 作用缓和，作用缓和，作用缓和，作用缓和，2-32-3周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。GFR30ml/minGFR95%），透析后），透析后不用补充。不用补充

22、。关于关于关于关于ARB：与：与：与：与ACEI作用类似，但无抑制激肽酶的作用，作用类似，但无抑制激肽酶的作用，作用类似，但无抑制激肽酶的作用，作用类似，但无抑制激肽酶的作用，无干咳副作用。无干咳副作用。无干咳副作用。无干咳副作用。ARB均为肝脏排泄，蛋白结合率高，不均为肝脏排泄，蛋白结合率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充药物。用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充药物。第三十页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗服用服用ACEI或或ARB的注意事项的注意事项1.1.1.1.服用服用ACEIACEI或或ARBARB期间应密切监测期间应密切监测SCrSCr及血钾

23、变化。用药头两及血钾变化。用药头两月，宜月，宜1 12 2周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时间间2.2.孕妇及孕妇及(哺乳妇女哺乳妇女?)?)禁用禁用ACEIACEI或或ARB ARB，以免影响胎儿及婴，以免影响胎儿及婴儿的生长发育儿的生长发育3.ACEI3.ACEI或或ARBARB与细胞生成素（与细胞生成素（EPOEPO）并用，有可能影响）并用，有可能影响EPOEPO疗疗效；非固醇类抗炎药与效；非固醇类抗炎药与ACEIACEI或或ARB ARB 并用，可能影响并用，可能影响ACEIACEI或或ARB ARB 降压疗效，并导致降压疗效，并导致SCr

24、SCr异常升高异常升高第三十一页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)第三十二页，本课件共有69页分类分类二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平，硝苯地平控释片硝苯地平，硝苯地平控释片硝苯地平，硝苯地平控释片硝苯地平，硝苯地平控释片,非洛地平缓释剂，氨氯地非洛地平缓释剂，氨氯地非洛地平缓释剂，氨氯地非洛地平缓释剂，氨氯地平平平平(长效长效长效长效)，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地平平平平(薄膜衣片薄膜衣片薄膜衣片薄膜衣片)等等非二氢吡啶类非二氢

25、吡啶类维拉帕米维拉帕米(异博定异博定)缓释片缓释片缓释片缓释片硫氮唑酮硫氮唑酮(地尔硫地尔硫)缓释片缓释片第三十三页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证主要作用和适应证二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离子经电压依赖性子经电压依赖性L型钙通道进入血管平滑肌细型钙通道进入血管平滑肌细胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅度均较强。度均较强。非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制心非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于缺血肌的自

26、律性、传导性和心肌收缩力，适用于缺血性心脏病性心脏病疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用能疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治疗禁明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治疗禁忌证。忌证。对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制血压能力较好。血压能力较好。血压能力较好。血压能力较好。对老年单纯性对老年单纯性对老年单纯性对老年单纯性SBPSBP疗疗效效较较好。好。第三十四页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗

27、主要副作用主要副作用二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，还可以引起反射性交感活性增强，心跳加快，增加心脏还可以引起反射性交感活性增强，心跳加快，增加心脏还可以引起反射性交感活性增强，心跳加快，增加心脏还可以引起反射性交感活性增强，心跳加快，增加心脏缺血危险，多见于短作用制剂。缓释、控释、长效制剂缺血危险，多见于短作用制剂。缓释、控释、长效制剂缺血危险，多见于短作用制剂。缓释、控释、长效制剂缺血危险，多见于短作用制剂。缓释、控释、长效

28、制剂的上述副作用可减少。的上述副作用可减少。的上述副作用可减少。的上述副作用可减少。非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭、传导阻滞或窦非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭、传导阻滞或窦房结功能低下病人房结功能低下病人第三十五页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种、尤其中二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种、尤其中重度高血压重度高血压,老年人收缩期高血压。老年人收缩期高血压。CCB均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭和透析病人不用调整剂量。和透析病人不用调整剂量。短作用短作用CCB对减少尿蛋白和延缓肾功能进

29、展效对减少尿蛋白和延缓肾功能进展效果较差，甚至相反作用。果较差，甚至相反作用。长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的减长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的减少尿蛋白和延缓肾功能进展的作用。少尿蛋白和延缓肾功能进展的作用。第三十六页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗第三十七页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 阻滞剂阻滞剂第三十八页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗常用制剂常用制剂心脏选择性的心脏选择性的 1受体阻滞剂受体阻滞剂*-阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心安氨酰心安):选择性的选择性的 1阻滞剂阻滞剂美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔(倍他乐克倍他乐克倍他

