神经外科麻醉精选课件.ppt
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1、关于神经外科麻醉第一页,本课件共有13页一、颅脑外科手术对麻醉药的要求一、颅脑外科手术对麻醉药的要求 二、麻醉方法二、麻醉方法三、脑外科麻醉监测方法三、脑外科麻醉监测方法四四、围术期管理围术期管理 目录第二页,本课件共有13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:求:求:求:2.镇静、镇痛作用强,术中无知晓。镇静、镇痛作用强,术中无知晓。1.1.诱导快,有效半衰期短。选用起效快,短效的药物,特别是
2、静脉全麻药。诱导快,有效半衰期短。选用起效快,短效的药物,特别是静脉全麻药。3.不不增增加加颅颅内内压压(ICP)和和脑脑代代谢谢:所所有有吸吸入入麻麻醉醉药药均均可可升升高高颅颅内内压压,故故不不主主张张开开颅颅前前用用高高浓浓度吸入麻醉药;除氯胺酮使颅内压升高外,其余静脉麻醉药均降低颅内压。度吸入麻醉药;除氯胺酮使颅内压升高外,其余静脉麻醉药均降低颅内压。4.4.不影响脑血流自动调节功能不影响脑血流自动调节功能。脑血流自动调节功能的特点:脑血流自动调节功能的特点:1)高压,同大动脉,)高压,同大动脉,MAP(平均动脉压)(平均动脉压)80100mmHg;2)流速快,全脑)流速快,全脑101
3、2秒;秒;3)自动调节功能强。当)自动调节功能强。当PaCO2正常时,脑灌注压(正常时,脑灌注压(CPP)在)在60200 mmHg之间。之间。脑灌注压(脑灌注压(CPP)=MAPICP 脑血流脑血流CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)(脑血管阻力)CVR=8L/r1/9.当当ICP不变时,不变时,MAPCPP.当当ICP升高升高MAP时,时,CPP=0,所以,所以CBF=0第三页,本课件共有13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉颅脑外科手术对麻醉药的要求
4、,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:要求:要求:要求:1).PaCO2:在在25100 mmHg范范围围内内如如升升高高或或降降低低1 mmHg时时,CBF按按正正比比例例升升高高或或降降低低2ml/min/100g;超超出出此此范范围围,脑脑血血流流反反应应减减弱弱,当当PaCO2小小于于20 mmHg,脑脑血血流流可可降降至缺血的程度。至缺血的程度。4 4).灌流压对脑血流的影响:在灌流压对脑血流的影响:在MAP50150 mmHg范围内,脑血管有自动调节作用,范围内,脑血管有自动调节作用,以改变血管阻力的方式,保持恒定的脑血流量。以改变血管阻力的方式,保持恒定的脑血流量。2).PaO2:在
5、在50300 mmHg范范围围内内,对对CBF无无影影响响,小小于于50 mmHg时时才才对对CBF有有影响,影响,PaO2CBFCBF,PaO2CBFCBF。3 3).脑温度脑温度脑代谢脑代谢脑血流量脑血流量ICPICP。5.5.无神经系统副作用无神经系统副作用。6.临床应用剂量下,对呼吸抑制轻,甚至无呼吸抑制。临床应用剂量下,对呼吸抑制轻,甚至无呼吸抑制。7.7.停药后苏醒迅速,无兴奋及精神症状。停药后苏醒迅速,无兴奋及精神症状。8.8.无残余药物作用。无残余药物作用。目前完全符合上述要求的药物尚无,现就近年来使用较为普遍的药物作简要评价。目前完全符合上述要求的药物尚无,现就近年来使用较为
6、普遍的药物作简要评价。影响脑血流影响脑血流CBF的因素有:的因素有:第四页,本课件共有13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:术麻醉要求:术麻醉要求:术麻醉要求:1咪唑安定:其药理作用为催眠、抗焦虑、解痉、肌松、顺行性遗忘。对咪唑安定:其药理作用为催眠、抗焦虑、解痉、肌松、顺行性遗忘。对脑血流和脑代谢的作用呈剂量依赖性降低脑血流和脑代谢的作用呈剂量依赖性降低CBF、ICP、CMRO2(脑代谢率)和(脑代谢率)和脑电图
7、(脑电图(EEG)的频率。按)的频率。按0.15mg/kg给予可使给予可使CVR40%40%,CBF33%CBF33%,CMROCMRO227%27%。该药抑制大脑代谢,但不影响。该药抑制大脑代谢,但不影响PaCO2对脑血流量的调节,不改变脑对脑血流量的调节,不改变脑的能量储存,对脑缺氧有保护作用,对已有颅内顺应性降低或的能量储存,对脑缺氧有保护作用,对已有颅内顺应性降低或ICP升高的病人如升高的病人如按按0.150.20mg/kg/h(临床剂量)维持用药,对脑缺氧有保护作用,适合于脑(临床剂量)维持用药,对脑缺氧有保护作用,适合于脑外科手术麻醉。此药静注后迅速进入脑脊液,数分钟内脑脊液和血浆
