非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理精选课件.ppt

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1、关于非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理第一页，本课件共有49页非心脏手术能否进行？非心脏手术能否进行？手术安全性如何？手术安全性如何？围术期如何用药？围术期如何用药？如何降低手术风险？如何降低手术风险？围术期心血管危险的评估围术期心血管危险的评估和处理和处理第二页，本课件共有49页 围术期心脏危险n美国：非心脏手术并发症率约美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例万例/年，心血管并发症最常见年，心血管并发症最常见n欧洲：术后心梗发生率欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例万例/年年 心血管死亡率心血管死亡率 0.3%，13.3万例万例/年年第三页，本课件共有49页手术对心脏的影响n麻醉：麻

2、醉：抑制心肌收缩：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱(肌松药肌松药)心率血压、心输出量心率血压、心输出量 ：本可松：本可松n手术操作：手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响第四页，本课件共有49页 非心脏手术本身的风险评估n高危：高危：心脏危险心脏危险5%，如主动脉和其他大血管，如主动脉和其他大血管 手术、手术、外周血管手术（常伴冠心病且常被

3、高龄或跛行掩盖；手外周血管手术（常伴冠心病且常被高龄或跛行掩盖；手术耗时长，血容量转移，充盈压，心率，血栓形成）术耗时长，血容量转移，充盈压，心率，血栓形成）急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大的急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大的手术手术n中危：中危：心脏危险心脏危险1-5%，如腹腔胸腔手术、颈动脉内膜切除术、，如腹腔胸腔手术、颈动脉内膜切除术、头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术n低危：低危：心脏危险心脏危险1%，如内镜检查、表浅组织手术、白内，如内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳腺手术和门诊手术障手术、乳腺手术和门诊手术第五页

4、，本课件共有49页围术期心脏事件最基本的诱因是什么？n20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌心肌缺血缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素n手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）n应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺应激反应时心

5、率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡血，持续缺血易致围术期心梗、死亡第六页，本课件共有49页一.临床评估 ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤 五步评估法第七页，本课件共有49页一.临床评估 实行指南分步评估法的有效性 围术期事件率围术期事件率 一年无事件率一年无事件率 93-96年手术病例年手术病例 11.3%91.3%97-00年手术病例年手术病例 4.5%98.2%P值值 0.05 10METs）、良好（）、良好（7-10METs）、）、中等（中等（4-7METs）和差（）和差（2mg/dl）第十三页，本课件共有49页二.非心脏手术术前针 对特定疾

6、病的评估（一）冠心病：n已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病史已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病史和体检的目的要明确：和体检的目的要明确：1.多少心肌处于危险中？多少心肌处于危险中？2.心肌缺血的阈值？心肌缺血的阈值？3.患者的心功能如何？患者的心功能如何？4.患者是否得到最佳的药物治疗？患者是否得到最佳的药物治疗？n术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者第十四页，本课件共有49页二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？n严重心绞痛（严重心绞痛（CanadianCanadian分级分级3-43-4级）归入级）归入AC

7、SACSn运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，耐量差者（耐量差者（4METs4METs）其围术期风险）其围术期风险2 2倍于耐量较好倍于耐量较好者者第十五页，本课件共有49页运动试验中缺血反应的预后n高危高危 低水平运动（低水平运动（2METs或心率或心率0.1MV/5个以上导联异常个以上导联异常/缺血持续缺血持续3min/典型心绞痛典型心绞痛n中危中危 中水平运动：（中水平运动：（4-6METs或心率或心率100-130bpm或年龄预测值的或年龄预测值的70-85%）诱发：）诱发：缺血型缺血型ST段下降段下降0.1mv/抬高抬高0.1MV/3-

8、5个以上导联异常个以上导联异常/缺血持续缺血持续1-3min/典型心绞痛典型心绞痛n低危低危 无缺血发生或高水平运动无缺血发生或高水平运动（7METs或心率或心率130bpm或或年龄预测值的年龄预测值的85%）诱发缺血表现（无心绞痛）诱发缺血表现（无心绞痛）二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估第十六页，本课件共有49页二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（二）高血压（二）高血压高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高升高n1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是是受体阻滞剂受体阻滞剂n3级高血压：权衡优化