30、乐克倍他乐克):选择性的选择性的 1阻滞剂阻滞剂比索洛尔比索洛尔*(康可，博苏康可，博苏)：强度：强度 1 1 1 1：2 2 2 2为为100:1100:1100:1100:1卡维洛尔卡维洛尔(达利全，金络达利全，金络):强度强度：1为为10:1盐盐酸阿酸阿罗罗洛洛尔尔（阿（阿尔尔马马尔尔）：）：强强度度 :1 1为为为为8 8：1 1拉拉贝贝洛洛尔尔（柳胺（柳胺苄苄心安）：心安）：强强度度：1为为4-16：1*虽为选择虽为选择性阻滞性阻滞 1 1 受体，但受体，但选择毕选择毕竟相竟相对对的，大的，大剂剂量的量的选择选择性阻滞性阻滞剂剂仍可阻滞受体，仍可阻滞受体，故支气管哮喘故支气管哮喘(系

31、指有支气管系指有支气管痉挛痉挛)是所有阻滞是所有阻滞剂剂的禁忌症。的禁忌症。*有人把有人把有人把有人把比索洛比索洛比索洛比索洛尔尔尔尔归类归类归类归类 1 1 于阻滞于阻滞剂剂临床上治疗高血压宜使用选择性临床上治疗高血压宜使用选择性 1 1阻滞剂或者兼有阻滞剂或者兼有 受体阻滞剂作用的受体阻滞剂作用的 阻滞剂，使用能有效阻滞剂，使用能有效减慢心率的相对较高剂量。减慢心率的相对较高剂量。第三十九页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用主要作用阻断阻断 1受体，心跳减慢、受体，心跳减慢、CO减少、抑制减少、抑制RAAS系统，使血压下降系统，使血压下降以及血流动力学以及血流动力学自动

32、调节机制自动调节机制适用于不同严重程度高血压，尤其是心跳适用于不同严重程度高血压，尤其是心跳快的中青年患者、或合并缺血性心脏病的快的中青年患者、或合并缺血性心脏病的高血压患者。高血压患者。第四十页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用主要副作用对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。可引起血脂升高、末梢循环障碍、加重支气管痉可引起血脂升高、末梢循环障碍、加重支气管痉挛、乏力。挛、乏力。虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰

33、岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，使用时应加以注意。使用时应加以注意。主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应心动过缓、乏力、四肢发冷，增加气道阻力。心动过缓、乏力、四肢发冷，增加气道阻力。第四十一页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点 ESRDESRD合并缺血性心脏病者首选合并缺血性心脏病者首选合并缺血性心脏病者首选合并缺血性心脏病者首选 拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选 急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病

34、、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房结综合征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下 受体受体受体受体阻滞剂更不宜阻滞剂更不宜阻滞剂更不宜阻滞剂更不宜与非二氢吡啶类合用与非二氢吡啶类合用与非二氢吡啶类合用与非二氢吡啶类合用 水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根据水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根据水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根据水溶性制

35、剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根据肾功能调整剂量、透析后补充。肾功能调整剂量、透析后补充。肾功能调整剂量、透析后补充。肾功能调整剂量、透析后补充。脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物经肾排脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物经肾排脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物经肾排脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物经肾排泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。第四十二页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗受体阻断剂受体阻断剂第四十三页，本课件共有69页

36、慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗制剂制剂非选择性非选择性(1/1/2)2)受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明酚妥拉明(phetolamine，Regitine)妥拉唑啉（妥拉唑啉（妥拉唑啉（妥拉唑啉（TolazolineTolazoline）选择性选择性 1受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)prazosin)特拉唑嗪特拉唑嗪(terazosin)第四十四页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证主要作用和适应证阻断突触后阻断突触后 1受体，对抗去甲肾上腺素的动静受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，扩张容量血管和阻力血管，减轻脉收缩作用，扩张容量血管和阻力血管，

37、减轻心脏前后负荷，达到降低血压的目的。心脏前后负荷，达到降低血压的目的。适用于不同程度的原发性高血压和肾性高血压适用于不同程度的原发性高血压和肾性高血压老年男性前列腺肥大患者老年男性前列腺肥大患者第四十五页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用主要副作用体位性低血压体位性低血压反射性心动过速反射性心动过速第四十六页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点对血脂代谢有利对血脂代谢有利 降低降低降低降低TGTG、T-CHOLT-CHOL 提高提高提高提高HDLHDL不影响糖代谢、不影响肾脏血流和不影响糖代谢、不影响肾脏血流和GFR长期使用可产生耐药性

38、长期使用可产生耐药性特别注意首次使用引起体位性低血压特别注意首次使用引起体位性低血压主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量蛋白结合率高（蛋白结合率高（90%），透析后无需补充。），透析后无需补充。第四十七页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗降压药物的代谢降压药物的代谢第四十八页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项三三.药物的选择与联合药物的选择与联合1.选择选择下列病情应可优先考虑的高血压