8、药物浓度外科手术麻醉。此药静注后迅速进入脑脊液,数分钟内脑脊液和血浆药物浓度达到平衡。和亚麻醉剂量的氯胺酮配伍使用可以取长补短,还可增强非去极化达到平衡。和亚麻醉剂量的氯胺酮配伍使用可以取长补短,还可增强非去极化肌松剂的效果,清醒过程平稳,无兴奋现象,和吸入麻醉药合用可大大减少吸肌松剂的效果,清醒过程平稳,无兴奋现象,和吸入麻醉药合用可大大减少吸入浓度,及有助于克服吸入麻醉恢复过程的高血压和寒战反应。此外入浓度,及有助于克服吸入麻醉恢复过程的高血压和寒战反应。此外该药在该药在临临床剂量下时床剂量下时ICP,而不影响,而不影响脑血流的自动调节。但在手术结束前停药(要早停脑血流的自动调节。但在手术
9、结束前停药(要早停药),后面靠吸入麻醉药或异丙酚维持。药),后面靠吸入麻醉药或异丙酚维持。起效比依托咪酯、异丙酚慢一点。起效比依托咪酯、异丙酚慢一点。(一)静脉麻醉药:(一)静脉麻醉药:(一)静脉麻醉药:(一)静脉麻醉药:第五页,本课件共有13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:麻醉要求:麻醉要求:麻醉要求:(一)静脉麻醉药:(一)静脉麻醉药:2依托咪酯:强效静脉催眠药,常用临床剂量下很少发生呼吸抑制或通气不足
10、。依托咪酯:强效静脉催眠药,常用临床剂量下很少发生呼吸抑制或通气不足。对脑血流动力学的影响类似硫喷妥钠和异丙酚,使对脑血流动力学的影响类似硫喷妥钠和异丙酚,使CBFCBF、CMROCMRO2同步降低而脑氧供同步降低而脑氧供/氧氧耗比例维持正常,对缺氧后的脑组织有保护作用(脑外科手术麻醉中可按耗比例维持正常,对缺氧后的脑组织有保护作用(脑外科手术麻醉中可按3060g/kg/min给予)。此药对循环影响也不大,比咪唑安定和异丙酚好,但给予)。此药对循环影响也不大,比咪唑安定和异丙酚好,但因目前水溶液制剂对静脉刺激及对肾上腺皮质功能有抑制作用,故只诱导用,因目前水溶液制剂对静脉刺激及对肾上腺皮质功能
11、有抑制作用,故只诱导用,还未静脉输入维持麻醉用。还未静脉输入维持麻醉用。3异异丙丙酚酚:麻麻醉醉强强度度为为硫硫喷喷妥妥钠钠的的1.8倍倍。因因它它高高亲亲脂脂性性、代代谢谢率率极极快快,半半衰衰期期短短的的特特性性成成为为目目前前全全静静脉脉麻麻醉醉中中受受欢欢迎迎的的催催眠眠药药。对对脑脑血血流流和和脑脑代代谢谢的的影影响响:使使CBFCBF、CMROCMRO2、CVR。单单独独应应用用异异丙丙酚酚麻麻醉醉可可使使CBFCBF、CMROCMRO2明明显显下下降降,但但使使CMROCMRO2与与CBF能能维维持持平平衡衡状状态态,即即能能维维持持脑脑氧氧供供需需平平衡衡,同同时时无无脑脑组组
12、织织缺缺血血、缺缺氧氧。异异丙丙酚酚能能降降低低脑脑瘤瘤病病人人的的ICP,又又能能保保持持良良好好的的脑脑灌灌注注,有有一一定定的的脑脑保保护护作作用用。脑脑瘤瘤病病人人按按6mg/kg/h持持续续静静注注,CBFCBF、CMROCMRO2,而而剂剂量量增增加加一一倍倍后后CMROCMRO2进进一一步步下下降降,而而CBF保保持持不不变变。对对已已有有颅颅内内压压增增高高的的病病人人静静注注异异丙丙酚酚2mg/kg,可可使使ICP,此此作作用用强强于于硫硫喷喷妥妥钠钠。但但要要注注意意和和芬芬太太尼尼等等药药合合用用时时,由由于于MAP的的更更一一步步降降低低会会影影响响颅颅内内灌灌注注压压
13、(CPP=MAP-ICP),而而引引起起脑脑缺缺血血,故故要要避避免免。异异丙丙酚酚麻麻醉醉时时,不影响不影响PaCO2对脑血流量的调节。动物实验证明异丙酚对缺氧后的脑组织有保护作用。对脑血流量的调节。动物实验证明异丙酚对缺氧后的脑组织有保护作用。第六页,本课件共有13页一一一一 颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手颅脑外科手术对麻醉药的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:术麻醉要求:术麻醉要求:术麻醉要求:(一)静脉麻醉药:(一)静脉麻醉药:4麻醉性镇痛药:麻醉性镇痛药:1)芬芬太太
14、尼尼:使使CBFCBF和和CMROCMRO2中中度度ICPICP,芬芬太太尼尼不不 影影响响脑脑血血流流的的自自动动调调节节和和其其对对CO2和低和低O2的反应。的反应。(阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼相似)(阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼相似)2)亚麻醉剂量氯胺酮()亚麻醉剂量氯胺酮(1 mg/kg)用于脑外科手术时其镇痛效果不减,而)用于脑外科手术时其镇痛效果不减,而还有一定的脑保护作用,但要复合其它的静脉麻醉药用。还有一定的脑保护作用,但要复合其它的静脉麻醉药用。(二二)吸吸入入麻麻醉醉剂剂:所所有有的的吸吸入入麻麻醉醉剂剂使使脑脑血血管管扩扩张张(CVR),故故使使CBFICPCBFICP
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