9、降压与推迟手术的利弊。术中级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更高。低血压比高血压的围术期心、肾并发症更高。ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能使用者更需注意低血压可能第十七页，本课件共有49页二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（三）心力衰竭n应仔细发现心衰并查明心衰原因应仔细发现心衰并查明心衰原因n心衰未控制者（心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿奔马律，湿罗音，肺水肿）围术）围术期死亡率期死亡率15%n应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致的低应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致的低血压血压n满意控制一周后才手术较理想满意控制一周

10、后才手术较理想第十八页，本课件共有49页二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（四）瓣膜性心脏病：应明确杂音的意义和来源应明确杂音的意义和来源n严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换或主动脉瓣球囊扩张术或主动脉瓣球囊扩张术n二尖瓣狭窄：轻中度二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；重度控制心率；重度-术前二尖瓣球囊术前二尖瓣球囊扩张或开胸修复术扩张或开胸修复术n主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心率过慢主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心率过慢n重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能（LVES

11、VI,LVESd）n瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝第十九页，本课件共有49页二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估如何谨慎抗凝？n术前术前4 4天停用，术后尽早应用天停用，术后尽早应用n栓塞高危者应用肝素并在术前栓塞高危者应用肝素并在术前6 6小时停用，术后小时停用，术后1212小时恢复小时恢复第二十页，本课件共有49页二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（五）心律失常和传导障碍：应寻找病因应寻找病因n无症状室性心律失常：无需治疗无症状室性心律失常：无需治疗n持续性和持续性和/或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠或非持续性室速者：应评估心功

12、能及筛查冠心病心病n完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器n安装起搏器的患者需明确：安装起搏器的患者需明确：n起搏器类型起搏器类型n患者对抗心动过缓起搏器是否依赖患者对抗心动过缓起搏器是否依赖n起搏器的程控程序和电池状态起搏器的程控程序和电池状态第二十一页，本课件共有49页三.非心脏手术术前评估辅助检查（一）左室功能评估：LVEF40%患者围术期不良事件多，以下患者患者围术期不良事件多，以下患者宜行左室功能评估：宜行左室功能评估：n病因不明呼吸困难者病因不明呼吸困难者n目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情况改变，

13、况改变，12月内未评估左室功能者月内未评估左室功能者（IIa类建议，类建议，C级证据）级证据）第二十二页，本课件共有49页三.非心脏手术术前评估辅助检查（二）心电图和无创负荷试验n低危且无症状者：无需心电图检查低危且无症状者：无需心电图检查n冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（IB）第二十三页，本课件共有49页三.非心脏手术术前评估辅助检查择期中高危非心脏手术前无创心脏负荷试验可改善转归n加拿大回顾性队列研究：加拿大回顾性队列研究：23 991例接受心脏负荷试验的例

14、接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较择期中高危手术患者较46120例匹配对照组例匹配对照组1年生存率年生存率改善（改善（HR=0.92,P=0.03）n按改良心脏风险指数（按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析）亚组分析:低危患者（低危患者（0分）分）HR=1.35 中危患者（中危患者（1-2分）分）HR=0.92 高危患者（高危患者（3-6分）分）HR=0.80 BMJ 2010,340:b5526第二十四页，本课件共有49页四.非心脏手术的围术期治疗（一）非心脏手术前冠脉血运重建（CABG或PCI）nI类类A建议：建议：n严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者n

15、三支病变的稳定型心绞痛患者，三支病变的稳定型心绞痛患者，LVEF50%者获益更大者获益更大n二支血管病变左前降支近端严重狭窄，二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF1临床危险因素）患者，可使用临床危险因素）患者，可使用受体阻受体阻滞剂滞剂 但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用心病的严重瓣膜病的患者应慎用第二十九页，本课件共有49页四.非心脏手术的围术期治疗（四）围术期他汀类药物的治疗nI类建议：正服用他汀类者应继续使用类建议：正服用他汀类者应继续使用（B）nIIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物建议：拟血管手术者宜使

16、用他汀类药物（B）nIIb建议：建议：1 个临床危险因素且拟中等风险个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类手术者可考虑使用他汀类（C）（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%）第三十页，本课件共有49页（四）围术期他汀类药物治疗 他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等白酶抑制因子等nDurazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管等

17、研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低患者的住等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。有远期益处。n研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。四.非心脏手术的围术期治疗第三十一页，本课件共有49页五.非心脏