39、药物：下列病情应可优先考虑的高血压药物：合并心衰：合并心衰：合并心衰：合并心衰：ACEIACEI或或或或ARBARB、利尿剂和、利尿剂和、利尿剂和、利尿剂和 阻滞剂联合阻滞剂联合治疗治疗(急性心力衰竭和外周血管病禁用急性心力衰竭和外周血管病禁用急性心力衰竭和外周血管病禁用急性心力衰竭和外周血管病禁用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂)老人收缩期高血压：长效老人收缩期高血压：长效CCB、利尿剂、利尿剂合并糖尿病：合并糖尿病：合并糖尿病：合并糖尿病：ACEIACEI或或或或ARBARB，长效，长效，长效，长效CCBCCB，小剂量，小剂量，小剂量，小剂量利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂合并心肌梗死：合并心肌梗死：合

40、并心肌梗死：合并心肌梗死：ACEIACEI或或或或ARBARB和和和和 阻滞剂阻滞剂合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：1阻断剂阻断剂第四十九页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗三三.药物的选择与联合药物的选择与联合2.选择选择下列病情应慎用或禁用的抗血压药物下列病情应慎用或禁用的抗血压药物：合并脂代谢异常：不宜合并脂代谢异常：不宜 阻滞剂或利尿剂阻滞剂或利尿剂合并妊娠：不宜用合并妊娠：不宜用ACEI或或ARB,可可首首选选拉拉贝贝洛洛尔尔。合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用 阻滞剂阻滞剂合并痛风：不宜用利尿剂合并痛风：不宜用利尿剂合并心脏起博和传导异常：不宜

41、用合并心脏起博和传导异常：不宜用合并心脏起博和传导异常：不宜用合并心脏起博和传导异常：不宜用 阻滞剂和非二氢吡阻滞剂和非二氢吡啶类啶类CCB第五十页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003;21:1011-1053.European Heart Journal(2007)28,14621536.2007年ESC/ES

42、H欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化合理联用选择变少，组合更加优化 三三.药物的选择与联合药物的选择与联合3.联合用药联合用药第五十一页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗三三.药物的选择与联合药物的选择与联合3.肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药 CKDCKDCKDCKD高血压仍应首选高血压仍应首选高血压仍应首选高血压仍应首选ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB 2007200720072007年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素（包年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心

43、血管高危因素（包年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素（包年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素（包括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所以括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所以括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所以括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所以CKDCKDCKDCKD高血高血高血高血压患者往往需要压患者往往需要压患者往往需要压患者往往需要ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB与小剂与小剂与小剂与小剂量利尿剂和量利尿剂和量利尿剂和量利尿剂和/或或或或双氢吡啶双氢吡啶双氢吡啶双氢吡啶CCBCCBC

44、CBCCB合用合用合用合用,两者有互补作用两者有互补作用两者有互补作用两者有互补作用 一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂 高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药物稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药物稳（由平

45、滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药物稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压 第五十二页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物T/P比率的比较拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压1.J Hypertens Sup

46、pl.1994 Jul;12(5):S23-7.2.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57,Number 11/2002.1.3.American Journal of Hypertension,Volume 9,Number 7,July 1996,pp.633-643(11).FDA对T/P比的最低要求第五十三页，本课件共有69页Parat et al,J Hypertension 1998 BP(mmHg)H/SD=3.7 H=8.6SD=2.3h 均值服药后时间（小时）平滑指数平滑指数(smoothness index,S

47、I)(smoothness index,SI)：降压药物治疗后：降压药物治疗后2424小时每小时血压下降的均值小时每小时血压下降的均值（H H）与其标准差（）与其标准差（SDSD：每小时降压幅度与：每小时降压幅度与 H H差值的均值）的比值差值的均值）的比值。平滑指数（平滑指数（平滑指数（平滑指数（SISISISI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI SI 越高越高,药物药物24 24 小时降压效果越平稳小时降压效果越平稳第五十四页，本课件共有69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常

48、用降压药物SI（平滑指数）比较药物治疗后药物治疗后24h24h每小时血压下降的均数与其标准差比值每小时血压下降的均数与其标准差比值(SI)(SI)拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul,14(13).3.Chinese Journal

49、of Meddicinal Guide.2005 Volume 7.No.5(Serial No.40).4.Drugs Aging.2002;19(7):541-51.第五十五页，本课件共有69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗谢谢大家！谢谢大家！第五十六页，本课件共有69页肾功不全患者用药原则肾功不全患者用药原则1.1.明确诊断，合理选药明确诊断，合理选药明确诊断，合理选药明确诊断，合理选药.2.2.避免或减少使用肾毒性大的药物避免或减少使用肾毒性大的药物避免或减少使用肾毒性大的药物避免或减少使用肾毒性大的药物.3.3.注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用注意药物相互

50、作用，应特别避免与有肾毒性药物合用注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用.4.4.肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和排泄的药物排泄的药物排泄的药物排泄的药物.5.5.必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案.6.6.定期检查肾功能定期检查肾功能定期检查肾功能定期检查肾功能(S