18、手术患者围术期的监护（一）术中术后监测ST段nIIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后术中术后ST段监测可能有益段监测可能有益nIIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行虑术中术后行ST段监测段监测第三十二页，本课件共有49页五.非心脏手术患者围术期的监护（二）围术期心肌梗死的监测nI类建议：典型类建议：典型ACS心电图改变或胸痛者，术后心电图改变或胸痛者，术后宜肌钙蛋白监测宜肌钙蛋白监测（C）nIIb类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，术类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，术后监测肌钙蛋白的

19、作用尚不明确后监测肌钙蛋白的作用尚不明确（C）nIII类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不建议术后肌钙蛋白检测建议术后肌钙蛋白检测（C）第三十三页，本课件共有49页降低围术期心脏危险的几个问题l围术期心脏事件的最基本诱因？围术期心脏事件的最基本诱因？l在什么时候开始应用在什么时候开始应用阻滞剂？阻滞剂？l高危心肌缺血都需要预防性血运重建高危心肌缺血都需要预防性血运重建？l什么时机预防性支架置入最合适？什么时机预防性支架置入最合适？l围术期应停用阿司匹林吗？围术期应停用阿司匹林吗？第三十四页，本课件共有49页降低心脏并发症的策略 围术期心脏事件最基本的诱因

20、是什么？n20年来的大量研究明确了年来的大量研究明确了“围术期血流动力学改变围术期血流动力学改变-心心肌缺血肌缺血-心梗心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素素n手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡n只要是高危

21、人群都可通过干预减少死亡：只要是高危人群都可通过干预减少死亡：受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块第三十五页，本课件共有49页降低心脏并发症的策略选择什么剂型选择什么剂型受体阻滞剂较好？受体阻滞剂较好？Redelmeier等研究显示围术期应用长效等研究显示围术期应用长效受体阻滞剂比短受体阻滞剂比短效获益更多。效获益更多。不同不同受体阻滞剂对受体阻滞剂对受体的选择性不一，但术中肾上腺素受体的选择性不一，但术中肾上腺素升高时，同时阻断升高时，同时阻断1、2将失去对将失去对a受体的抑制，反而引受体的抑制，反而引起血压升高。推荐使用高起血压升高。推荐

22、使用高1选择性的选择性的受体阻滞剂，如受体阻滞剂，如DECREASE试验：中高危患者应用比索洛尔疗效不亚于预防试验：中高危患者应用比索洛尔疗效不亚于预防性血运重建性血运重建心率控制目标：心率控制目标：50-65次次/分。分。第三十六页，本课件共有49页降低心脏并发症的策略应当在什么时候开始应用应当在什么时候开始应用受体阻滞剂？受体阻滞剂？MAVS与与POBBLE试验分别于术前试验分别于术前2h或或24h给给受体阻滞受体阻滞剂直至术后剂直至术后30天，与对照组比较，术后天，与对照组比较，术后30d心血管事件发生心血管事件发生率未见改善。率未见改善。DECREASE-I于术前于术前7-89d给予比

23、索洛尔，并采用谨慎的滴给予比索洛尔，并采用谨慎的滴定疗法，结果显示围术期心梗和心源性死亡率明显降低。定疗法，结果显示围术期心梗和心源性死亡率明显降低。首次接受首次接受受体阻滞剂可能出现心动过缓和高血压。临时使受体阻滞剂可能出现心动过缓和高血压。临时使用用受体阻滞剂对手术当天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻受体阻滞剂对手术当天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉诱导的弊大于利。醉诱导的弊大于利。应提前应提前7天启动，使机体有一个基本血药水平来调节天启动，使机体有一个基本血药水平来调节受体。受体。用滴定法维持静息心率用滴定法维持静息心率50-60。术后应继续给药。术后应继续给药第三十七页，本课件共有49

24、页降低心脏并发症的策略术后镇痛术后镇痛n术后疼痛可引起心动过速，儿茶酚胺增加，导术后疼痛可引起心动过速，儿茶酚胺增加，导致斑块破裂，缺血事件增加，有效镇痛能降低致斑块破裂，缺血事件增加，有效镇痛能降低心血管事件。心血管事件。第三十八页，本课件共有49页降低心脏并发症的策略高危心肌缺血都需要预防性血运重建吗？高危心肌缺血都需要预防性血运重建吗？n术前再血管术前再血管化治疗可能仅起到一个中等程度的作用化治疗可能仅起到一个中等程度的作用n来自冠脉手术研究协会（来自冠脉手术研究协会（CASSCASS）1978-19811978-1981年最强有力的年最强有力的证据表明，非心脏手术前接受证据表明，非心脏

25、手术前接受CABGCABG的死亡率的死亡率0.9%0.9%，未接受，未接受CABGCABG的死亡率的死亡率2.4%,2.4%,但但CABGCABG本身死亡率本身死亡率1.4%1.4%。n在围术期心脏事件较低的情况下，术前血管重建并非最在围术期心脏事件较低的情况下，术前血管重建并非最佳策略。佳策略。n当考虑到远期生存率，则再血管化是一经济有效的干当考虑到远期生存率，则再血管化是一经济有效的干预手段，总体可改善预后，尤其当有严重左主干或三预手段，总体可改善预后，尤其当有严重左主干或三支病变时。支病变时。n新指南更重视强化内科诊疗尤其是新指南更重视强化内科诊疗尤其是阻滞剂的阻滞剂的应用，不建议应用，

26、不建议稳定型冠心病患者行预防性血运重建稳定型冠心病患者行预防性血运重建第三十九页，本课件共有49页降低心脏并发症的策略什么时机预防性支架置入最合适？什么时机预防性支架置入最合适？nRaluza 40例大手术术前例大手术术前6周预防性支架置入，周预防性支架置入，4例心梗，例心梗，11大缺血，大缺血，8例死亡，所有这些病例例死亡，所有这些病例均在支架后均在支架后14天内手术天内手术（JACC.2000年）年）nNilson 207例预防性支架置入，其中例预防性支架置入，其中168例例6周周内手术有内手术有8例死亡或心梗，例死亡或心梗，39例例7-9周后手术者无周后手术者无一事件发生一事件发生。（。

27、（JACC.2003年）年）n支架置入与非心脏手术时间差至少支架置入与非心脏手术时间差至少2周，最好周，最好6周以周以上，以便支架内皮化和防止支架栓塞的抗血小板上，以便支架内皮化和防止支架栓塞的抗血小板治疗过程得以完成。治疗过程得以完成。第四十页，本课件共有49页降低心脏并发症的策略如何诊断围术期心梗？n传统方法诊断难度大：传统方法诊断难度大：镇痛药及切口疼痛常掩盖缺血与心梗症状；镇痛药及切口疼痛常掩盖缺血与心梗症状；主动脉手术或肠缺血可升高主动脉手术或肠缺血可升高CK-MB，使其诊断特异性下降，使其诊断特异性下降，术后常有非特异性术后常有非特异性ST-T段改变，段改变，ST段抬高型缺血相对较

28、少段抬高型缺血相对较少 术后即刻及第一天是心梗高发时间。术后即刻及第一天是心梗高发时间。78%事件发生之前或同时，至少出现过事件发生之前或同时，至少出现过一次持续性心肌缺血（一次持续性心肌缺血（30min），大多数不出现），大多数不出现Q波，肌钙蛋白波，肌钙蛋白T在在ST段压低的同时或稍后短时间内升高，段压低的同时或稍后短时间内升高，n中危患者应采集基础心电图，术后即刻及术后中危患者应采集基础心电图，术后即刻及术后2天内心电监护以发现天内心电监护以发现ACS,术后术后24h及第及第4天检测肌钙蛋白。天检测肌钙蛋白。第四十一页，本课件共有49页降低心脏并发症的策略急性心梗后多长时间手术合适？n择

29、期手术应在择期手术应在6个月后个月后n非急诊亦非择期手术应在非急诊亦非择期手术应在4-6周后，根据功能状周后，根据功能状态或运动耐量而定态或运动耐量而定第四十二页，本课件共有49页围术期应当停用阿司匹林治疗吗？n一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期猝死，一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司匹林比大剂量但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司匹林比大剂量组死亡、心梗和卒中减少。组死亡、心梗和卒中减少。nRobless荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重血管事件和血荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重血管

30、事件和血管源性死亡率。管源性死亡率。nBurger等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加死亡风险等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加死亡风险，或者其后果与停用阿司匹林的心血管风险相似的情况下才需停用，或者其后果与停用阿司匹林的心血管风险相似的情况下才需停用阿司匹林。阿司匹林。n41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会导致更严重的倍，但不会导致更严重的出血并发症出血并发症。n冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会使严重冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会使严重不良心血管事件的风险增高不良心血管事件的风险增

31、高3倍。倍。降低心脏并发症的策略第四十三页，本课件共有49页降低心脏并发症的策略围术期应当停用阿司匹林治疗吗？评价评价1636患者患者CABG前前5天内使用阿司匹林与住院期间术后不良事件危险的关系天内使用阿司匹林与住院期间术后不良事件危险的关系 结果结果:住院期间有住院期间有36名死亡名死亡(2.2%)和和48名脑血管不良事件名脑血管不良事件(2.9%)。术。术前接受阿司匹林前接受阿司匹林(n=1316)与没有接受阿司匹林相比可明显减少术后住院死与没有接受阿司匹林相比可明显减少术后住院死亡率亡率1.7%:4.4%;校正概率校正概率(OR):0.34;95%Cl:0.15一一0.75;P=0.0

32、071。术后脑血管事件的发生率两组相似。术后脑血管事件的发生率两组相似。术前阿司匹林治疗未增加因出血再次手术的危险术前阿司匹林治疗未增加因出血再次手术的危险 (3.5%:3.4%;P=0.96)或术后需要输血或术后需要输血(校正校正OR:1.17;95%Cl:0.88一一1。54;P=0.28)。CABG术前术前7天停用阿司匹林是基于出血的不良反应会大于血栓栓塞天停用阿司匹林是基于出血的不良反应会大于血栓栓塞引起的不良反应的假设。我国引起的不良反应的假设。我国CABG前停用阿司匹林的传前停用阿司匹林的传 统应该尽快改变。统应该尽快改变。田新利，胡大一田新利，胡大一.中国医刊中国医刊.2006；

33、41：（：（6）第四十四页，本课件共有49页遗留问题l哪些患者冠脉血运重建后围术哪些患者冠脉血运重建后围术期和远期心梗和死亡率可降低？期和远期心梗和死亡率可降低？l术前血运重建最有效的方法术前血运重建最有效的方法？不同检查对减少心脏并发症？不同检查对减少心脏并发症的价值如何？的价值如何？l受体阻滞剂或他汀类等药物受体阻滞剂或他汀类等药物应在术前多长时间使用？应在术前多长时间使用？第四十五页，本课件共有49页1.手术是否紧急？手术是否紧急？2.有无活动性心脏病？有无活动性心脏病？ACS,近期心梗，失代偿心衰，严重心律失常近期心梗，失代偿心衰，严重心律失常/瓣膜病瓣膜病立即送手术室立即送手术室3.

34、手术是否低风险？手术是否低风险？内镜，皮肤，白内障，乳腺，不卧床内镜，皮肤，白内障，乳腺，不卧床推迟或取消手术至推迟或取消手术至心脏病确诊和治疗心脏病确诊和治疗否否无无有有是是5.是否有临床危险因素是否有临床危险因素冠心，代偿冠心，代偿/既往心衰，脑血管病史，糖尿，肾病不全既往心衰，脑血管病史，糖尿，肾病不全4.功能状态良好且无症状？功能状态良好且无症状？4METs可以手术可以手术可以手术可以手术1-2个临床危险因素个临床危险因素可以手术可以手术3个临床危险因素个临床危险因素-阻滞剂控制心率后手术阻滞剂控制心率后手术危险取决于手术类型危险取决于手术类型大手术大手术5%,中中1-5%，小，小1%否否否否是是是是否否第四十六页，本课件共有49页2009ESC/ESA指南手术心脏风险预测指数（Lee指数）n严重围术期心脏事件严重围术期心脏事件6大危险因素：大危险因素：IHD病史，脑血管病史，病史，脑血管病史，心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各1分分总分总分 0 1 2 3 事件率事件率 0.4 0.9 7 11%Eur Heart J 2009.30:2769第四十七页，本课件共有49页 谢谢 谢谢第四十八页，本课件共有49页感感谢谢大大家家观观看看第四十九页，本课件共有49页